临床诊疗指南管理档案.docx

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临床诊疗指南管理档案

临床诊疗指南管理档案

科室：

麻醉科

2016年度：

务

1.科室常见病指南目录

2.科室临床操作规范

常见疾病指南目录科麻醉

（如科室涉及多专业组的可注明专业，每个专业组前5个病种诊疗常规必须录入）

1.全身麻醉

2.静脉麻醉

3.椎管内麻醉

4.颈丛、臂丛神经阻滞麻醉

桡动脉、中心静脉穿刺5.

麻醉科诊疗操作规范

一、全身麻醉有关技术操作常规

麻醉药经静脉、吸入、肌肉等途径进入人体，使病人意识消失，周身不觉疼痛，神经反射及肌肉活动都有不同程度的抑制，这种麻醉方法即为全麻。

最为常用的方法是吸入麻醉、静脉麻醉，且多为复合麻醉。

静脉-吸入复合麻醉中的操作常规

全麻理论上可提供各部位手术的麻醉。

但随着病人ASA分级等级的提高，麻醉风险也随之加大。

吸入麻醉须行气管插管，麻醉过程一般可分为诱导-气管插管阶段、维持阶段、恢复-拔管阶段。

1.诱导阶段：

一般采用静脉诱导

（1）注意事项：

①诱导前应准备好麻醉机、气管插管用具及吸引器等。

②核对病人及术前准备情况。

③监测ECG、SpO2、血压等麻醉前基础值，注意控制病人情绪。

④酌情给予适量东莨菪碱或阿托品等M-受体阻滞剂。

⑤静脉麻醉药注意给药速度，必要时可分次给药以减轻对循环系统的抑制作用。

⑥困难插管、呼吸道不全梗阻者可行清醒插管或借助于纤支镜等器材。

（2）常规诱导方法：

1）预先氧合、去氮，增加氧饱和度和氧储备。

2）诱导-气管插管一般以下述步骤进行：

①镇静催眠药物使病人意识消失。

。

g/kgμ2~5②为减轻插管反应，可予芬太尼

③予肌松剂，待肌松作用完全。

可追加适量静脉麻醉药物并做表面麻醉。

此时即可行气管插管。

④确定气管插管位于合适位置。

以上用药应根据病人身体条件、手术要求合理选用药物及其剂量。

2、全麻维持阶段

（1）常规模式为：

吸入麻醉药+静脉麻醉药+O2+肌松剂。

可根据情况选择具体方法。

（2）主要任务是维持适当深度麻醉和循环、呼吸功能稳定，满足不同时期手术要求。

3、全麻结束-气管拔管的常规

当病人呼吸通气量和咳嗽、吞咽反射已恢复正常后，普通病人最好在呼唤能醒的麻醉恢复程度下拔管。

必要时可做血气分析帮助判断。

二、静脉麻醉常规

1、适应症：

短小手术，诊断性检查等。

一般时间短于2小时。

2、禁忌症：

（1）严重心、肺功能不全，呼吸、循环衰竭。

（2）呼吸道难以保持通畅者。

（3）严重肝肾功能障碍。

3、注意事项：

（1）保证有效的氧源。

（2）监测SpO2、心率等生命体征。

三、椎管内麻醉操作常规

（一）硬膜外间隙阻滞麻醉．

将局部麻醉药注射于硬膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称为硬膜外阻滞。

1、硬膜外阻滞适应症

最常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，且不受手术时间的限制。

也适用于颈部、上肢及胸壁的手术。

2、硬膜外阻滞禁忌症

（1）相对禁忌症

①病人不合作

②肥胖或脊柱畸形穿刺困难

（2）绝对禁忌症

①穿刺点皮肤感染

②凝血机制障碍

③休克

④脊柱结核或严重畸形

⑤中枢神经系统疾患

以下情况应慎重：

老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病、低血容量等，使用时应减少剂量，加强管理。

3、麻醉前准备

（1）麻醉前访视病人

了解病情和手术要求，决定穿刺部位，选择局麻药的浓度和剂量，检查循环系统代偿能力，检查脊柱是否有畸形，穿刺部位是否有感染。

既往史有无局麻药过敏史，注意病人的凝血状况，必要时进行凝血功能检查。

如有水和电解质紊乱，术前应输液、输血以补充血容量。

．

（2）麻醉前应禁食6小时，禁饮2小时

（3）麻醉前用药

硬膜外阻滞局麻药用量较大，为预防中毒反应，可在麻醉前30-60分钟肌注巴比妥类药物或苯二氮卓类药物。

对阻滞平面高，范围大或迷走神经兴奋型病人，应同时阿托品以防脉率减慢。

4、局部麻醉药

根据手术性质、病情，硬膜外阻滞常用药剂量和浓度如下：

1.5%-2%利多卡因，成人一次剂量不超过350-400mg

0.25%-0.33%地卡因，成人一次剂量不超过100mg

0.5%布比卡因，成人一次剂量不超过150mg

0.75%罗哌卡因，成人一次剂量不超过150mg

以上药物可组合使用，除存在禁忌外，局麻药中可适量加用肾上腺素，浓度为1：

20万。

5、器械准备与消毒

硬膜外穿刺用具主要包括：

（1）17G连续硬膜外穿刺针

（2）19G末端封闭硬膜外导管（91cm）

（3）7ml低阻力注射器

（4）20ml注射器

（5）消毒刷、无菌巾、无菌纱布

6、急救用具准备

硬膜外阻滞一旦发生全脊麻，常导致呼吸循环骤停。

因此必须准备气管插管器械、给氧装置及其它急救药品，以备紧急使用。

．

7、操作方法

（1）麻醉前测量血压、呼吸、脉搏；检查药品、器械、氧气是否完全。

（2）开放静脉。

（3）体位，穿刺时病人取侧卧位，以穿刺点为中心使脊柱尽量弯曲。

（4）穿刺点，选支配手术范围中央的相应棘突间隙。

（5）穿刺术

常规消毒皮肤、铺无菌巾（或孔巾），用2%普鲁卡因作皮丘和阻滞浸润，作完善的局麻。

硬膜外间隙穿刺术有直入法和旁入法两种：

①直入法

在选定棘突间隙靠近下棘突的上缘处作皮丘，然后再作深层浸润，用硬膜外穿刺针逐次通过棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，进入硬膜外间隙。

硬膜外穿刺成功的关键是不能刺破硬脊膜，强调针尖刺破黄韧带的感觉。

②旁入法

在棘突正中线旁开1cm处垂直进针，直抵椎板，退针1cm，然后把针干略调向头侧，并指向正中线，沿椎板上缘，避开棘突和棘上韧带，经棘突间孔、部分棘间韧带和黄韧带进入硬膜外间隙。

1）确认针尖在硬膜外腔的方法

常用两种方法:

①阻力消失法

②毛细管负压法

2）导管插入步骤

①测定皮肤至硬膜外腔的距离。

．

②用左手固定穿刺针，保持针的位置不变，右手置入硬膜外导管，如遇阻力应缓慢放入。

③拔针时左手拔外，右手继续向内送管（针与管做相反方向运动），拔出针再调整深度，固定导管。

④术毕拔出导管，穿刺点置无菌敷料并固定。

3）注药方法

第一次用药最好用起效时间短的利多卡因，先注入试验剂量3-4ml，观察5-10分钟，如无全脊麻现象及局麻药毒性反应，可根据试验剂量所出现的麻醉平面和血压变化决定追加剂量。

8、麻醉平面的调节

（1）局麻药容积

（2）穿刺间隙

（3）导管方向

（4）注药方式

9、并发症

（1）术中并发症

①全脊髓麻醉

②局麻药毒性反应

③血压下降

④呼吸抑制

⑤恶心呕吐

（2）术后并发症

①神经损伤．

②硬膜外血肿

③硬膜外脓肿

④脊髓前动脉综合症

（二）蛛网膜下腔阻滞（腰麻）

1、腰麻适应症：

腰麻下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部短小手术，如阑尾切除术、疝修补、肛瘘切除术等。

2、腰麻禁忌症：

（1）中枢神经系统疾患，如脑脊膜炎、颅内压增高等。

（2）休克

（3）穿刺部位或附近皮肤感染

（4）败血症

（5）脊柱外伤或结核

（6）急性心力衰竭或冠心病发作

3、麻醉前准备和用药

（1）麻醉前访视病人

（2）麻醉前应禁食6小时，禁饮2小时

（3）麻醉前用药

4、器械准备与消毒

蛛网膜下腔穿刺用具主要包括：

（1）17G连续硬膜外穿刺针

（2）25GWhitacre腰麻针

（3）7ml低阻力注射器

注射器3ml）4（．

（5）消毒刷、无菌巾、无菌纱布

5、操作方法

（1）腰椎穿刺术（蛛网膜下腔穿刺术）

①穿刺间隙一般L3-4间隙，也可L2-3、L4-5间隙。

②间隙的定位

两侧髂嵴连线，与脊柱相交处即为L4棘突或L3-4棘突间隙。

脊髓下端成人一般终止于L1椎体下缘，或L2椎体上缘。

成人腰穿应在L2以下的腰椎间隙。

儿童终止位置较低，新生儿在L3下缘，以后随年龄增长而逐渐上移，故儿童腰椎穿刺应在L3下缘。

③体位

穿刺时病人取侧卧位，两膝弯曲，大腿向腹侧靠拢，头向腹部屈曲，腰背部尽量向后弓曲，使棘突间隙张开以利于穿刺。

④穿刺技术

进针方向与病人背部垂直，进针后仔细体会进针时的阻力变化。

当针穿过黄韧带时，常有明显落空感，再进针刺破硬脊膜和蛛网膜，又可有第二个落空感。

拔出针芯见有脑脊液自针内滴出，即表示穿刺成功。

（2）常用局麻药

常用0.5%布比卡因，常规剂量一般不超过15mg

0.3%-0.5%地卡因，用量为5-15mg

一般配成重比重液。

（3）麻醉平面的调节

①局麻药的剂量、比重和容积。

间隙间隙穿刺，麻醉平面容L4-5间隙穿刺，麻醉平面容易偏高；L2-3②穿刺间隙，

易偏低。

③病人体位，病人注药仰卧位后，应随时测定麻醉平面，并根据手术区对麻醉平面的要求，改变病人体位进行调节。

一般调节平面应在注药后5-10分钟内进行。

④注药速度，注药速度愈快，麻醉范围愈广；速度愈慢，则麻醉范围愈局限。

6、并发症

（1）术中并发症

1）血压下降

腰麻中血压下降的发生率和严重程度与麻醉平面有密切关系。

血压下降的处理可先快速静脉输液200-300ml，以扩充血容量。

如无效，静注麻黄碱15mg或肌注麻黄碱30mg。

如心动过缓，可静注阿托品0.3-0.5mg。

2）呼吸抑制

高平面腰麻病人常出现呼吸抑制，表现为胸闷气短，咳嗽无力，说话费力；发生全脊髓麻醉，病人呼吸停止。

呼吸抑制的治疗，程度较轻者可面罩吸氧或面罩下加压给氧；一旦呼吸停止，应立即作气管内插管和人工呼吸进行急救。

3）恶心呕吐

原因：

①麻醉平面过高，发生低血压和呼吸抑制，造成脑部缺血缺氧而兴奋呕吐中枢；

②迷走神经亢进，胃肠蠕动增强；

③牵拉腹腔内脏；

处理:

可提高血压，吸氧，暂停手术牵拉。

（2）术后并发症

①腰麻后头痛

多发生于麻醉后1-3天，常在病人术后第一次抬头或起床活动时发生。

其特点是坐起站立时加重，卧倒后减轻。

头痛的发生与穿刺针粗细和穿刺技术有明显关系。

以前采用22G穿刺针，其头痛发生率约为9%，现使用较细穿刺针25G，头痛发生率大大降低为0%-0.3%。

出现头痛症状，可对症治疗，补液，或硬膜外腔注射生理盐水。

②尿潴留

常见，主要是支配膀胱的骶神经被阻滞后恢复较晚引起。

③颅神经麻痹，很少发生，一般能自愈。

④粘连性蛛网膜炎，可引起下肢瘫痪。

罕见。

（三）腰麻硬膜外联合阻滞（简称联合阻滞）

1、联合阻滞适应症

最常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，且不受手术时间的限制。

2、联合阻滞禁忌症

（1）相对禁忌症

①病人不合作

②肥胖或脊柱畸形穿刺困难

（2）绝对禁忌症

①穿刺点皮肤感染

②凝血机制障碍

③休克

④脊柱结核或严重畸形

⑤中枢神经系统疾患

以下情况应慎重：

老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病、低血容量等，使用时应减少剂量，加强管理。

．

3、麻醉前准备和用药

（1）麻醉前访视病人

（2）麻醉前应禁食6小时，禁饮2小时

（3）麻醉前用药

（4）器械准备与消毒

4、联合阻滞穿刺用具主要包括：

（1）17G连续硬膜外穿刺针

（2）25GWhitacre腰麻针

（3）19G末端封闭硬膜外导管（91cm）

（4）7ml低阻力注射器

（5）20ml注射器

（6）3ml注射器

（7）消毒刷、无菌巾、无菌纱布

5、联合阻滞操作程序

（1）常规消毒铺巾，作局部麻醉。

（2）常规进行硬膜外穿刺，进行空气阻力实验，验证穿刺针是否进入硬膜外腔。

（4）从硬外穿刺针内置入腰麻针，直到针尖遇到阻力，固定硬外穿刺针的同时将腰麻针刺入蛛网膜下腔，观察是否有脑脊液流出，以验证腰麻针是否在蛛网膜下腔内。

（4）固定腰麻针的位置不动，同时将注射器与腰麻针连接起来。

（5）根据对麻醉药物扩散的要求均匀地注入麻醉药，注药过程中要按腰麻和硬膜外的要求对病人进行监测。

（6）注药完毕后退出腰麻针。

）通过硬膜外穿刺针放入导管至硬膜外腔，导管位置正确后，边固定导管边拔除7（．

硬膜外穿刺针。

（8）将导管远端插入导管连接器的孔内并旋紧，将导管与穿刺部位紧密固定，防止导管脱落及扭曲。

（9）待蛛网膜下腔效果稳定后，再行硬膜外阻滞，在向硬膜外导管内注入药物之前，先给实验剂量以验证导管的位置是否合适。

然后按通常硬膜外麻醉的习惯给药方法，根据对麻醉平面的需求，分阶段间歇性注入麻醉药物。

6、麻醉平面的调节

（1）硬膜外腔阻滞

①局麻药容积

②穿刺间隙

③导管方向

④注药方式

（2）蛛网膜下腔阻滞

①局麻药的剂量、比重和容积

②穿刺间隙

③注药速度

7、并发症

（1）术中并发症

①全脊髓麻醉

②局麻药毒性反应

③血压下降

④呼吸抑制

⑤恶心呕吐．

（2）术后并发症

①神经损伤

②硬膜外血肿

③硬膜外脓肿

④脊髓前动脉综合症

⑤腰麻后头痛

⑥尿潴留

⑦颅神经麻痹

⑧粘连性蛛网膜炎

四、颈丛、臂丛阻滞麻醉操作常规

（一）颈丛阻滞

1、应用解剖

颈丛是由C1—C4脊神经的前支组成，除C1主要为运动神经外，其他几对均为感觉神经。

颈丛分为浅丛和深丛，分别支配颈部相应的皮肤和肌肉组织。

2、操作方法

（1）解剖标志：

触摸乳突，乳突尖下方一横指（约1.5cm）处为C2横突所在。

胸锁乳突肌后缘与颈外静脉的交叉点（相当于甲状软骨上缘水平）为C4横突所在，二者的中点为C3横突的位置。

C6横突为各颈椎横突中最突出者，相当于胸锁乳突肌后缘环状软骨水平，一般可用手扪到。

（2）药物及其配制：

临床常用1%-2%普鲁卡因，1%-2%利多卡因，或1%利多卡因与0.15%地卡因混合液、1%利多卡因与0.375%罗哌卡因混合液。

一侧阻滞或双侧阻滞使肾上腺素。

000，200：

1用的药物剂量应在安全剂量范围内。

药物内应含

（3）三点法阻滞：

患者取去枕仰卧位，头偏向对侧，充分暴露胸锁乳突肌。

操作者带手套常规消毒皮肤，然后在第2、3、4颈椎横突标记处作皮丘；用22G长3.5cm穿刺针头从颈侧面与皮肤垂直刺入，进针约2~3cm时触及骨质即为横突结节，回吸无血和脑脊液，即可缓慢分别注入局麻药3~5ml，使整个颈深丛阻滞。

再将针从胸锁乳突肌后缘中点（相当于C6水平）刺入，至颈阔肌深面，回吸无血和脑脊液后注入局麻药3~5ml，也可将局麻药在皮下呈扇形浸润，以阻滞颈浅丛。

（4）一点法阻滞：

体位同三点法。

常规消毒皮肤并作皮丘，在胸锁乳突肌后缘、甲状软骨上缘水平，触及前、中斜角肌之间的肌间沟，针头垂直皮肤向肌间沟方向刺入，遇异感时停止进针，若无异感可再行穿刺，但进针深度不能超过横突，出现异感后，回吸无血和脑脊液，注入局麻药10-15ml，注药的同时压迫针下方的肌间沟，使药物沿肌间沟上行，从而阻滞颈深丛。

颈浅丛阻滞同三点法。

3、适应症和禁忌症

（1）适应症：

颈丛阻滞适用的手术范围是颈部的前面和侧面、头后枕部、肩和上胸部。

（2）禁忌症：

颈部有炎症、结核及颈部畸形的病患。

4、并发症及防治

（1）局麻药毒性反应：

多因局麻药误入血管所致，穿刺时针尖深度应不超过横突，注药时要反复回吸并严格控制用药量。

（2）药物误入硬膜外腔或蛛网膜下腔：

由于穿刺进针过深，进针方向偏内、偏后。

穿刺时应防止进针过深，进针方向应向前、下方，避免与椎间孔方向平行或由下向上穿刺。

另外，注药前应回吸，确认无脑脊液后再注药。

（3）膈神经阻滞：

膈神经主要由C4组成，颈丛阻滞时常累及膈神经，表现为胸闷和呼吸困难，应及时吸氧或辅助呼吸。

双侧膈神经同时阻滞时，会出现严重呼吸困．

难，故禁用双侧颈深丛阻滞。

（4）喉返神经阻滞：

表现为声嘶、失音或呼吸困难。

应注意进针不宜过深并避免双侧颈深丛阻滞。

（5）Horner's综合征：

表现为阻滞侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼结膜充血及面部无汗。

是由于穿刺偏内、过深，颈交感神经受累所致。

（6）椎动脉损伤：

穿刺过深或位置不准确，可损伤椎动脉，引起出血、有时可引起眩晕等症状。

（二）臂丛阻滞

1、应用解剖

臂丛神经由C5到C8及T1脊神经前支组成，其脊神经根出横突后经前、中斜角肌之间，从颈根部外侧越过锁骨中点及第一肋经腋窝顶部进入腋窝。

2、操作方法

（1）腋路法：

患者取仰卧位，头偏向对侧，被阻滞侧上肢外展呈举手行军礼状，先在腋窝处触及腋动脉搏动，沿动脉向上至胸大肌下缘动脉搏动消失处稍向下，取动脉搏动最高点为穿刺点。

常规消毒皮肤，用22G长3.5cm穿刺针头刺入，穿刺针与动脉成20o夹角，缓慢推进至出现刺破纸样的落空感时，表明针尖已刺入腋血管鞘内，松开针头，此时针头应随动脉搏动而摆动，若患者有异感则更为明确，回吸无血即可注入局麻药20-40ml。

（2）肌间沟法：

患者去枕仰卧位，头略后仰并转向对侧，手臂贴在体侧，嘱患者做抬头动作，以显露胸锁乳突肌及其后缘的前、中斜角肌，在前中斜角肌之间触及肌间沟。

常规消毒皮肤后，沿肌间沟与相当于C6横突（环状软骨）水平穿刺，朝向对侧腋窝或对侧脚跟进针，出现异感或触及C6横突，回吸无血和脑脊液后，注入局麻。

20-25ml药

3、优缺点

（1）腋路法：

1）优点：

①位置表浅，动脉搏动明显，故易于阻滞；②不会引起气胸；③不会阻滞膈神经、迷走神经和喉返神经；④无误入硬膜外腔或蛛网膜下腔的危险；⑤三角肌以下手术效果较好；⑥可在此放入留置针或导管进行间断连续阻滞。

2）缺点：

①上肢不能外展、腋窝部位有感染、肿瘤或骨折无法移位的病人不能应用本法；②因局麻药量大或误入血管，故局麻毒性反应率较其他入路高；③不可进行双侧同时阻滞；④个别病例会产生动静脉瘘。

（1）肌间沟法：

1）优点：

①易于掌握，对肥胖或不易合作的小儿较适用；②小容量的局麻药即可阻滞上臂和肩部；③高位阻滞不会引起气胸。

2）缺点：

①尺神经阻滞起效慢，有时需增加药量才被阻滞；②有损伤椎动脉的可能；③有误入硬膜外腔或蛛网膜下腔的危险；④不宜进行双侧同时阻滞；⑤低位阻滞可误破胸膜或产生血、气胸；⑥有30%-50%的病例可由于喉返神经阻滞而发生声嘶；⑦对原有慢支而阻塞小气道疾患者，若阻滞膈神经后会感到呼吸困难；⑧可引起Horner's综合征。

五．桡动脉、中心静脉穿刺常规

（一）桡动脉穿刺常规

1.有创血压监测的适应症

（1）各类重症监测;

（2）严重心梗和心力衰竭;

;

体外循环心内直视手术（3）．

（4）低温麻醉和控制性降压;

（5）呼吸衰竭;

（6）重症病人接受复杂大手术（由麻醉医生判断）。

2.操作方法

（1）常选用左手，固定手和前臂，腕下垫纱布卷，背曲并抬高60°。

（2）术者左手中指摸清桡动脉搏动，食指在其远端轻轻牵拉绷紧皮肤，穿刺点在搏动最明显处的远端约0.5cm。

（3）常规消毒，1%普鲁卡因作局部侵润麻醉，成人选择20G套管针与皮肤呈10°-30°角穿刺，对准中指摸到的桡动脉方向，接近桡动脉表面后刺入，直到针尾有血溢出为止。

（4）拔出针芯，如有血喷出，可顺势推进套管，血外流通畅表示穿刺成功；如无血流出，应徐徐退导管，直到尾端有血畅流为止，然后再将导管沿动脉平行方向推进。

血流通畅后即可接上压力换能器的连接管（注意排尽空气）。

（5）粘贴固定导管，以防滑出。

（6）去除腕下纱布卷，用肝素生理盐水冲洗一次，以保持导管通畅。

调节零点后即可测压。

3、注意事项

（1）严格无菌操作。

（2）减少动脉损伤。

（3）测压肢体末梢循环不良时，应及时更换测压部位。

（4）妥善固定导管，避免移动。

（5）压力换能器应平齐于第4肋间腋中线水平，即相当于心脏水平，低或高均可造成压力误差。

．

（6）测压径路需保持通畅，不能有任何气泡或凝血块。

（二）中心静脉穿刺常规

1、适应症

（1）各类重症休克;

（2）脱水、失血和血容量不足;

（3）循环功能不稳定，心力衰竭和低心排综合征，心血管或其他复杂大手术;

（4）大量输血和换血疗法。

（5）静脉输液、给药和高能营养液治疗。

2、颈内静脉穿刺置管

操作方法

径路：

（1）前侧径路：

在胸锁乳突肌前缘中点（锁骨上方5cm或下颌骨下方5cm）进针，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处。

（2）中间径路：

在颈动脉三角的顶点，针尖指向同侧乳头。

肥胖和颈部粗短的病人较难准确定位，可先摸出胸骨上切迹，然后沿锁骨外移可确定锁骨肌头。

在三角区可触及颈动脉，进针时需避开。

（1）后侧径路：

在胸锁乳突肌后侧缘中下段交界处，即锁骨5cm或颈外静脉跨过胸锁乳突肌交点的上缘进针，针尖指向骶尾，对准胸骨上切迹。

步骤：

（1）平卧、去枕和头后仰并转向对侧，必要时肩后垫高，头低15°-30°体位。

（2）常规消毒铺巾，穿刺点用1%普鲁卡因局麻。

（3）常取中间径路，先用6.5G普通针，在颈动脉三角的顶点刺入，抽到颈内静脉血后，再用颈内静脉穿刺针沿同一径路刺入。

左手食指定点，右手持针与胸锁乳突．

肌锁骨头内缘平行进针，针尖对准乳头，并指向骶尾外侧，针轴与额平面呈45°-60°角。

（4）进针深度一般为3.5-4.5cm，瘦小或小儿病人较表浅，以针尖不越过锁骨上缘为度，否则易损伤胸膜或穿破其他血管。

边进针边回抽，能顺利抽出静脉血即表示针尖已在颈内静脉腔内。

如穿入过深，针尖可对穿颈内静脉，则需慢慢退针，边退针边回抽，抽到静脉血后，改穿刺针与额平面角度为30°后再进少许，直到血液易抽出时为满意。

（5）固定穿刺针，取下注射器，将导引钢丝插入针腔，应毫无阻力，如遇到阻力，不要用力硬插，应在接上注射器调整穿刺针的角度、斜面方向和深浅等，直到回抽血液通畅，再轻柔插入导引钢丝后退出穿刺针，压迫穿刺点，同时擦净钢丝上的血迹。

（6）将导管套入导引钢丝，导管尖抵达穿刺点后，将导管与导引钢丝一并拿住一起插入，待导管尖端进入颈内静脉后，边退钢丝，边插导管。

插管深度于成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处一般约10cm。

置管后回抽血液应十分通畅，用肝素生理盐水冲洗1次后，即可接上CVP测压输液装置，严格固定导管。

3、锁骨下静脉穿刺

适用于颈部解剖异常，颈短、肥胖或颈内静脉穿刺估计有困难的病人。

操作方法

（1）仰卧、去枕，头低15°，常规消毒铺巾，穿刺点用1%普鲁卡因局麻。

（2）在锁骨中、内1/3段交界处的下方1cm为穿刺点。

右手持注射器和穿刺针，与额面平行，左手食指放在胸骨上凹处定向，穿刺针指向内，紧贴锁骨后，对准胸骨上切迹，边进针边回抽。

，刺入静脉，即可顺利抽出回血，旋转针头，使其斜面3-5cm）进针深度一般为3（．

朝向尾侧，以利导管顺利通过头臂静脉进入上腔静脉。

（4）其他操作步骤与颈内静脉穿刺置管相同。