等级医院复审护理资料准备原创.docx
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等级医院复审护理资料准备原创
等级医院复审护理资料准备(原创:
侯明珍)
评审条款支持材料
一、确立护理管理组织体系
护理部准备资料
病区准备资料
5.1.1
5.1.1.1
C:
2、医院护理组织结构图
2、护理人员配备需册(按标准)
3、全院护理人员岗位说明书
B:
1、各科室护士考核情况汇总
2、护士长考核情况
3、护理部人员考核情况
A:
1、护理质量管理委员会运行情况
2、护理部质量管理组构架
3、科室护理质疑管理小组
4、群众性护理质量活动组
5、规章制度、计划、职责、工作标准等
6、医院质量管理制度
7、医院各层级护理管理岗位人员配备数量、准入标准、聘任管理及工作业绩评价考核资料
8、护理部主任、护士长履行岗位职责考核及质量跟进、培训、谈话指导、会议制度及记录
C:
1、医院护理组织结构图
2、病区护理人员配备需册
3、病区护理人员岗位说明书
B:
1、病区护士考核情况
2、病区护理管理模式
3、护士长岗位职责落实情况
4、护士长任职期间的工作质屋自评
A:
1、科室护理质量管理小组活动记录
2、护理质量有针对护理问题分析、改进记录,体现有成效
3、职能科室督导检査有成效
5.1.2
5.1.2.1
C:
1、医院三级护理管理组织结构图、分工情况、岗位职责、工作制度、工作质量标准
2、按照《护士条例》制泄本院护士管理制度
3、依法执行护理人员(新入护士、专科护士)准入管理的资料
4、护理人员名册
B:
1、护理垂直管理体系的工作方案,含有逐级三级管理措施
2、护理部、科护士长、病区护士长履行岗位职责情况及实例
3、护理部、人力资源部对《护士条例》落实情况进行监管、追踪与持续改
C:
1、对新入职护士管理培训,责任组长、责任护士准入管理及岗位管理资料
2、科室护理质控小组成员、分工,岗位职责、工作制度、工作质量评价标准
3、按照《护士条例》制定本院护士管理制度
4、依法执行护理人员(新入护士、专科护士)准入管理的资料
5、护理人员档案
B:
1、科室护理质控小组开展工作记录
2、职能科室监管、分析、成效评估记录及效果
3、护理人员绩效考核方案
4、护士奖金分配办法及实施文字资料
进记录及效果
A:
1、护理管理体系(三级)有效运行,工作方案落实,相关职能科室协调机制
2、实施三级管理成效
3、职能部门对《护士条例》执行情况进行追踪与成效评价,持续改进实例
5、护理人员培训备案及效果
6、科室病人数量变动、护士人力动态调配情况
A:
1、相关职能部门联席会议和协调实例
2、依法执业、护士培养、护士福利落实情况的追踪与成效评价,持续改进
5.1.3.1
C:
1、科室护理常规和操作规范(及时修订)
2、对护理核心制度(分级护理、查对、交接班、安全输血制度)和岗位职责进行培训、考核
3、护理人员掌握护理常规、操作规范、核心制度实例
B:
1、护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度自査、分析、反馈、整改情况
2、主管部门泄期检査、分析反馈、持续改进情况
A:
1、按照《临床护理实践指南》,完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好,持续改进有成效实例
C:
1、护理常规及操作规范,体现专业性、适用性满足临床需要
2、对不同层级的护士进行培训考核情况
B:
1、护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度自查、分析、反馈、整改情况
2、结合本科室特点完善细化分级护理、查对、交接班、安全输血等制度及异常情况处理流程
3、护理部、护士长质量监管及跟进记录、分析、改进效果
A:
1、按照《临床护理实践指南》,完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好,持续改进有成效实例
评审条款
支持资料
护理部资料
病区资料
二.护理人力资源管理
5.2.1
5.2.1.1
C:
1、护理人员管理规定、岗位职责、工作标准
2、对护理人员进行护理人员管理规定、岗位职责、工作考核资料
C:
1、护理人员管理规宦、岗位职责、工作标准
2、对护理人员进行护理人员管理规定、岗位职责.工作考核资料
3、相关人员知晓本部门、本岗位人员资质案例
B:
1、护理人员配置符合相关岗位职责和工作标准的要求
2、护理部对护理人员进行绩效考核实例
A:
1、护理部对护理人员管理工作有监管、持续改进有成效
3、相关人员知晓本部门、本岗位人员资质案例
B:
2、护理人员配置符合相关岗位职责和工作标准的要求
2、护理部对护理人员进行绩效考核实例
A:
2、护理部对护理人员管理工作有监管、持续改进有成效
5.2.2
5.2.2.1
C:
1、医院各科室、岗位护理人员配置管理
规定
2、对各级各类护士的资质、各岗位的技
术能力有具体规定
3、护士分层级管理方案
4、每位护士平均负责病人数W8人,体现能级对应
5、各护理单元护士排班表
6、护理部、病区紧急护理人力资源调配规定,执行方案
7、护理部人员、护士长知晓紧急护理人力资源调配规定及流程
B:
1、每位责任护士平均负责病人W8人,体现能级对应的实施情况
2、务护理单元护士排班表
3、危重病人护理效果
4、一级质控、二级质控、三级质控资料
5、机动护士库人员名单
6、对机动护士库人员培训、考核情况
A:
1、能够根拯护人员能力、专业特点、合理配置护理人力资源,效果良好实例
2、紧急状态下护理人力资源调配演练方案、实例及效果,持续改进情况
C:
1、医院各科室、岗位护理人员配置管理规定
2、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有具体规定
3、护士分层级管理方案
4、每位护士平均负责病人数£8人,体现能级对应
5、各护理单元护士排班表
6、科室、病区紧急护理人力资源调配规定,执行方案
7、护理部人员、护士长知晓紧急护理人力资源调配规定及流程
B:
1、每位责任护士平均负责病人W8人,体现能级对应的实施情况
2、各护理单元护士排班表
3、危重病人护理效果
4、一级质控、二级质控、三级质控资料
5、机动护士库人员名单
6、对机动护士库人员培训、考核情况
A:
1、能够根据护人员能力、专业特
点、合理配置护理人力资源,效果良好实例
2、紧急状态下护理人力资源调配演练方案、实例及效果,持续改进情况
523
5.2.3.1
C:
C:
1、护理人员人力资源配备管理方案
(保证临床一线护理人员占全院护理人员总数)
2、各病区护士总数与实际床位比0.4:
1
3、ICU护士与实际床位比2.5-3:
1
4、手术室护士与手术间之比不低于3:
1
5、临床一线护理人员占护理人员总数全95%
6、全院护理人员岗位说明书
7、护理人员技术职务聘任规泄
B:
1、并病区护士总数与实际床位比不低于0.5:
1(床位使用率)全93%
2、各病区护士总数与实际床位比不低于0.6:
1(床位使用率)圭95%,平均住院日小于10天
3、按照护理工作量配置护理人员
A:
1、依据专业特点,合理配置护理人力资源
2、专科护士培养情况
3、本院专科护士资质
1、护理人员人力资源配备管理方案(保证临床一线护理人员占全院护理人
员总数)
2、本病区护士总数与实际床位比0.4:
1
3、全院护理人员岗位说明书
4、护理人员技术职务聘任规泄
B:
2、各病区护士总数与实际床位比不低于0.5:
1(床位使用率)圭93%
2、各病区护士总数与实际床位比不低
于0.6:
1(床位使用率)295%,平均住
院日小于10天
3、按照护理工作量配置护理人员
A:
1、根据专科特点配置护理人员
2、本科室专科护士培养情况
3、专科护士资质
5.23.2
C:
1、医院护理人员弹性调配方案
2、医院护士机动库人员
3、医院弹性调配护理人力资源案例、效果、保障方案
B:
1、对临床特殊科室依据专业特点,合理配置护理人力及效果的实例
2、保障实施弹性人力资源弹性调配的实施方案和实施效果资料
A:
1、护理人员由护理部统一调配,效果良好的资料
C:
2、科室护理人员弹性调配方案
2、科室护理人员储备
3、弹性调配护理人力资源案例、效果、
保障方案
B:
1、科室依据专业特点,合理配程护理人力及效果的实例
2、保障实施弹性人力资源弹性调配的实施方案和实施效果资料
A:
2、护理人员由护理部统一调配,效果良好的资料
5.2.4
5.2.4.1
C:
1、医院护理人员绩效考核方案
2、绩效考核方案制泄征求护理人员意见、适时修正的资料
B:
1、护理人员对绩效考核方案及建议查询渠道及对知晓度调研资料,知晓
C:
1、医院、科室护理人员绩效考核方案
2、绩效考核方案制垃征求护理人员意见、适时修正的资料
B:
1、护理人员对绩效考核方案及建议查询渠道及对知晓度调研资料,知晓率全
率全80%
2、绩效考核结果与评优、晋升、嶄酬挂钩资料及实例
A:
1、绩效考核方案项目能体现优老优得、多劳多得、对调动护理人员积极性效果评价资料
2、全院护士绩效考核情况及效果资料
80%
2、绩效考核结果与评优、晋升、崭酬挂钩资料及实例
A:
2、绩效考核方案项目能体现优老优得、多劳多得、对调动护理人员积极性效果评价资料
2、全院护士绩效考核情况及效果资料
5.2.5
5.2.5.1
C:
1、护理人员在职继续教育培训与考评制度
2、护理人员分层培训实施方案
3、年度护理人员在职继续教育计划及培训记录
4、护士在职培训经费及使用情况
B:
1、近3年对新入职、各等级护士、专科护士、护士长培训考核实例,培训与考评结合与评优、晋升、崭酬挂钩的实例
2、常规培训经费列入年度预算
A:
1、护理部对各科室在职培训效果、实际能力提升的追踪、评价、改进实例
2、护理人员在职继续教冇培训有成效实例
C:
2、护理人员在职继续教弃培训与考评制度
2、护理人员分层培训实施方案
3、年度护理人员在职继续教育计划及培训记录
4、护士在职培训经费及使用情况
B:
2、近3年对新入职、各等级护士、专科护士、护士长培训考核实例,培训与考评结合与评优、晋升、薪酬挂钩的实例
2、常规培训经费列入年度预算
A:
2、护理部对各科室在职培训效果、实际能力提升的追踪、评价、改进实例
2、护理人员在职继续教疗培训有成效实例
5.2.5.2
C:
1、医院专科护理人才培养规划,年度计划
2、开展专科护理人员训练师资准入条件、职责、工作质量评价标准
3、指南针《专科护理领域护士培训大纲》等要求,本院专科护理人员培训方案和计划
B:
1、根据临床需要,培养专科护理人才实例
2、专科护理人才培训效果及评价机制
A:
1、省级专科护理人员培训基地实例
2、本院专科护士培训效果,持续改进实例,成效
C:
1、医院专科护理人才培养规划、科室护理人才培养年度计划
2、开展专科护理人员训练师资准入条件、职责、工作质量评价标准
3、按照《专科护理领域护七培训大纲》等要求有本院专科护理人员培训方案和
•划
B:
1、根据临床需要,科室培养专科护理人才实例
2、科室专科护理人才培训效果及评价机制
A:
2、省级专科护理人员培训基地实例
2、科室专科护士培训效果,持续改进实例,成效
三、临床护理质繭管理与改进
5.3.1
5.3.1.1
C:
1、依据护理分级制度制泄符合医院实际的分级护理制度
2、护理人员掌握分级护理内容情况(实例)
3、分级护理质量评价标准
4、分级护理质疑控制制度
B:
1、科室对分级护理质量检查、评价、分析、改进的原始资料
2、护理部对分级护理质量检查、评价、分析、改进的院长资料
A:
1、护理部对分级护理落实情况的追踪和程序评价,持续改进情况实例
C:
2、依据护理分级制度制左符合医院实际的分级护理制度
2、护理人员掌握分级护理内容情况
(实例)
3、分级护理质量评价标准
4、分级护理质量控制制度
B:
1、科室对分级护理质量检查、评价、分析、改进的原始资料
2、护理部对分级护理质虽检査、评价、分析、改进的院长资料
A:
1、护理部对分级护理落实情况的追踪和程序评价,持续改进情况实例
5.3.2
5.3.2.1
C:
1、医院优质护理服务规划、目标及实施方案
2、优质护理服务实施进度安排
3、开展、实施、推进优质护理服务的保障制度和措施
4、对优质护理单元及岗位护士考核、评价、激励的制度及方案
5、全院优质护理服务的目标和内涵文字资料
6、依据各临床科室专业特点,细化、量化的优质护理服务目标和措施,
7、优质护理服务的目标和内涵,护士培训知晓资料(知晓率情况)
B:
1、根据各专业特点,科室细化、量化的优质护理服务目标和落实措施
2、患者或家属对优质护理服务的意见及建议,持续改进优质护理服务的情况
3、考评激励机制(体现优劳优酬、多劳多得,并与嶄酬分配、晋升、评优等相结合)
4、优质护理覆盖率达到50%实例
A:
1、优质护理服务措施落实有效、效果明显、优质护理服务病房覆盖率100%
2、患者和医护人员满意度情况
C:
2、医院优质护理服务规划、目标及实施方案
2、优质护理服务实施进度安排
3、开展、实施、推进优质护理服务的保障制度和措施
4、对优质护理单元及岗位护士考核、评价、激励的制度及方案
5、全院优质护理服务的目标和内涵文字资料
6、依据各临床科室专业特点,细化、量化的优质护理服务目标和措施,
7、优质护理服务的目标和内涵,护士培训知晓资料(知晓率情况)
B:
1、根据各专业特点,科室细化、疑化的优质护理服务目标和落实措施
2、患者或家属对优质护理服务的意见及建议,持续改进优质护理服务的情况
3、考评激励机制(体现优劳优酬、多劳多得,并与薪酬分配、晋升、评优等相结合)
4、优质护理覆盖率达到50%实例
A:
1、优质护理服务措施落实有效、效果明显、优质护理服务病房覆盖率100%
2、患者和医护人员满意度情况
5.33
5.3.3.1
c:
1、责任制整体护理实施方案
2、责任制整体护理能力培训、考核、质疑监管制度
3、护理部对各科室实施责任到人整体护理质量检查、指导、改进的诊疗控制资料
4、依据患者需求,制泄护理计划
B:
1、个性化的护理计划,护理人员护理病人的效果
2、科室对责任制整体护理泄期检查、持续改进情况
3、护理部队落实情况进行泄期检査、评价、分析,对存在问题持续改进情况
A:
1、对责任制整体护理落实情况的追踪及成效评价,持续改进情况
C:
1、责任制整体护理实施方案
2、责任制整体护理能力培训、考核、质量监管制度
3、护理部对各科室实施责任到人整体护理质量检査、指导、改进的诊疗控制资料
4、依据患者需求,制泄护理计划
B:
1、个性化的护理计划,护理人员护理病人的效果
2、科室对责任制整体护理左期检查、持续改进情况
3、护理部队落实情况进行左期检査、评价、分析,对存在问题持续改进情况A:
1、对责任制整体护理落实情况的追踪及成效评价,持续改进情况
5.3.4
5.3.4.1
C:
1、危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案,病人病情突然变化的护理指引
2、护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格的资料
3、执业护士具备承担护理危重患者的护理技能及抢救技能,生命支持技能、患者病情评估与处理,紧急处理能力的实例
4、高危病人风险评估表
B:
1、护理人员具备护理危重想者的护理技能及抢救技能,生命支持技能,患者病情评估与处理,紧急处置能力
2、护理部对护理人员培训、训练的考核评价机制
A:
1、护理部对危重患者护理能力进行泄期检查、评价、分析,对存在问题持续改进情况
C:
1、危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案,病人病情突然变化的护理指引
2、护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格的资料
3、执业护士具备承担护理危重患者的护理技能及抢救技能,生命支持技能、患者病情评估与处理,紧急处理能力的实例
4、高危病人风险评估表
5、科室专科护理常规、技术操作规范、护理流程、应急预案
6、危重患者护理理论及技术
操作、风险评估、安全防范措施
8、科室对务级护七危重病人护理、技术操作、新技术培训考核、指导资料
B:
1、护理人员具备护理危重患者的护理技能及抢救技能,生命支持技能,患者病情评估与处理,紧急处置能力
2、护士长及质控小组对各级护士护理危重患者的护理质量检查、指
导、培训,持续改进资料
3、护理部对护理人员培训、训练的考核评价机制
A:
1、护理部对危重患者护理能力进行肚期检査、评价、分析,对存在问题持续改进情况
53.4.2
c:
1、危重患者护理常规及技术规范,工作流程及应急预案
2、危重患者风险评估表
3、危重患者安全护理制度和措施
4、护理人员掌握相关制度与流程实例
B:
1、风险评估表
2、密切观察危重患者病情变化实例
3、专科护理质量指标监测
4、护理部对危重患者护理质量左期检查、评价、分析,对存在问题,及时反馈,持续改进情况
A:
1、运用质疑监测指标,持续改进危重患者护理质量实例
C:
1、危重患者护理常规及技术规范,工作流程及应急预案
2、危重患者风险评估表
3、危重患者安全护理制度和措施
4、护理人员掌握相关制度与流程实例
B:
2、风险评估表
2、密切观察危重患者病情变化实例
3、专科护理质量指标监测
4、护理部对危重患者护理质量左期检査、评价、分析,对存在问题,及时反馈,持续改进情况
A:
1、运用质量监测指标,持续改进危重患者护理质量实例
5.3.5
5.3.5.1
C:
1、围手术期护理常规、评估制度与处置流程
2、全院围手术期护理质量标准
3、对患者及家属进行术前、术后的解释和教育工作
B:
1、落实围手术期护理常规、评估制度与处置流程,有实例
2、护理部定期开展围手术期护理质量评价,改进相关工作
A:
2、围手术期护理工作有成效
C:
1、科室用手术期护理常规、评估制度与处置流程
2、全院围手术期护理质星标准
3、对患者及家属进行术前、术后的解释和教疗工作
B:
2、落实围手术期护理常规、评估制度与处置流程,有实例
2、护理部定期开展用手术期护理质量评价,改进相关工作
A:
1、围手术期护理工作有成效痕迹管理记录
5.3.6
5.3.6.1
C:
1、医院医嘱核对与处理流程
2、医院査对制度及执行记录
3、观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度及流程
4、护理部及临床科室对护七保证病人安
C:
1、医院医嘱核对与处理流程
2、医院查对制度及执行记录
3、观察、了解和处巻患者用药与治疗反应的制度及流程
4、护理部及临床科室对护士保证病
5、
D.
全用药的培训与管理记录
护理人员掌握医嘱查对制度与流程实例
人安全用药的培训与管理记录
5、护理人员掌握医嘱査对制度与流程实例
D.
D:
1、
A:
1.
护理部对临床科室安全给药监管与评价管理制度,分析、质疑持续改进
D:
1、护理部对临床科室安全给药监管与评价管理制度,分析、质量持续改进A:
1、护理部对临床科室安全给药监管与
护理部对临床科室安全给药监管与评
价管理制度,分析、改进
评价管理制度,分析、改进
5.3.7
5.3.7.1
C:
C:
K
护理部制定规范输血治疗服务规范,
1、护理部制立规范输血治疗服务规
包括输血前、中、后过程
范,包括输血前、中、后过程
2、
安全输血制度
2、安全输血制度
3、
输血技术操作规范,对护士培训管理
3、输血技术操作规范,对护士培训管
记录
理记录
4、
D.
输血反应预案、报告处理制度与流程
4、输血反应预案、报告处理制度与流程
B:
D:
1、
输血过程的质量监管及效果评价改进
资料
1、输血过程的质量监管及效果评价
A:
改进资料
1、
职能科室对输血质量监管的效果评
A:
价,持续改进情况
1、职能科室对输血质量监管的效果评价,持续改进情况
5.3.8
5.3.8.1
C:
C:
1、
科室依据护理部常用常用仪器、设备
1、护理部有常用仪器、设备和抢救物
和抢救物品管理、维护制度制度适合
品管理、维护制度
科室情况的对应制度
2、有各项仪器、设备、抢救物品的操
2、
各项仪器.设备的资料及维护保养记
作流程
录
3、有各项仪器、设备使用中可能出现
3、
本科室常用仪器、设备和抢救物品管
的意外情况处理预案及措施
理、维护制度、流程培训资料
B:
4、
对护理人员使用仪器、设备和抢救物
1、职能科室按时对各项仪器、设备、
B:
品考核记录
抢救物品维护保养记录
2、护理部年度内对护士使用中可能出
1、
护理人员熟练使用输油泵、注射泵、
现的意外情况
监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器
处理能力进行培训考核
等常用仪器和抢救设备
A:
2、
护士长对各项仪器、设备、抢救物品
1、对%科室落实情况有追踪和成效评
检查、存在问题改进记录
价,体现持续改进
3、
使用中可能岀现的意外情况有处理预
2、职能科室对护理人员熟练使用输液
案及措施
泵、注射泵、除颤仪、心电图机吸引器
A:
情况有追踪和成效评价,有持续改进
1、
职能科室对各科室常用仪器、设备和
2、意外情况的处理及措施,符合处理
抢救物品管理、维护有追踪和成效评
预案
价
2、职能科室对护理人员熟练使用输液泵、注射泵、除颤仪、心电