化疗药物外渗的紧急处理SOP.docx

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化疗药物外渗的紧急处理SOP

化疗药物外渗的紧急处理

一、概述：

恶性肿瘤患者在化疗的过程中，由于抗癌药物的反复应用与长期静脉穿刺给药，易引起静脉炎及药物外渗。

一旦发生药物外渗，给病人造成极大的痛苦，也造成不必要的医疗纠纷，甚至患者留下终身残疾。

二、病因病理

（一）、病因

1、药物因素：

如药物的PH值过高或过低、渗透压高、配置药物浓度过高等；

2、血管因素：

经常采集血标本、或静脉注射均可使血管脆性增加，血管栓塞、腋窝淋巴结清扫术后、肿瘤压迫、上腔静脉压迫征等引起上游血管阻力增加，在这些情况下如果外周静脉化疗可能会出现外渗；

3、操作因素：

穿刺技术的不熟练，一次给药多次穿刺选择血管不当针头固定不牢拔针后按压针眼不准确等；

4、其它因素：

如淋巴水肿、输液量大、病人不合作而穿破血管、针头滑脱、病人血小板数量少、静脉注射部位弯曲等等。

（二）病理　

药物外渗，主要通过以下机制对机体造成损害：

化疗药物对血管的刺激而引起管壁化学性炎症导致血管通透性增加，组织炎性渗出，加之药物渗出浸润皮下组织，造成受损静脉皮肤周围形成水肿。

同时化疗药物的强酸、强碱或高渗性刺激可诱导增殖细胞成熟停滞也可导致局部组织毒性，造成内皮损伤。

配制药物过程中，不按操作规程、加药环境污染，也可使小的微粒进入血管，刺激损伤血管内壁，产生组织水肿，形成炎症。

药物外渗后与组织细胞的DNA结合，如蒽环类渗出后嵌在DNA链，引起的慢性、严重的组织反应、坏死，正常存在的细胞吞噬坏死细胞的链性反应使得愈合很慢；同时抑制炎性细胞的生成，造成局部坏死迁延不愈；引起成纤维细胞的受损，组织修复困难。

二、临床表现：

　　1在输液过程中常表现为沿血管走行烧灼样疼痛或局部肿胀。

　2外渗注射部位局部出现红、肿、热、痛、炎性反应，如处理不及时或未加处理严重出现大水泡及簇泡疹，随后出现局部紫斑溃疡、坏死。

　3紫色红斑坚硬，烧灼样疼痛，皮下组织受累，并活动受限。

　4由药物刺激皮下组织，组织受损，刺激神经末稍引起放射性疼痛并累计颈、腋下淋巴结肿大、败血症等。

　5溃疡形成，由中心向外逐渐蔓延皮下组织坏死，边缘明显有表皮增生，并不整齐。

　6“静脉怒”反应主要反应特征是沿血管静脉通路方向串状皮疹，沿血管走向局部有浅表的红斑、水肿、硬结、奇痒、触痛，个别患者表现为心悸、不适的感觉，停止用药约一天内症状消失，且无残留组织损伤。

此反应占3%，多在阿霉素应用中。

三、化疗药物外渗的分类

　　根据化疗药物外渗对皮下组织损伤的程度可分为三类：

　　①发疮性化疗药物；严重损害，渗漏后可引起局部组织坏死，一旦渗入血管外，短时间内可发生红、肿、热、痛，甚至皮肤及组织坏死，也可导致永久性溃烂是临床上常见的并发症之一，如蒽环类（阿霉素、表阿霉素等）、抗生素类（柔红霉素、放线菌素D、丝裂霉素、光辉霉素等）、植物硷类（长春新碱、长春花碱、长春地辛、诺维苯等）、氮芥、胺苯丫啶、美登素等。

②刺激性化疗药物；中度损害，渗漏后可导致组织灼伤或轻度炎症引起轻度组织炎症和疼痛，而无坏死。

如卡氮芥、氮烯咪胺、足叶乙甙、威猛、链脲霉素、丙脒腙等。

③非刺激性化疗药物，轻度损害，对皮肤及组织无明显的刺激，无发疱，但也应引起注意。

如环磷酰胺、塞替派、氨甲喋呤、博莱霉素、氟脲嘧啶、阿糖胞苷、顺铂、米托蒽醌、门冬酰胺酶等。

　　三、急救

原则：

一旦发现化疗药物外渗，应马上停止静脉化疗，判断药物外渗程度、范围，根据化疗药物的种类，采取相应的处理。

及时报告医生，做好渗漏情况记录，每天由责任护士观察局部反应情况。

措施：

1、紧急处理：

发现渗出，立即停止点滴，保留针头，接注射器抽出渗出液。

2、局部使用解毒剂：

对抗药物的损伤效应，灭活渗漏药物，加速药物的吸收和排泄。

及时给予局部皮肤常规消毒2—3遍，根据外渗部位大小，应用解抗药物局部多点封闭，封闭范围应超过渗漏部位3cm。

局封：

激素+利多卡因外敷、局部普鲁卡因＋生理盐水皮下注射，可减慢化疗药物吸收和镇痛；

冷敷：

冰袋冷敷24h，最长3天，但在长春新硷类（PH酸性）不适用，切记！

药物湿敷：

局部明显肿胀者可用硫酸镁湿敷以消除肿胀，氢考、MgSO4、2-4%NaHCO3；

中药湿敷：

金黄散六神丸+蜂蜜。

3、抬高患肢、溃疡、坏死皮肤进行清创换药或植皮，渗漏24h后，可行红外线、超短波等理疗，炎症消退后功能锻炼。

4、如已发生溃疡或水疱应进行外科处理；

5、待炎症急性期过后可理疗以促进恢复。

外周静脉输注时，外渗处理程序：

①如果病人诉输注部位疼痛，即使没有外渗的征象，也应立即停止输液。

②根据需要原位保留针头。

③用针筒尽量吸出局部外渗的残液。

④通知医生，指导进一步处理。

⑤使用相应的解毒剂。

解毒剂经静滴给药时，量要适当，避免局部区域压力过大。

皮下局部注射解毒剂时应先拔去针头。

⑥抬高肢体或注射部位48小时，病人应注意休息。

⑦必要时请外科会诊是否有外科指征。

⑧避免外渗部位受压。

⑨记录外渗液量、输注部位、药物浓度、病人症状及累及范围。

中心静脉（CVC）输注时外渗的处理程序：

①一旦病人感觉CVC部位有不适、疼痛、烧灼感、肿胀，胸部不适或输液速度发生变化，应立即停止输液。

②如果是皮下埋泵，应评价针头的位置是否合适。

③尽可能回抽渗出液。

如果渗出是针头滑出埋泵所致，尽可能通过针头吸出渗出液，如果无法吸出，则拔除针头，从皮下抽吸残留液。

④给予适当的解毒剂。

通过埋泵输注解毒剂应避免输液量过多引起局部压力过大，注射后及时封泵。

⑤同上述⑥—⑨步骤。

⑥必要时拍正侧位胸片，确定渗液的原因及影响范围，并请外科会诊。

四、预防措施：

1化疗科护士首先要加强责任心，了解化疗药物的分类和毒性，特别对毒性较强的发泡性化疗药物，制订静脉使用计划，选择血管管径粗、弹性好、走行直、易固定的静脉输注药物。

同时提高专业水平，熟练穿刺技术，力求一针见血，穿刺成功后正确固定针头，避免滑脱和刺破血管壁，拔针后准确按压针眼2～5min（有出血倾向增加按压时间）；

　　2对于恶病质患者长期用药，血管充盈差，应主张颈内静脉或锁骨下静脉穿刺、PICC导管应用，可减少化疗药物外渗及静脉炎。

　3在输注过程中严密观察局部反应情况，巡视病房或更换液体时都要注意穿刺部位是否发生渗漏，确保液体通畅。

化疗药物稀释后浓度高，需短时间输注时更应密切观察。

4、根据药物选择血管：

使用发疱性、刺激性强的化疗药物前对血管进行正确判断。

不宜选用手足背小血管，先从远心端选择血管，多部位交替注射以利血管恢复。

长期化疗的病人，建立系统的静脉使用计划保护大静脉：

常规采血和非化疗药物的注射选用小静脉，最好通过静脉插管化疗；

5、合理使用药物，掌握正确的给药的方法：

不能用有化疗药液的针头直接穿刺血管或拔针，用药前后应冲管、中间给药；静推时边推药边抽回血，确认血管通畅后再加化疗药，化疗后用生理盐水冲管减少血管刺激；浓度：

不宜过高，速度：

不宜过快。

对刺激性较强的药物如长春新硷、柔红霉素、托马克等药物，稀释少量溶液推注，使化疗药物很快进入血管，用药完毕后，再用生理盐水推注。

用生理盐水前后冲洗静脉，可降低局部血管内的药物浓度，缩短化疗药物在局部血管内的停留时间，这样避免了药物对血管的持续刺激，减少了用药时药液渗漏到血管外的可能，又有效地避免了静脉炎、水泡、组织坏死等不良反应，使并发症降至最低水平，提高患者的生存质量。

6、加强医患合作，对患者作好宣教知识：

化疗前对患者进行针对性的宣教，交待保护静脉的重要性及外渗后所产生的后果，对强刺激性药物、病人初次用药时，尤其应做好健康教育，消除恐惧，着重指出药物的刺激性，注射部位如疼痛或有异常感觉应及时告知护士，不要强忍受，以免造成组织坏死。

同时让陪人积极配合，发疱剂滴注时，应减少患者的活动。

五、化疗药物外渗的护理

　　1、周莲、姜明杰报道中华护理杂志2000,35

（2）119。

50%葡萄糖20ml加25%硫酸镁10ml和维生素B12500ug混合液浸湿纱布，将纱布完全覆盖在化疗药物渗漏处皮肤，冷敷。

维生素B12参与体内许多化学代谢反应，促进受损皮肤粘膜上皮细胞及血管内皮细胞的修复、再生，防止伤口感染恶化，加速新生组织生长及修复毛囊、汗腺、皮下组织，起止痛作用。

高渗糖（50%）及硫酸镁（25%）为高渗溶液，湿敷后对局部皮肤有消肿作用，且前者可给损伤组织的修复提供能量，从而有利于损伤恢复，总有效率达96%。

2、锁安云报道山西护理杂志96,10262，马铃薯外敷结合频普仪照射治疗化疗性静脉炎的临床观察。

将新鲜马铃薯洗净切片约0.5cm厚的片状并敷于患肢静脉炎处12小时后，然后去除外敷的马铃薯片，用WS－模拟人体频普仪照射患处，每次40分钟，每日2次。

马铃薯系薯类食物，食有大量淀粉、各种盐类及龙葵素，龙葵素有缓解痉挛，减少渗出作用，局部外敷可达到消肿止痛的作用。

　　3、高柏青、唐建华等报道中华护理杂志01,36

（1）65,硝酸甘油贴剂用于预防化疗所致静脉炎。

在化疗开始时将直径3.5cm的硝酸甘油贴剂（每24h约释放出硝酸甘油5mg）贴于穿刺点前端约2－3cm处，粘贴为24h，左、右手均隔日穿刺1次，各化疗7次为一疗程。

硝酸甘油皮肤贴剂使药物向皮肤粘膜吸收，直接松弛血管平滑肌，特别是小血管平滑肌。

保持局部血管扩张状态，解除因药物毒性刺激而致血管痉挛。

预防静脉炎效果较好。

　　4、宋小宁、邵俊惠报道山西护理杂志97,11247，取口服维生素E胶丸（每丸100mg）1－2粒（视皮肤颜色而定），用针头刺破取出内液，直接涂于变色皮肤处，再用玻璃棒或针梗轻轻涂匀并暴露，外盖薄塑料布，以免被衣服擦掉，而影响药效。

维生素E又名生育酚，是重要的生理性抗氧化剂，具有明显抗氧化作用，能降低组织对氧的消耗，增强线粒体功能，影响核酸代谢和多种酶功能。

　5、方娟、范伟玲报道齐鲁护理杂志2001,7457。

2%654－210mg加0.9%NS1ml混合均匀后，取3cm×4cm的棉片，浸润药物，湿敷于穿刺部位上方2－3cm处。

654－2有显著松弛平滑肌的作用，解除血管痉挛，改善微循环，特别对疼痛敏感者起到止痛的作用，减少静脉炎的发生。

　6、赵建琴、丁荣双等报道，诺维本致静脉反应的预防，在推注诺维本（NVB）前给1%地卡因湿敷，并于推注NVB后推注地塞米松（或利多卡因）。

研究表明，1%地卡因能抵制钠离子进入细胞内，阻止钾离子由细胞内向外流，减轻神经末稍膨体内小泡释放乙酰胆硷，保持细胞膜电位稳定，阻止神经传导，从而有效地预防推注NUB引起静脉反应及疼痛。

地塞米松具有稳定溶酶体膜，有效地抑制炎症介质、组胺、五羟色胺成分释放、降低毛细血管的通透性，增强细胞对各种刺激的耐受性，对抗各种原因如物理、化学、免疫等所引起的炎症反应。

利多卡因可以稳定细胞膜跨膜电位，减少各种刺激反应，还可以阻断炎症刺激引起交感神经兴奋的传出，有效地减少静脉炎的反应。

　　7、注射方法不当常引起静脉炎，应注意保护静脉。

用20ml溶剂溶药静推，或用静脉冲入法，以减轻药物对血管内膜的刺激。

长期治疗时需制定静脉使用计划，左右臂交替使用，使损伤的静脉得以修复。

因下肢静脉易于栓塞，除上腔静脉压迫征外，不宜采用下肢静脉注药。

如静脉已出现红、肿、热痛炎性反应，需停止滴注，硫酸镁湿敷。

　　8、皮肤紫红色红斑期处理应用0.9%NS5－10ml加氟美松5mg、利多卡因100mg、距皮肤红斑处1—2cm处进针，采取多点逐渐向中心部位边注射边进针（应避开血管），每日一次，此日观察皮肤颜色、红斑大小，详细做好记录，用此方法，大多数患者可阻止继续扩展。

　　9、对皮肤溃烂的处理，一旦药物外渗引起溃烂应高度注意，每日清创换药1－2次，应用氯苯液200ml加庆大霉素16万U、氟美松10mg局部浸润，或无菌纱布湿敷，减少污染，并给予抗生素治疗控制炎症，清除坏死组织，也可局部涂磺胺嘧啶银（AD-Ag），使局部干燥、结痂、新生肉芽形成。

对于不愈合者可考虑外科植皮手术。

10、在肿瘤患者静脉点滴进行化疗后，输入5毫克25％的硫酸镁，可使化疗药物诺维苯引起的静脉炎的发生率明显降低，静脉炎发生时间明显推后，患者疼痛持续时间缩短，且无临床不良反应。

这项由解放军309医院肿瘤科付春华等人完成的研究结果，对临床肿瘤化疗具有很强的实用性。

11、对化疗药物外渗引起的溃烂也可用烧伤1号＋庆大霉素局部换药治疗，方法简便，效果也很不错

　　六、常用抗癌药物解毒剂

药物解毒剂剂量作用　　　

更生霉素硫代硫酸钠10%4ml减低与DNA结合

ACTD或Vitc（50mg/ml）1ml减低与DNA结合

阿霉素碳酸氢钠8.4%，5ml减低与DNA结合ADM地塞米松4mg/ml1ml减轻炎症

光辉霉素硫代硫酸钠10%4ml迅速碱化

MTHEDTA150mg/ml1ml减低与DNA结合丝裂霉素硫代硫酸钠10%4ml直接失活

MMC或Vitc（50mg/ml）1ml直接失活

长春花碱碳酸氢钠8.4%5ml化学沉淀

VLB或透明酸质酶150U/ml1ml促进药物吸收

长春新碱碳酸氢钠8.4%5ml化学沉淀

ACR或透明酸质酶150U/ml加热1ml促进药物吸收

卡氮芥碳酸氢钠8.4%5ml化学失活

BCNU

七抗肿瘤药物渗漏炎症反应时间

药物反应开始反应时间

更生霉素1～2周＞2周

阿霉素1～2周＞2周

光辉霉素1周＞2周

丝裂霉素1周＞2周

长春新碱12～24h＞2周

　　药液外漏出现炎性反应的时间为1～2周，所以在注射时可疑有渗漏，即应按渗漏处理，切勿轻易放过而造成严重后果。

文献报告一例阿霉素注射于一周后开始出现炎性反应，疼痛剧烈，有溃疡形成，广泛侵蚀肌腱韧带，导致不可逆损伤。

由于手背和腕部富于细小的肌腱和韧带，药液一旦外漏造成损伤极难处理。

甚至致残，因此对强刺激性药物，不可在该处注射，宜用前臂较粗的静脉。