2017版老年人健康管理服务规范.pptx

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老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范（2017版）版）老年人群健康状况特点：

老年人群健康状况特点：

老年人群健康状况特点：

老年人群健康状况特点：

健康状态高度不均一健康状态高度不均一将老年人作为重点人群单列管理将老年人作为重点人群单列管理不同于青壮年，有自身特点各器官功能衰弱慢性病并发症高发阶段恶性肿瘤高发阶段功能降低、健康风险增高、患病率增加、残障率高、医疗费用高等特点改变老年健康的传统观念挖掘老年健康正性因素20152015年年WHOWHO全球老年健康报告全球老年健康报告老年健康状态不是随机产生的，很大程度上取决于自然社会环境-不受个人能力控制个人生活方式-可干预性老年疾病老年失能、依赖老年负担增加WHO研究结果提示：

人的寿命60%取决于自己，15%取决于遗传，10%是社会因素，8%是医疗条件，7%是环境因素。

健康老龄化健康老龄化维护和发展老年健康生活所需要的功能发挥过程健康管理是实现健康老龄化的有效途径健康管理是实现健康老龄化的有效途径老年健康管理的主要目标老年健康管理的主要目标提高老年人群健康水平提高老年人群健康水平保障生活质量保障生活质量一、服一、服务务对对象象二、服二、服务务内内容容三、服三、服务务流流程程四、服四、服务务要要求求五、工五、工作作指指标标六、附六、附件件老年人健康管理主要内容及新版调整老年人健康管理主要内容及新版调整一、服务对象（不变）一、服务对象（不变）辖区内辖区内6565岁及以上常住居民岁及以上常住居民加强宣传落实加强宣传落实惠及更多的老年人惠及更多的老年人20172017版版每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

（一）生活方式和健康状况评估。

通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

（二）体格检查。

包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

（三）辅助检查。

包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部腹部B超（肝胆胰脾）超（肝胆胰脾）检查。

（四）健康指导。

告知评价结果并进行相应健康指导。

1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展同时开展相应的慢性病患者健康管理。

2.对患有其他疾病的对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病非高血压或糖尿病），应及时治疗或转诊。

，应及时治疗或转诊。

3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊或向上级医疗机构转诊。

4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感认知和情感等健康指导。

5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。

二、服务内容二、服务内容三、服务流程三、服务流程原顺序：

原顺序：

231四、服务要求（未调整）四、服务要求（未调整）

（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当

（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内具备服务内容所需的基本设备和条件容所需的基本设备和条件。

（二）

（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。

加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务变化。

加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。

（三）（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。

具体内容详见。

具体内容详见居民健康档居民健康档案管理服务规范案管理服务规范健康体检表。

对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康健康体检表。

对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。

管理服务可作为一次随访服务。

（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。

（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。

五、五、“考核指标考核指标”“工作指标工作指标”20172017版版老年人健康管理率老年人健康管理率年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。

注：

接受健康管理是指建立了健康档案、接受了注：

接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。

健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。

评估事项、内容与评分评估事项、内容与评分程度等级程度等级可自理可自理轻度依赖轻度依赖中度依赖中度依赖不能自理不能自理判断判断评分评分（11）进餐：

使用餐具将）进餐：

使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动等活动独立完成独立完成需要协助，如切需要协助，如切碎、搅拌食物等碎、搅拌食物等完全需要帮完全需要帮助助评分评分00003355（22）梳洗：

梳头、洗脸、）梳洗：

梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动刷牙、剃须洗澡等活动独立完成独立完成能独立地洗头、能独立地洗头、梳头、洗脸、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；刷牙、剃须等；洗澡需要协助洗澡需要协助在协助下和适当在协助下和适当的时间内，能完的时间内，能完成部分梳洗活动成部分梳洗活动完全需要帮完全需要帮助助评分评分00113377（33）穿衣：

穿衣裤、袜）穿衣：

穿衣裤、袜子、鞋子等活动子、鞋子等活动独立完成独立完成需要协助，在适需要协助，在适当的时间内完成当的时间内完成部分穿衣部分穿衣完全需要帮完全需要帮助助评分评分00003355（44）如厕：

小便、大便）如厕：

小便、大便等活动及自控等活动及自控不需协助，不需协助，可自控可自控偶尔失禁，但偶尔失禁，但基本上能如厕基本上能如厕或使用便具或使用便具经常失禁，在很经常失禁，在很多提示和协助下多提示和协助下尚能如厕或使用尚能如厕或使用便具便具完全失禁，完全失禁，完全需要帮完全需要帮助助评分评分0011551010（55）活动：

站立、室内）活动：

站立、室内行走、上下楼梯、户外活行走、上下楼梯、户外活动动独立完成独立完成所有活动所有活动借助较小的外借助较小的外力或辅助装置力或辅助装置能完成站立、能完成站立、行走、上下楼行走、上下楼梯等梯等借助较大的外力借助较大的外力才能完成站立、才能完成站立、行走，不能上下行走，不能上下楼梯楼梯卧床不起，卧床不起，活动完全需活动完全需要帮助要帮助评分评分0011551010总评分总评分老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表根据下表中根据下表中55个方面进行评估个方面进行评估将各方面判断评分汇总填入体将各方面判断评分汇总填入体检表检表0033分者为可自理；分者为可自理；4488分者为轻度依赖；分者为轻度依赖；991818分者为中度依赖；分者为中度依赖；1919分者为不能自理。

分者为不能自理。

建议：

在表头自行添加评估时建议：

在表头自行添加评估时间、姓名、编号。

间、姓名、编号。

六、附件六、附件:

老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表（未调整未调整）体检表体检表未调整未调整：

“症状症状”、“一般状况一般状况”、“生活方式生活方式”、“现存主要健康问题现存主要健康问题”、“住院及治疗情况住院及治疗情况”、“主要用主要用药情况药情况”、“非免疫规划预防接种史非免疫规划预防接种史”、“健康评价健康评价”、“健康指导健康指导”口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿缺齿33龋齿龋齿44义齿义齿（假牙假牙）咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生/体检表体检表20172017版版脏器功能脏器功能体检表体检表20172017版版查体、辅助检查查体、辅助检查足背动脉搏动足背动脉搏动*1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失肾功能*血清肌酐mol/L血尿素血尿素mmol/Lmmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/LB超*腹部腹部B超超1正常正常2异常异常其他1正常2异常体检表体检表20172017版版危险因素控制危险因素控制危险因素控制：

/1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标Kg）6建议接种疫苗7其他填表说明填表说明20172017版版4.4.生活方式生活方式吸烟情况：

“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等，已戒已戒烟者填写戒烟前相关情况烟者填写戒烟前相关情况。

饮酒情况：

“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目，已戒酒者填写戒酒前相关情况已戒酒者填写戒酒前相关情况，“日饮酒量日饮酒量”折合成白酒量。

（啤酒折合成白酒量。

（啤酒/10=白酒量，红酒白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒白酒量，黄酒/5=白酒量）白酒量）。

填表说明填表说明20172017版版5.5.脏器功能脏器功能视力：

视力：

填写采用对数视力表测量后的具体数值（五分记录），（五分记录），对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。

听力：

听力：

在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名字”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。

运动功能：

运动功能：

请被检查者完成以下动作：

“两手摸后脑勺”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，走几步，转身，坐下。

”判断被检查者运动功能。

填表说明填表说明7.7.辅助检查辅助检查20172017版版大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。

其中B超写明检查的部位。

65岁及以上老年人腹部岁及以上老年人腹部B超为免费检查项目超为免费检查项目。

填表说明填表说明8.8.现存主要健康问题现存主要健康问题20172017版版指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。

可以多选。

若有高血压、若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需同时需同时填写在个人基本信息表既往史一栏填写在个人基本信息表既往史一栏。

填表说明填表说明10.10.主要用药情况主要用药情况20172017版版主要用药情况：

对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填西药填写化学名及商品名写化学名及商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写，用法指给药途径，如：

口服、皮下注射等。

用量指用药频次和剂量，如：

每日三次，用法指给药途径，如：

口服、皮下注射等。

用量指用药频次和剂量，如：

每日三次，每次每次5mg等等。

用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。

服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

填表说明填表说明新增新增12.13.12.13.12健康评价：

无异常是指无新发疾病原有疾病控制良好无加重或进展，否则为有异常，填写具体异常情况，包括高血压、糖尿病、生活能力，情感筛查等身体和心高血压、糖尿病、生活能力，情感筛查等身体和心理的异常情况理的异常情况。

13健康指导：

纳入慢性病患者健康管理是指高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群定期随访和健康体检。

减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标值制定下次体检之前需要减重的目标值。

20172017版版VS2011VS2011版版辅助检查中明确血脂四项和腹部B超，修订“血尿素氮”为“血尿素”服务流程、健康指导内容更加完善“考核指标”修订为“工作指标”：

2个指标变为1个“填表说明”部分的相应修订一、体检与管理一、体检与管理二、体检内容二、体检内容三、体检表填写三、体检表填写四、案例说明四、案例说明相关说明与提示相关说明