SF-36量表简明健康状况调查表_精品文档.doc

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简明健康状况调查表（SF-36）

指导语：

这项调查询问您对自己健康状况的评价，记录您的自我感觉和从事日常生活的情况。

请按照说明回答每个问题。

如果您对问题不能作出肯定的回答，请按照您的理解选择最合适的答案。

本调查所涉及内容只作为治疗效果评价使用，不会向他人透露。

1）总的来说，您认为您的健康状况是：

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①极好②很好③好④一般⑤差

2）您如何评价您目前总的健康状况？

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①比一年前好多了②比一年前好一些③同一年前一样

④比一年前差一些⑤比一年前差多了

3）下列各项是您日常生活中可能进行的活动，您目前的健康状况是否对这些活动有妨碍或限制？

如果有限制，程度如何？

1.重体力活动，如跑步、举重、参加剧烈活动等|__|

①限制很大②有些限制③毫无限制

2.适度的活动，如搬桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等 |__|

①限制很大②有些限制③毫无限制

3.手提日用品，如提蔬菜，食品或杂物等|__|

①限制很大②有些限制③毫无限制

4.爬几层楼 |__|

①限制很大②有些限制③毫无限制

5.爬一层楼  |__|

①限制很大②有些限制③毫无限制

6.弯腰、屈膝、下蹲 |__|

①限制很大②有些限制③毫无限制

7.步行1500米左右的路程  |__|

①限制很大②有些限制③毫无限制

8.步行1000米的路程|__|

①限制很大②有些限制③毫无限制

9.步行100米的路程  |__|

①限制很大②有些限制③毫无限制

10.自己洗澡或穿衣服 |__|

①限制很大②有些限制③毫无限制

4）过去四周里，您在工作或其它日常活动中是否因身体健康方面的原因而产生下列问题？

1.减少了工作或其它活动的时间 |__|

①是②不是

2.实际做的要少于想做的 |__|

①是②不是

3.做某些工作或活动的种类受到限制  |__|

①是②不是

4.完成工作或其它活动有困难（如更费劲）|__|

①是②不是

5）过去四周里，您在工作或其它日常活动中是否因情绪方面的原因（如感到沮丧或焦虑）而产生下列问题？

1.减少了工作或其它日常活动的时间 |__|

①是②不是

2.本来要做的事情只完成了一部分  |__|

①是②不是

3.干事情不如平时仔细  |__|

①是②不是

6）过去四周里，您的身体健康或情绪问题在多大程度上影响了您与家人，朋友，邻居或集体的正常社会交往？

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①没有影响②稍有影响③有一些影响④有较大影响⑤有极大影响

7）过去四周里，您身体任何部位有过疼痛吗？

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①完全没有疼痛②有一点疼痛③有轻度的疼痛④有中度的疼痛

⑤有较重的疼痛⑥有非常剧烈的疼痛

8）过去四周里，您身体的疼痛对您的日常工作（包括上班和家务）有多大影响？

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①完全没有影响②有一点影响③中度影响④影响很大⑤影响非常大

9）以下几个问题问及您在过去四周中自我感觉情况。

针对每一个问题，请选择一个最接近您感觉的答案。

（请在每一项圈出一个答案）

1.您觉得生活充实 |__|

①所有的时间     ②大部分时间     ③比较多时间     ④一部分时间     

⑤小部分时间   ⑥没有这种感觉 

2.您是个敏感的人 |__|

①所有的时间     ②大部分时间     ③比较多时间     ④一部分时间     

⑤小部分时间   ⑥没有这种感觉 

3.您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴 |__|

①所有的时间     ②大部分时间     ③比较多时间     ④一部分时间    

⑤小部分时间   ⑥没有这种感觉 

4.您的心理很平静  |__|

①所有的时间     ②大部分时间     ③比较多时间     ④一部分时间     

⑤小部分时间   ⑥没有这种感觉

5.您做事精力充沛  |__|

①所有的时间     ②大部分时间     ③比较多时间     ④一部分时间     

⑤小部分时间   ⑥没有这种感觉

6.您的情绪低落 |__|

①所有的时间     ②大部分时间     ③比较多时间     ④一部分时间     

⑤小部分时间   ⑥没有这种感觉

7.您感到精疲力尽 |__|

①所有的时间     ②大部分时间     ③比较多时间     ④一部分时间     

⑤小部分时间   ⑥没有这种感觉

8.您觉得自己是个快乐的人 |__|

①所有的时间     ②大部分时间     ③比较多时间     ④一部分时间    

 ⑤小部分时间   ⑥没有这种感觉

9.您感觉厌烦  |__|

①所有的时间     ②大部分时间     ③比较多时间     ④一部分时间   

  ⑤小部分时间   ⑥没有这种感觉

10.您的健康限制了您的社会活动？

（如走亲访友） |__|

①所有的时间     ②大部分时间     ③比较多时间     ④一部分时间    

 ⑤小部分时间   ⑥没有这种感觉

11）下述每种情况，目前您在多大程度上认为是正确的？

1.我好象比别人更容易生病 |__|

①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误

2.我跟周围人一样健康  |__|

①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误

3.我觉得我的健康状况在变坏 |__|

①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误

4.我非常健康   |__|

①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误