医护人员如何规避法律风险.ppt

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医护人员如何规避法律风险中国政法大学中国政法大学2008.02.19西安西安目录l医患沟通构建和谐医患关系l病历规范化书写，制作医疗机构维权的重要证据l发生医疗纠纷后的处理要求加强沟通构筑医患互信医疗模式加强沟通构筑医患互信医疗模式l当前医疗纠纷发生的主要原因l医患之间缺乏信任（见图）l强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患互信的新型医疗模式，有助于化解医疗纠纷l一个临床医师与患者家属的故事l一个外科专家亲自为患者换药的案例基本法律问题

（1）l知情同意书的法律依据l医院工作制度l医疗机构管理条例第33条l执业医师法l医疗事故处理条例l病历书写基本规范l知情同意的含义l医师的义务患者的权利基本法律问题

（2）l知情同意书的性质l授权实施手术l医师向患方充分病情交待l患者及其家属在充分知情的前提下自愿作出选择l知情同意书三要素l告知知情同意基本法律问题（3）l知情同意书的法律意义l医疗风险转移的前提，充分履行告知义务是医疗风险发生转移的前提和条件，没有履行医疗告知就不可能发生医疗风险转移，只能由医方承当相应的责任。

l医疗风险转移的三种方式：

提高医疗质量、设立社会保险、医疗告知方式基本法律问题（4）l知情同意书是否具有法律效力l合同法第53条：

合同中的下列免责条款无效：

（1）造成对方人身伤害；

（2）因故意或者重大过失造成对方财产损失的。

l是否有效不能一概而论l上述的3方面的内容有效l人身健康损害免责无效医疗告知缺陷引发的诉讼l侵犯患者知情同意权成为新的诉讼形式l肾脏移植缺手术同意书的案例l尸体解剖前知情同意手续有缺陷的案例l缺手术记录文件的案例l体检不尽告知义务的案例医疗告知实施

（1）l告知的范围l全程告知l门诊大厅公示文件l接诊说明l出院、转院病情介绍文件l用药告知（普通、特殊）l药物治疗的告知l药物使用中存在的严重并发症l多种药物选择的权利医疗告知实施

（2）l告知的范围（续）l一般检查与特殊检查告知l通病检查手段的局限性不注意告知l实验性诊疗l费用l治疗超出押金，尤其是治疗前景难以预测的患者l高贵药品、高贵检查l公费、医保范围之外的自费药医疗告知实施（3）l告知的方式l公示、口头、书面l口头告知注意事项l缺陷：

难以获得证据，诉讼中被动l必要时口头告知可转变成书面告知l必要时对口头告知予以书面固定l门诊病历记载l住院病历中的病程记录、护理记录予以记载手术同意书注意事项l紧急情况下不受告知程序和告知方式的限制l条例第33条第1项规定l民法紧急避险l扩大手术范围，改变手术方式，补签l手术同意书内容更改有时间限制，以患方签字为界，并且签字时要确认更改的内容l患者及其家属为签字人l无效签字的处理：

代理问题l无（限制）民事行为能力人不得签字或者代替别人签字手术同意书存在问题

（1）l知情同意书被盗、被隐匿或者丢失l知情同意书系拷贝打印，出现不应有的拷贝错误l知情同意书千篇一律，没有针对病人病情进行补充和更新相关内容l知情同意书保罗万象，囊括几乎所有危及患者生命健康的可能性l随意修改、添加知情同意书中的内容和项目手术同意书存在问题

（2）l知情同意书没有患者或其家属签字l知情同意书使用专业术语或者英文缩写l知情同意书口气生硬，完全系命令口气l知情同意书缺漏重要的项目或者内容l知情同意书字迹潦草，难以辨认提高医院人员对待病历的法律意识l当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及医疗事故处理条例等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。

病历规范书写维权证据的要求病历的功能在扩展l刑事或者民事伤害案件中的证据l商业保险理赔的根据l医保付费凭据l医疗鉴定依据l医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据当前鉴定中存在的误区l鉴定专家水平参差不齐l临床上是专家，鉴定上是外行l鉴定结论实质上是医疗质量分析报告病历与医疗鉴定关系解析

（1）l鉴定的本质l鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断l法律事实和客观事实：

鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断l因此，鉴定结论取决于l鉴定人的知识、经验和水平l用于证明法律事实的证据即送鉴材料病历与医疗鉴定关系解析

（2）l医疗鉴定的尴尬l医患双方意见分歧，能够赖以进行鉴定的材料有限l最终，医患双方的陈述难以采信，只能以病历作为鉴定的主要甚至是惟一的依据。

l医疗鉴定的现实l鉴定人对病历作出分析的结果l病历记载的好坏、详略，直接关系到鉴定的结论病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响l影响鉴定的因素l鉴定人员素质、水平l鉴定资料的占有l鉴定资料的来源l医患双方提供病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响l鉴定资料种类l医患双方陈述l录音、录相资料l其他鉴定、检验资料l病历要重视护理人员的病历l护理文件与医疗文书相比，最大的不同在于前者具有系统性、连续性l护理文书对医疗病历尤其是病程记录具有补充作用l重视护理病历的证据价值病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响所以，从某种程度说，鉴定结论是临床所以，从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。

将决定鉴定结论对你是否有利。

鉴定的实质鉴定专家对病历资料的鉴定专家对病历资料的主观分析主观分析小结l病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。

因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。

l因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。

病历规范书写的基本要求l按照规范性文件所规定的格式来书写病历l按照规范性文件所规定的内容要求书写病历l病历书写人员的要求l特定文件制作时间的要求l修改方式方法的要求病历书写中存在的问题

（1）l影响病历记录真实性的问题l捏造病史l涂改l计算机打印病历出现拷贝错误l病历资料不完整的问题l缺某项病历记录内容l完成各项病历记录不及时l辅助检查报告单未归入病历里病历书写中存在的问题

（2）l病历记录不规范的问题l格式不规范：

l内容不规范：

l文字描述不准确l不同医师间填写的内容不一致l医师、护士间填写内容不一致l缺签名、替别人签名现象l在请假的病历里多项记录自相矛盾常见问题举例：

l错字、别字、漏字、l标点一“.”到底。

l字迹潦草、签名不清楚，无法辨认。

l不规范缩写：

l慢扁、化扁、l双老白、风心二狭、l前肥。

病历书写基本规范注意点书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

正确修改例：

.注意有无溃疡出血.错误修改例：

.注意有无出血.病历书写中存在的问题（3）l存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。

发生医疗纠纷后的处理医学文书和可疑医疗物品的保全l条例第16条、第17条的规定l法条本身的缺陷l执行中的注意事项l三方参与，但并不排除医患双方自行封存l卫生行政部门参与l两个中立的见证人l制作封存笔录（非常重要）l用书面文件的形式对封存病历的过程予以记录封存病历记录书写注意事项l封存病历程序启动的条件l严格依据条例第16条的规定l封存笔录书写注意事项l约定封存的期限,1年为限l逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利l来不及补记抢救记录的说明l有关文件未经上级医师审阅的说明l在场人签字封存可疑医疗物品记录书写注意事项l主要是注意告知被封存物检测时限，逾期不检测，将失去检测的价值。

因此，医患双方努力寻找检测机构，尤其是基层，更是如此。

l现场尽快封存封存袋及封存方法尸体解剖重要性的告知与记录l尸体解剖关系到患者死亡的真正原因，对于鉴定确定医疗行为是否存在过失、过失医疗行为与患者死亡之间是否具有因果关系至关重要。

l对于死因有争议而又没有做尸体解剖的案件，谁在没有实施尸体解剖上负有责任就面临鉴定结论（裁判）对其不利。

l医疗机构因为对尸体解剖具有天然的知识上的优势，因此，如果医疗机构在患者死亡后没有告知家属尸体解剖相关问题，法院往往认定由医疗机构担责。

尸体解剖重要性的告知与记录l患者在医院死亡，已经提出死因质疑的，医疗机构应当告知家属进行尸体解剖。

l告知的内容包括：

l法律相关规定：

尸体解剖决定权、尸体解剖时限l尸体解剖的重要性l不进行尸体解剖可能面临的后果l将相关内容予以记录患方拒绝签字的处理l由医务人员如实记录，并由2名以上医务人员签字l医院自己记录没有患方签字的病历内容是否有效l最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第70条：

一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：

（2）书证原件及核对无误的复制件。

尸体解剖重要性的告知与记录l患者死亡时，家属并未与医院发生纠纷，也未提出死因质疑，但事后提出医疗纠纷。

l患者在医院外死亡的。

其他证据的的提取与保全l患者闹事的证据l患者打砸医院、殴打医护人员的证据l对于受伤的医护人员在本院就医的，要及时进行法医鉴定l重大事件现场保护l注意利用第三方的证明作用