住院诊断的使用.docx
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住院诊断的使用
住院诊断的使用
诊断使用“初步诊断”、“入院诊断”、“修正诊断”、“补充诊断” 与“出院诊断”。
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。
如果初步诊断有多项时,应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断”,若主治医师首次查房时确定的诊断与“初步诊断”不一致时,应在“初步诊断”的右边写出“修正诊断”并签上姓名和修正日期,作为出院时的“入院诊断”。
如果住院期间经进一步检查、病例讨论和上级医师查房后发现诊断不正确,需要重新修正诊断,并签上姓名和修正日期,并将其作为出院时的“出院诊断”。
住院期间新发现的疾病作为“补充诊断”。
“修正诊断”与“补充诊断”写在“初步诊断”的右边。
医师签名和书写日期写在诊断名的正下方。
“修正诊断”、“补充诊断”应该在病程记录中有相应诊断依据的记录。
儿科补液三部曲之一
小儿补液是儿科医生的基本功,尤其是基层医院,腹泻的小儿特别多,更是要熟练掌握。
补液问题一直是困扰大家的一个问题,特别是经验不足的临床医生。
这里,我根据现有的补液资料,及其自己的理解,总结如下:
补液三部曲。
一、首先,我们必须先判断孩子的病情到底如何,属于哪种脱水程度,以知道我们下一步的补液计划。
1、程度性脱水判断:
轻度脱水:
由于身体内水分减少,患儿会稍感到口渴,有尿排出,检查见患儿一般情况良好,两眼窝稍有陷,捏起腹部或大腿内侧皮肤后回缩尚快。
(轻度脱水最重要的判断标准就是:
有尿排出,一般情况可,哭时有泪)
中度脱水:
患儿的出烦躁,易激惹;口渴想喝水,婴儿四处找奶头,如果得到奶瓶,会拼命吸吮;******原创啼哭时泪少,尿量及次数也减少;检查见患儿两眼窝下陷,口舌干燥,捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩慢。
(中度脱水主要的判断标准:
开始烦躁,易激惹,哭时泪少,眼窝下陷)
重度脱水:
患儿现为精神极度萎缩、昏睡,甚至昏迷;口喝非常严重,啼哭时无泪流出,尿量及尿次数明显数少。
检查见患儿两眼窝明显下陷,口舌非常干燥;捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩很慢。
(重度脱水判断标准:
精神萎靡,甚至昏睡。
皮肤相当的干燥,甚至出现了花纹,哭时无泪,无尿排出。
)
2、渗透性的判断:
低渗:
血清钠<130mmol/L;(初期并未有口渴症状,但是极易发生脑水肿)
等渗:
血清钠130-150mmol/L;
高渗:
血清钠>150mmol/L。
(口渴症状相当的明显,高热,烦躁、肌张力增高)
小儿补液三部曲之二
先前,我们已经了解判断了小儿脱水的基本判断方法了,那么接下来,我们就应该了解,补什么,补多少,怎么补的问题了。
一、补什么、补多少
1、补液总量:
轻度失水:
90-120ml/kg*d
中度失水:
120-150ml/kg*d
重度失水:
150-180ml/kg*d
补液总量是由三部分组成的:
一般需按累积损失量、继续损失量和生理需要量计算。
①累积损失量:
指病后(如急性脱水)减轻之体重数量,这部分液体最主要。
这部分液量可根据脱水程度加以估计。
累积损失量也可按体表面积计算,轻度脱水为30-50ml/kg,中度脱水为50-100ml/kg,重度脱水为100-150ml/kg。
②继续损失量:
按实际损失补充,一般在禁食条件下为40ml/kg?
d,非禁食状态是30ml/kg。
电解质包括钠、氯及碳酸氢离子各40mmol/L。
继续损失量也可以用口服补液盐(ORS)补充。
③生理需要量:
生理需要量,即基础代谢:
60-80ml/kg/day。
但是,小儿若小于10kg,通常给以补充100ml/kg/day。
2、量知道了,那么给补什么样的液体呢?
上次我们已经说过如果判断脱水性质的问题了,现在就根据脱水的性质来判断补充什么液体。
累计损失量的补充:
根据脱水性质来给予
低渗性脱水:
2/3张液体
等渗性脱水:
1/2张液体
高渗性托说:
1/3-1/5张液体
注:
渗透压越高,就应该给以张力越小的,以此来稀释至等渗水平,而渗透性越低,则就给以张力大的液体。
继续损失量的补充:
通常给予1/3-1/2张液体
生理需要量:
通常给予1/4-1/5张液体
二、了解何为张力,如何配张力性的液体
相信这是最让大家头疼的地方吧。
很复杂,希望我们能把复杂变简单吧。
1、首先、让我们来了解下我们平时用的液体都是什么张力的
0.9%Nacl:
等张
葡萄糖:
无论浓度是多少,均没有张力,因为葡萄糖都溶解了,并没有离子,何来的张力呢,
5%NaHCO3:
3.5张
1.4%NaHCO3:
等张
注意:
所谓等张液,是指所用液体与红细胞的张力相等。
所谓等渗液,是指与血浆渗透压近似。
等张跟等渗是不一样的,葡萄糖是有渗透压的,但是确实0张的。
2、各张力的液体都是由何配制的呢?
(混合液张力=张力份数/混合液总份数)
生理盐水配液:
等张:
2:
1含钠液,由0.9%Nacl和1.4%NaHCO3组成(两种都是等张的液体,所以当然合并起来也是等张的,至于2:
1,是指氯化钠两份,而碳酸氢钠一份)
1/2张:
有两种:
①1:
1含钠液,由一分0.9%Nacl和一份葡萄糖(任何浓度)组成(氯化钠是等张的,而葡萄糖是0张的,两者一合并:
1份张力/两份液体=1/2张)
②2:
3:
1含钠液,由两份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氢钠组成的(混合液张力=3份张力/6份总量=1/2张)
1/3张:
1:
2含钠液,由一分0.9%Nacl和两份葡萄糖组成的(混合液张力=1份张力/3份总量=1/3张)
1/5张:
1:
4含钠液,由一分0.9%Nacl和四份葡萄糖组成的
2/3张:
4:
3:
2含钠液,由四份0.9%Nacl和三份葡萄糖和2份的碳酸氢钠组成的(混合液张力=6份张力/9份总量=2/3张)
高渗氯化钠溶液配液:
常用的有3%NaCl和10%NaCl,均为高浓度电解质溶液,3%NaCl主要用以纠正低钠血症,10%NaCl多用以配制各种混合液。
配液方式如下:
(注意全都是10%的高渗氯化钠)
凡是钠氯比为3:
2的混合液,均可按照以下方法来配制:
公式1:
10%氯化钠的液量(ml)=混合液总量×张力×6%
公式2:
5%碳酸氢钠的液量(ml)=混合液总量×张力×9.3%或11.2乳酸钠的液量(ml)=混合液总量×张力×6%
公式3:
5%或10%葡萄糖的液量(ml)=混合液总量-10%氯化钠的液量-5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠的液量
举例配制
例一、配制等张液(2:
1液)200ml,所需10%氯化钠=200×1×6%=12ml,5%碳酸氢钠=200×1×9.3%≈19ml,10%葡萄糖=200-12-19=169ml;
例二、配制1/2张含钠液(:
2:
1液)300ml,所需10%氯化钠=300×1/2×6%=9ml,11.2%乳酸钠=300×1/2×6%=9ml,10%葡萄糖=300-9-9=282ml;
例三,配制2/3张含钠液(4:
3:
2液)300ml,所需10%氯化钠=300×2/3×6%=12ml,5%碳酸氢钠=300×2/3×9.3%=19ml,10%葡萄糖=300-12-19=269ml;
例四,配制1/3张含钠液(6:
2:
1液)300ml,所需10%氯化钠=300×1/3×6%=6ml,5%碳酸氢钠=300×1/3×9.3%≈9ml,10%葡萄糖=300-6-9=285ml;
例五,配制1/5张含钠液300ml,所需10%氯化钠=300×1/5×6%=3.6ml,5%碳酸氢钠=300×1/5×9.3%≈5.6ml,10%葡萄糖=300-3.6-5.6=290ml。
儿科补液三部曲之三:
补液
1、轻度脱水
轻度脱水的患儿,一般在给以调节饮食、药物控制外,只给予ORS,即口服补液盐补充水分,轻度脱水口服补液量约是50-80ml/kg,在8-12小时内把累积损失量补足。
脱水纠正后,将ORS等量稀释后,根据需要随意口服。
注意:
ORS是2/3张液,故新生儿及有明显的呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜使用。
2、中度及重度脱水
中度及重度的患儿一般采用静脉补液。
⑴第一天的补液:
补液量及补液种类,在第二曲已经说过了。
在这里需要强调的是:
如果患儿中度脱水,出现明显的循环障碍了,那么必须先扩容,方法如下:
1)用2:
1等张含钠液20ml/kg,30~60分内静脉推注或快速滴注。
2)以补充累积丢失量为主的阶段:
若无微循环障碍,补液从此阶段开始,如以扩容,累积丢失量应减去扩容量。
累积量=总量÷2--扩容量
8~12小时滴入,8~10ml/kg.h
3)维持补液阶段:
余量于16~18小时或5ml/kg.h输注
[举例]患儿,男,1岁,发育正常,诊断秋季腹泻。
PE:
眼凹深陷,皮肤干燥,哭时无泪,尿少脉速。
根据病史,眼凹,皮肤弹性、循环情况、尿量(前训)等
指标判断:
重度低渗性脱水。
1岁发育正常估计体重10kg
输液总量:
180*10=1800ml,其中扩容20*10=200ml,累积损失量1800/2-200=700(补1/2总量)
输液步骤:
第一步扩容,用1/2的含钠液,(2:
1含钠液,由0.9%Nacl和5%NaHCO3组成).扩容总量是200ml,由2份的0.9%Nacl和1份的5%NaHCO3组成。
所以计算如下:
每份:
200/3=70ml
盐:
70*2=140ml盐,
碱:
70ml碱(1.4%NaHCO3)
第二步补累积损失量700ml的4:
3:
2液,4:
3:
2含钠液,由四份0.9%Nacl和三份葡萄糖和2份的碳酸氢钠组成的(混合液张力=6份张力/9份总量=2/3张)。
故,所需量及算如下:
700/9=77.7,大约为80
盐80*4=320ml
糖80*3=240糖
碱80*2=160碱(1.4%NaHCO3)
第三步补继续损失量和生理需要量:
1800-210-700=890-900ml的2:
3:
1含钠液,由两份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氢钠组成的。
计算如下:
900/6=150
盐150*2=300ml
糖150*3=450
碱150ml(1.4%NaHCO3)
第四步:
两补
1)补钾:
见尿补钾,浓度低于0.3%,0.15~0.3g/kg.日,需4~6天。
2)补钙,补镁:
补液过程中出现抽风,先补钙,若无效,再补镁。
补钙:
10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg;补镁:
25%硫酸镁0.1mg/kg/次,q6h
⑵第二天及以后的补液
经第一天的补液,脱水及电解质已纠正,第二天主要给以生理需要量及继续损失量,继续补钾。
1)一般为口服,病重或不能口服者静脉补液。
2)溶液的定性:
生理需要量:
60~80ml/kg,用1/5张;
继续丢失量:
丢多少补多少,用1/2~1/3张。
二者加起来1/3~1/4张,12~24小时均匀静滴。
大家可以根据上面的做法来计算第二天的补液量。
这是一个很大的话题,限于本人的知识,本不想写的,但朋友说想学液体疗法,所以就写了这个话题。
所以此帖说的比较基本,没办法,我自己对于液体疗法也不精通。
其实教科书中都有许多篇幅来讲液体疗法,照书抄也没意思,所以这里只说我自已的理解,算是一种补充吧。
恳请各位高手指导,小生有礼了。
一:
基础问题:
1.张力的概念:
这是个首先要明确的概念,许多人就是被这个问题给糊住的。
张力指溶液在体内维持渗透压的能力。
从某种意义上说张力等同于渗透压。
更明确的说是:
不能自由出入细胞膜的离子在溶液中维持渗透压的能力。
对于人体而言,钠离子对维持体液渗透压有举足轻重的作用,所以临床所说的张力,几乎都是指钠离子所维持的渗透压。
因此临床都用10%的氯化钠配比不同张力的溶液,以适应不同的需要。
5%糖水是等渗的,但是0张力的,生理盐水,5%糖盐水都是等渗等张液。
5%SB是高渗液,所以儿科常配成1.4%作为等张液使用。
2.张力的类型:
为了适应临床不同需求,张力配制比较灵活,儿科医生常会配制2:
1溶液,等张液,1/2张、2/3张、1/3张、1/5张等含钠量不同的溶液。
3.张力溶液的配制:
教科书中都不具体论述,所以临床配起来感觉无从下手。
基实也是有规律可循的。
临床常用10%氯化钠(10ml/支),5%SB(10ml/支)与5%或10%的糖水等配比不同张力溶液。
10%氯化钠相当于11倍的等张液5%SB相当于3.5倍的等张液明白了这两个倍数关系,那配比就简单多了,具体为何是如此倍数,说起来麻烦,不说也罢。
2:
1溶液:
很简单,只要记住100+6+10这个公式就是了。
这个公式代表的是:
5%GS100ml+10%氯化钠6ml+5%SB10ml=2:
1溶液,算起来就是:
(6×11+10×3.5)÷116=1,根据这个公式,你可以灵活运用,想配多少量的2:
1溶液都可以。
其他类型的配比,举两个例子就能说明问题了:
现在想配500ml的1/2张溶液,可以用500÷20=25ml10%氯化钠,即5%GS500ml+10%氯化钠25ml=1/2张。
如想配1.4%SB,只要把你想要用的5%SB量稀释三倍即可,如现在想给一患儿用5%SB20ml配成1.4%,那就是5%GS60ml+5%SB20ml=1.4%的等张液。
临床配比时要考虑机体自身的调节水电解质平衡的能力,所以不必苛求精确。
二:
液体疗法用于脱水要注意的问题
液体疗法多用于脱水,儿科的特点就是小儿易脱水,所以从某种意义上说,液体疗法就是针对脱水而言的。
脱水分轻中重,有等渗,低渗,高渗之别。
具体标准书中都有,这里只是明确实际中10个问题。
1.判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度。
脱水性质依靠的是血钠。
2.儿科查看脱水:
精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率。
这些是重点对象。
3.不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻,也不要把营养不良的病儿估计过重。
4.低渗脱水,血钠<120mmol/L,不论原因,均要迅速提高血钠水平,常用3%氯化钠,12ml/kg可提高血钠10mmol/L
5.高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的,对此的补液,不能急于求成而直接使用低渗溶液,这样做反而会使细胞内水肿。
正确的做法是仍给于等张的2:
1溶液扩容,而后再渐渐下降张力,使其过程有个梯度。
6.扩容一定要及时足量。
特别是伴有休克的小儿,扩容是液体治疗的关键,第一步不成功,那补液方案全盘皆输。
2:
1溶液是经典扩容液、10—20ml/kg是标准量、20ml/kg.h是速度、0.5—1小时扩容成功是生命关。
扩容就像抢救农药中毒一样,力求快速阿托品化。
那么达到扩容化的指标是什么呢?
面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。
这些就是指标。
对于一次扩容不成功的,不要拘于20ml/kg的量,再次评估后再次扩容,所有这一切都是为了一个目标:
扩容成功。
7.补液计划要制定。
做到定量、定性、定速。
一般情况下可以先制定计划的前半部,就是扩容和补充累积损失量。
因为这前半部补充成功,后面的补钾才能进行。
补液计划不是定下来就不变的,随时要根据病情发展情况进行修改。
累积损失量:
轻度脱水30—50ml/kg中度50--100ml/kg重度100-120ml/kg,可以先给2/3的量。
液体性质:
低渗脱水2/3张---等张、等渗脱水1/2----2/3张、高渗1/3—1/5张。
暂难明确性质的,先按等渗脱水处理。
速度:
在8—12小时内给于,先快后慢,开始半小时20ml/kg.h,以后8--10ml/kg.h。
低渗脱水可稍快,高渗脱水要稍慢。
8.及时补充钾和钙。
见尿补钾谁也不能违反。
不要忽视了补钙,特别是原来就有缺钙指征的小儿,在扩容纠酸后,低钙就会明显表现出来,所以要早期补充,并不一定要见尿补钙。
9.纠酸:
脱水肯定伴有酸中毒。
轻度脱水有轻度酸中毒,重度脱水就有重度酸中毒。
纠酸的依据是血气分析,所需5%SB的量,依据的是血气分析中的BE值。
计算方法:
所需5%SB的ml数=(BE-3)×0.3×体重×1.7。
然后配成1.4%,先给于半量,得查血气分析后再作余量的定夺。
没有血气分析的可根据酸中毒症状的轻重,给于5%SB3—5ml/kg。
这种方法现已淘汰了,只是不得已而为之。
在治疗脱水时,血气分析和快速血电解质分析,这两项检查是必须的,可惜的是基层几乎没有这两项。
10.不要忽视口服补液的重要性。
能口服就口服,口服补液是最安全的。