多发性骨髓瘤的诊断与治疗.ppt

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多发性骨髓瘤的诊断与治疗多发性骨髓瘤的诊断与治疗天津医科大学附属肿瘤医院天津医科大学附属肿瘤医院血液肿瘤科血液肿瘤科MMMM的诊断、分型与预后的诊断、分型与预后MMMM治疗模式的演进治疗模式的演进高度重视并发症的治疗高度重视并发症的治疗概述nn定义：

定义：

定义：

定义：

多发性骨髓瘤（多发性骨髓瘤（MMMM）是由于单克隆浆细）是由于单克隆浆细胞恶性增生、广泛浸润并分泌大量单克隆免疫胞恶性增生、广泛浸润并分泌大量单克隆免疫球蛋白从而引起广泛骨质破坏、反复感染、贫球蛋白从而引起广泛骨质破坏、反复感染、贫血、高钙血症、高粘滞综合症及肾功能不全等血、高钙血症、高粘滞综合症及肾功能不全等一系列临床表现的一种恶性肿瘤。

一系列临床表现的一种恶性肿瘤。

nn历史：

历史：

1844SamuelSolley1844SamuelSolley报告首例报告首例1850WilliamMacintype1850WilliamMacintype和和HenryHenryBenceJonesBenceJones发现本周氏蛋白尿发现本周氏蛋白尿1873J.vonRustizky1873J.vonRustizky提出提出MMMM病名病名19351935发现和认识蛋白电泳发现和认识蛋白电泳MM峰峰MMMM的流行病学的流行病学nn发病率发病率发病率发病率:

约占全部肿瘤的约占全部肿瘤的11，血液肿瘤的，血液肿瘤的1010。

美国：

白人美国：

白人4/104/10万，黑人万，黑人10/1010/10万以上万以上欧洲：

欧洲：

2.53.0/102.53.0/10万万亚洲：

亚洲：

1.0/101.0/10万左右万左右中国：

无确切资料，可能在中国：

无确切资料，可能在1.0-2.0/101.0-2.0/10万左右万左右nn发病年龄：

发病年龄：

老年病，随着年龄增加发病率老年病，随着年龄增加发病率欧美：

欧美：

高峰高峰65657070岁，中位年龄岁，中位年龄6868岁岁中国：

高峰中国：

高峰55556565岁，中位年龄岁，中位年龄5757岁岁nn男女比例：

男女比例：

男性：

女性约为男性：

女性约为2-2.5:

12-2.5:

1多发性骨髓瘤的主要临床表现多发性骨髓瘤的主要临床表现/并发症并发症单克隆蛋白骨髓浸润细胞因子释放骨质破坏无功能性免疫球蛋白免疫缺陷感染骨痛贫血，出血神经系统症状高钙血症肾功能衰竭高粘血症淀粉样变性血清蛋白电泳或尿蛋血清蛋白电泳或尿蛋白电泳中的单白电泳中的单株峰株峰骨髓瘤特征性表现骨髓瘤细胞骨髓瘤细胞溶骨性病变溶骨性病变骨质疏松骨质疏松多发性骨髓瘤的脊柱溶骨性破坏多发性骨髓瘤的脊柱溶骨性破坏多发性骨髓瘤的髓外侵润（髓外浆细胞瘤）多发性骨髓瘤的髓外侵润（髓外浆细胞瘤）有症状骨髓瘤诊断标准血清和血清和血清和血清和/或尿中有或尿中有或尿中有或尿中有MMMM蛋白蛋白蛋白蛋白骨髓中有克隆性浆细胞或浆细胞瘤骨髓中有克隆性浆细胞或浆细胞瘤骨髓中有克隆性浆细胞或浆细胞瘤骨髓中有克隆性浆细胞或浆细胞瘤nn通常以通常以10%10%为标准为标准相关器官或组织受损相关器官或组织受损相关器官或组织受损相关器官或组织受损非分泌型骨髓瘤诊断标准IFIFIFIF法血清和法血清和法血清和法血清和/或尿中无或尿中无或尿中无或尿中无MMMM蛋白蛋白蛋白蛋白骨髓中克隆性浆细胞骨髓中克隆性浆细胞骨髓中克隆性浆细胞骨髓中克隆性浆细胞10%10%10%10%，或者浆细胞瘤，或者浆细胞瘤，或者浆细胞瘤，或者浆细胞瘤ROTIROTIROTIROTI免疫过氧化物酶或免疫荧光检测浆细胞内为单克免疫过氧化物酶或免疫荧光检测浆细胞内为单克免疫过氧化物酶或免疫荧光检测浆细胞内为单克免疫过氧化物酶或免疫荧光检测浆细胞内为单克隆免疫球蛋白隆免疫球蛋白隆免疫球蛋白隆免疫球蛋白InitialDiagnosticEvaluationnHistoryandphysicalexaminationnBloodworkupnCBCwithdifferentialandplateletcountsnBUN,creatininenElectrolytes,calcium,albumin,LDHnSerumquantitativeimmunoglobulinsnSerumproteinelectrophoresisandimmunofixationn2-microglobulinnSerumfreelightchainassaynUrinen24-hrproteinnProteinelectrophoresisnImmunofixationelectrophoresisnOthernSkeletalsurveynUnilateralbonemarrowaspirateandbiopsyevaluationwithimmunohistochemistryorflowcytometry,cytogenetics,andFISHnMRIasindicatedNCCNPracticeGuidelines.V.1.2011.IMWGClassificationofActiveMMHighRisk（25%）nFISHnDel17pnt（4;14）*nt（14;16）nCytogeneticdeletion13qStandardRisk（75%）*Allothers,including:

Hyperdiploidyt（11;14）t（6;14）DispenzieriA,etal.MayoClinProc.2007;82:

323-341.FonsecaR,etal.Leukemia.2009;23:

2210-2221.MunshiN,etal.Blood.2011;117:

4696-4700*Patientswitht（4;14）,2-M4mg/LandHb10g/dLmayhaveintermediate-riskdisease.多发性骨髓瘤的分型多发性骨髓瘤的分型nnIgGIgG型型40405050，血中具有较高，血中具有较高MM蛋白水平，免疫球蛋白蛋白水平，免疫球蛋白水平很高，易于感染，肿瘤相对生长缓慢，高钙血症水平很高，易于感染，肿瘤相对生长缓慢，高钙血症和淀粉样变少见。

和淀粉样变少见。

nnIgAIgA型型15152020高粘滞血症高钙血症感染和淀粉样变少见，高粘滞血症高钙血症感染和淀粉样变少见，髓外浸润较常见，预后较髓外浸润较常见，预后较IgGIgG型差型差nn轻链型轻链型20%20%，以，以轻链居多易并发肾功能不全，骨骼损害严轻链居多易并发肾功能不全，骨骼损害严重，病程进展较迅速，预后较重，病程进展较迅速，预后较IgGIgG型和型和IgAIgA型差型差多发性骨髓瘤的分型多发性骨髓瘤的分型nnIgDIgD型型国外在国外在1133，我国比例在，我国比例在551010。

此型患者发。

此型患者发病年龄偏轻，以病年龄偏轻，以5050岁以下男性多见，易出现肝脾肿大，岁以下男性多见，易出现肝脾肿大，淀粉样变常见，多数患者有本周氏蛋白尿，轻链成分淀粉样变常见，多数患者有本周氏蛋白尿，轻链成分主要为主要为，易合并高钙血症和肾功能不全，骨质硬化，易合并高钙血症和肾功能不全，骨质硬化多见，生存期短，预后不良。

多见，生存期短，预后不良。

nnIgMIgM型型易出现高粘滞血症易出现高粘滞血症nn双克隆型或多克隆型双克隆型或多克隆型0.50.52.5%2.5%，临床表现无明显的特殊性。

，临床表现无明显的特殊性。

nnIgEIgE型型罕见罕见DurieDurie和和SalmonSalmon分期标准分期标准（1975）（1975）分期分期瘤细胞数瘤细胞数分期标准分期标准I期期100g/dl；2）血清钙正常）血清钙正常3）X线无溶骨病变；线无溶骨病变；4）IgG50g/L；IgA30g/L轻链型：

轻链型：

1.2x1012/m21）HB12mg/dl3）进展性溶骨性病变）进展性溶骨性病变4）IgG70g/L；IgA50g/L尿轻链型尿轻链型12g/24hA:

血肌苷血肌苷2.0mg/dlGreipp,PRetal.J.Clin.Oncol.23:

3412,2005.分期与预后的关系分期与预后的关系nn三期间有显著的生三期间有显著的生存差异存差异（P（P4无无13q-;t（4;14）;17p缺失缺失血清血清2M.1;NS）Allocatedcct（%SD）AllocatedMP（%SD）MyelomaTrialistsCollaborativeGroup.JClinOncol.1998;16;12:

38326年年MPVBMCPVMCPVBAPABCMMOCCA1234527项随机试验项随机试验;6633名患者名患者常规化疗OS：

联合化疗vsMP方案MPMP与多药联合化疗的比较与多药联合化疗的比较ASCTASCT与常规化疗的比较与常规化疗的比较nn临床效果IFMIFM随机对照研究随机对照研究随机对照研究随机对照研究:

N=200,:

N=200,随访随访随访随访77年年年年ASCTCTASCTCTCR38CR381414EFS16%8%EFS16%8%OS43OS432525非随机对照：

非随机对照：

非随机对照：

非随机对照：

初治反应率初治反应率75759090，CR20CR206060ASCTvsCTinMMAttalM,etal.NEnglJMed.1996;335:

91-97.ASCTASCT明显提高明显提高MMMM的的CRCR和生存和生存单次与双次单次与双次ASCTASCT治疗治疗MMMM比较比较（NEnglJMed2003;349:

2495-502）传统治疗模式传统治疗模式初治诱导治疗初治诱导治疗常规化疗常规化疗适合移植者适合移植者非烷化剂药物非烷化剂药物不适合移植者不适合移植者烷化剂药物烷化剂药物移植患者移植患者短程诱导治疗短程诱导治疗（糖皮质激素）（糖皮质激素）大剂量化疗大剂量化疗（烷化剂）（烷化剂）非移植患者非移植患者长期低剂量长期低剂量烷化剂烷化剂+糖皮质激素糖皮质激素移植患者：

短程诱导治疗后大剂量烷化剂治疗移植患者：

短程诱导治疗后大剂量烷化剂治疗非移植患者：

长期烷化剂治疗非移植患者：

长期烷化剂治疗12-1812-18个月个月传统治疗的目标和策略传统治疗的目标和策略nn治疗目标nn获得缓解获得缓解获得缓解获得缓解（疾病控制疾病控制疾病控制疾病控制），达到本次治疗的平台期，达到本次治疗的平台期，达到本次治疗的平台期，达到本次治疗的平台期nn并不强调获得缓解的程度并不强调获得缓解的程度并不强调获得缓解的程度并不强调获得缓解的程度nn治疗策略nn适合移植者适合移植者适合移植者适合移植者“干细胞移植支持下的大剂量化疗干细胞移植支持下的大剂量化疗干细胞移植支持下的大剂量化疗干细胞移植支持下的大剂量化疗”的地位在于：

是获得缓解的地位在于：

是获得缓解的地位在于：

是获得缓解的地位在于：

是获得缓解和延长缓解持续时间的重要手段和延长缓解持续时间的重要手段和延长缓解持续时间的重要手段和延长缓解持续时间的重要手段nn不适合移植者不适合移植者不适合移植者不适合移植者烷化剂治疗持续至疗效达到平台期，或者治疗至最长烷化剂治疗持续至疗效达到平台期，或者治疗至最长烷化剂治疗持续至疗效达到平台期，或者治疗至最长烷化剂治疗持续至疗效达到平台期，或者治疗至最长18181818个月个月个月个月多发性骨髓瘤治疗的新型药物多发性骨髓瘤治疗的新型药物nnClassI:

糖皮质激素nnClassII:

细胞毒性药物nn烷化剂药物烷化剂药物长期低剂量给药