神经内科常见病鉴别诊断.docx

神经内科常见病鉴别诊断.docx

《神经内科常见病鉴别诊断.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经内科常见病鉴别诊断.docx（6页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

神经内科常见病鉴别诊断

神内罕见病鉴别诊断之迟辟智美创作

头晕：

1、良性阵发性位置性眩晕（BPPV）：

多在头位变动时发作，如起卧床、抬头、转头或坐梯，坚持一定位置后症状消失，直立行走时症状不明显.每次发作时间：

以秒计算，多在10秒以内.发作时为眩晕，发作间期可暗示为头晕或昏沉感，眩晕具有易疲劳性、自我好转性和可复发性.Nylen-Barany或Dix-Hallpike体位诱发试验可呈阳性.

2、梅尼埃病（Menieredisease）：

又称内耳性眩晕或发作性眩晕，为内耳的一种非炎症（淋巴代谢障碍）性疾病.本病以突发性眩晕、耳鸣、听力下降或眼球震颤为主要临床暗示，眩晕有明显的发作期和间歇期.病人大都为中年人.发作性眩晕、耳鸣耳聋、恶心呕吐、眼球震颤为四年夜主症.中枢神经系统检查正常，冷热水试验可见前庭功能减退或消失..

3、前庭神经元炎：

是一种前庭神经元的病变，病变部位可位于前庭神经核、前庭神经、前庭神经节及前庭神经末梢的整个通路上.多见于20-60岁成年人，病前常有上呼吸道感染使，以突发的重度眩晕，而无耳聋、耳鸣等耳蜗及其他神经症状为主要暗示.常于病毒性疾病后24-48小时内发生，继续4-5天.头部移动时症状加重，但听力不受影响.冷热变温试验前庭功能部份或完全丧失，有时呈现健侧优势偏向；无头痛及其他神经体征；急性期内血象常偏高，发作期中可有自发性眼震.

4、后循环缺血（PCI）：

PCI包括后循环的TIA和脑梗塞.患者多陪伴动脉粥样硬化的病因，如高血压、糖尿病或高脂血症.头晕是PCI的罕见暗示，后循环脑梗塞可同时陪伴其他神经系统定位征，如饮水呛咳、构音障碍、眼球活动异常以及共济失调等.头颅MRI，特别DWI检查有助明确.

头痛：

1、偏头痛：

反复发作的血管性头痛，呈一侧或两侧疼痛，多成摆荡性.常陪伴恶心和呕吐，少数典范者发作前有视觉、感觉和运动等先兆，可有家族史.活动后头痛加重.

2、脑出血：

患者多有高血压病史，通常在活动、情绪激动及突然用力时呈现局灶性神经功能缺损，可陪伴血压升高、剧烈的头痛、恶心、呕吐，严重者意识丧失成昏迷状态，行头颅CT示可见脑内高密度的新鲜血肿.

3、蛛网膜下腔出血：

患者多在剧烈活动、用力或情绪激动时呈现爆裂样局限的头痛、呕吐，项背部疼痛，伴或不陪伴血压的升高，少数患者呈现肢体瘫痪、认知障碍及视力模糊，查体示脑膜安慰征阳性，眼底检查可见玻璃体膜下片状出血，行头颅CT示蛛网膜下腔可见高密度灶，腰穿示均匀一致血性脑脊液.

昏迷查因：

1、年夜面积脑梗死：

患者多有动脉粥样硬化病史，可于平静状态下暗示为一侧肢体偏瘫、双眼凝视、意识不清.若为基底动脉主干梗死可陪伴头痛、四肢瘫和大都颅神经麻痹，呈进行性加重，早期行CT检查可未见异常，行MRI可以明确诊断.

2、低血糖昏迷：

患者因为饥饿或是因为糖尿病应用降糖药物及胰岛素后，突然呈现心悸、出汗、饥饿感，严重者呈现视物不清、步态不稳、肌张力增高性痉挛及昏迷，行随机血糖检查示血糖低于3.0mmol/L，给于应用高渗糖后神志逐渐转清，可明确诊断.

3、糖尿病酮症酸中毒：

患者多有糖尿病病史，在感染、胰岛素治疗中断、创伤、手术及分娩等诱因下，呈现昏迷、烦躁、呼气中有烂苹果味，可进一步陪伴尿量减少、皮肤弹性差，随机血糖示16.7-33.3mmol/L，血酮体年夜于4.8mmol/L，尿糖及尿酮体呈强阳性.

晕厥：

1、反射性晕厥：

包括血管迷走性晕厥、直立性低血压性晕厥、颈动脉窦性晕厥、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥等.发病前多有精神紧张、体力过劳、站立过久、热水浴时间过长和起立过快或排尿咳嗽等诱因.

2．心源性晕厥：

由于心律失常、心瓣膜病、冠心病、及心肌梗死等心脏病致心排血量突然减少或心脏停搏，招致脑组织缺氧而发生.最严重的为Adams-Stokes综合征，主要暗示是在心搏停止5～l0s呈现晕厥，停搏15s以上可呈现抽搐，偶有年夜小便失禁.

3．脑源性晕厥：

由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍，招致一时性广泛性脑供血缺乏所致.如脑动脉硬化引起血管腔变窄，高血压病引起脑动脉痉挛，偏头痛及颈椎病时基底动脉舒缩障碍，各种原因所致的脑动脉微栓塞、动脉炎等病变均可呈现晕厥.其中长久性脑缺血发作可暗示为多种神经功能障碍症状.由于损害的血管分歧而暗示多样化，如偏瘫、肢体麻木、语言障碍等.

癫痫

1、假性癫痫病：

又趁心因性发作，有类似癫痫样暗示，而年夜脑中并没有不正常的放电假象.假性癫痫发作通常是在情绪或环境因素介入下发病，发生在觉醒状态下，起病较癫痫发作缓慢，继续时间通常年夜于2分钟，而癫痫病发作则通常在2分钟以内.假性癫痫患者的发作通常不具有癫痫年夜发作患者的强直-阵挛全过程，无癫痫年夜发作阵挛性运动所暗示的快速收缩和缓慢松弛的特征.发作一般暗示为双眼紧闭，同时陪伴眼睑的快速震颤，患者可能拒绝睁眼.

2、晕厥：

暗示为突发意识丧失、摔倒、面色苍白、四肢发凉、一般无抽搐及舌咬破和尿失禁.晕厥常有哀思、恐惧、焦虑、晕针、见血、创伤、剧痛、闷热、疲劳等安慰因素，排尿、排便、咳嗽、失血、脱水也可为诱因，而癫痫发作与体位改变和情境无关，不分场所时间.晕厥发作后意识恢复多较快，而癫痫发作后常有意识模糊，可继续数分钟甚至数小时.

急性脑血管病：

1、脑梗死：

多见于患有动脉粥样硬化高血压、糖尿病或冠心病史的老人，常在宁静或睡眠中起病，一般无头痛、呕吐昏迷等全脑症状.突然发病，迅速呈现局限性神经功能缺失症状、体征，继续24小时以上，可用某一血管综合症解释.CT或MRI发现梗死灶可确诊.

2、脑栓塞：

可见于青壮年或有心脏基础病变患者.活动中发病，一般无前驱症状.偏瘫、失语等局限性神经功能缺失症状在数秒钟至数分钟内到达高峰，是发病最急骤的脑卒中.意识清楚或轻度的意识模糊.累及颈内动脉或年夜脑中动脉主干引起年夜面积梗死可发生严重脑水肿、昏迷、及癫痫发作等.大都患者有栓子来源的原发病史，如心房纤颤、风湿性心内膜炎、心肌梗死及心脏手术、长骨骨折等病史.头颅CT或MRI检查可显示缺血性梗死或出血性梗死.

3、脑出血：

多见于高血压合并动脉硬化的中老年患者.情绪激动或活动中诱发，发病急，数十分钟至数小时症状达高峰，血压常明显升高，呈现头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状及偏瘫、失语、眩晕、共济失调眼球震颤站立或平衡障碍等局灶性神经功能缺损症状，颅脑CT发现高密度血肿即可明确诊断.

4、腔隙性脑梗死：

多见于有多年高血压病史的老人.多在宁静时急性或逐渐起病，呈现局灶性神经功能缺损，可暗示为多种分歧腔隙综合症，无头痛、意识障碍等全脑症状.头部CT或MRI检查可发现相应的脑部有腔隙性病灶即可作出诊断.

5、脑分水岭梗死：

多见于有高血压、动脉硬化、冠心病、糖尿病、低血压病史的中老年人，部份患者有TIA发作病史.发病时有血压下降和血容量缺乏的暗示，起病时血压常偏低，主要暗示为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语、共济失调、意识障碍等局灶性神经功能缺损症状，头部CT或MRI检查显示楔形或带状梗死灶，常可以确诊.

6、长久性脑缺血发作：

好发于陪伴高血压、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病和血脂异常等脑血管病危险因素的中老年患者，起病突然，迅速呈现单肢或偏身麻木、偏瘫、单眼或双眼一过性黑矇或失明、眩晕、恶心、平衡障碍、面部麻木、四肢无力、言语不清等局灶性神经系统或视网膜的功能缺损，继续数分钟至数小时，多在一小时内恢复最长不超越24小时，不宜留任何后遗症状，常反复发作，每次发作时的症状基秘闻似，具有发作性、长久性、可逆性、反复性的特点.头部CT和MRI多正常，排除其他疾病后可以诊断.

聪慧：

1、Alzheimer病：

多见于是60岁以上老年人，起病较缓慢，进行性加重，暗示为逐渐呈现记忆障碍、认知功能障碍，日常生活能力下降，严重者卧床不起.主要以记忆障碍为主，晚期呈全面认知功能减退，常陪伴精神行为异常.CT可见脑皮质明显萎缩及脑室扩张.

2、血管性聪慧：

一般有脑血管疾病基础，多急性起病，症状摆荡性进展或阶梯样恶化，主要以执行功能障碍为主，人格相对保管，陪伴局灶性神经系统症状体征，临床检查MMSE及Blessed聪慧量表支持确认聪慧，影像上可发现脑梗死或出血灶.

3、额颞叶聪慧：

发病年龄在30-90岁，65岁以后发病罕见，多有家族史.社会行为学改酿成其早期的主要症状，暗示为固执、易激惹或情感淡薄、欣快、抑郁，之后渐呈现行为异常、举止不妥、对外界漠然以及感动行为，记忆损害晚期才呈现.影像上可呈现额叶和（或）颞叶萎缩.

3、正常颅压脑积水：

患者发病比力隐匿，无明确卒中史，主要暗示为进行性智力衰退、共济失调步态、尿失禁.行CT及MRI示缺乏脑梗死的证据，而主要是脑室扩年夜.

帕金森氏病：

1、帕金森氏病：

起病较缓慢，主要暗示为静止性震颤，肌强直，运动缓慢，姿势和步态异常.另外，还会合并呈现语言减少和声音低落单调、吞咽困难、流涎、睡眠障碍、抑郁或聪慧等症状.

2、继发性帕金森综合症：

指外伤、中毒、药物、脑血管病、肿瘤、脑炎等原因造成的帕金森病症状.病情进展多较迅速，无帕金森氏病“N”或“Z”字型发展过程，多以肌张力增高为主，震颤较少，对美多芭治疗效果不理想.

3、肝豆状核变性：

为隐性遗传性疾病、约1/3有家族史，青少年发病、可有肢体肌张力增高、震颤、面具样脸、扭转痉挛等锥体外系症状.多合并有肝脏损害，角膜K-F环及血清铜蓝卵白降高等特征性暗示.

4、特发性震颤：

属显性遗传病，暗示为头、下颌、肢体不自主震颤，震颤频率可高可低，高频率者甚似甲状腺功能亢进；低频者甚似帕金森震颤.本病无运动减少、肌张力增高，及姿势反射障碍，并于饮酒后消失、心得安治疗有效等可与原发性帕金森病鉴别.

5、进行性核上性麻痹：

本病也多发于中老年，临床症状可有肌强直、震颤等锥体外系症状.但本病有突出的眼球凝视障碍、肌强直以躯干为重、肢体肌肉受累轻而较好的坚持了肢体的灵活性、颈部伸肌张力增高致颈项过伸与帕金森病颈项屈曲显然分歧，均可与帕金森病鉴别.

肌无力：

1、重症肌无力：

可暗示为眼睑下垂、复视、全身乏力、咀嚼无力、面肌无力、说话鼻音，声音嘶哑等，严重可呈现吞咽困难、呼吸困难.症状常有晨轻晚重特点，亦可多变，病程迁延，可自发减轻缓解.感冒、情绪激动、过劳、过度哀思、生气等都可加重肌无力症状，某些药物如链霉素、非那根、安宁、奎宁等药物可加重肌无力.疲劳试验、新斯的明试验，重频电安慰等有助于确诊.

2、多发性肌炎：

发病前可有感染史，暗示为对称性肢体近端肌肉无力、伴肌肉疼痛和压痛.可累及咽肌、呼吸肌和颈肌，晚期可有肌萎缩.血肌酶谱升高，CK、LDH均高，以LDH更为敏感.肌电图上见自发性纤颤电位和正相尖波.肌肉活组织检查见肌纤维变性，坏死，再生，炎症细胞浸润，血管内皮细胞增生等.

3、周期性麻痹：

是以反复发生肢体松弛性瘫痪为特征的一种疾病，以男性青壮年多见.此病发作时，年夜部份人有血清钾浓度降低、过度疲劳、精神紧张、寒冷安慰等诱因，而餍饫更是罕见的重要诱因.肌力减退的特点为双侧对称性瘫痪，下肢重于上肢，近端重于远端，补钾治疗后无力可缓解，发作间期肌力正常.

4、格林巴利综合征：

本病多为急性起病，起病前可有感染史.四肢和躯干肌瘫是本病的最主要症状.一般从下肢开始，逐渐涉及躯干肌、双上肢和颅神经，可从一侧到另一侧.通常在1~2周内病情发展至高峰.瘫痪一般近端较远端重，肌张力低下.严重可致呼吸麻痹、吞咽和发音困难而危及生命.可伴感觉障碍，呈袖套袜套样感觉异常.伴腱反射减弱或消失，颅神经损害.肌电图暗示为周围神经损害，脑脊液有卵白-细胞分离.