高敏心肌肌钙蛋白T.pptx

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高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）检测在急性冠脉综合征中的临床应用价值内容心肌损伤/坏死与肌钙蛋白的关系高敏肌钙蛋白T在ACS早期诊断中的价值高敏肌钙蛋白T在ACS预后评估中的作用如何正确解读高敏肌钙蛋白T的检验结果肌钙蛋白生理（Troponin）心肌纤维肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。

粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在:

肌钙蛋白C结合Ca离子存在于骨骼肌和心肌肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基仅存在于心肌中肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基,推动肌肉收缩仅存在于心肌中为什么要选用肌钙蛋白作为理想的心肌损伤标志物？

（CardiacTroponin）心肌肌钙蛋白的释放过程：

在心肌细胞内，绝大部分cTn以cTnT、cTnI、cTnC3个亚单位组成的球形分子复合体的形式结合在细肌丝上，少量（6-8%）cTn以游离形式存在于胞浆中。

正常健康个体外周血中检测不到cTn。

当心肌细胞受损时，膜通透性增高，首先胞浆内游离状态的cTn（最左箭头）释放到邻近的心肌间质、淋巴管和微血管中，随血循环逐渐进入外周血中；随着损伤加重产生持续肌丝崩解，大量cTn持续释放至血液中（三头箭头）。

高浓度cTn会持续数天，峰值多出现在严重缺血后1-2d，峰浓度可达到正常参考上限的20-50倍。

持续心肌坏死则可造成CK-MB水平异常升高。

心肌坏死区域心肌细胞胞浆内游离（6-8%）肌钙蛋白是心肌损伤特异性最佳的心肌标记物ClinChem43;3:

458-466;1997Mgb60g/L18/21CKMB7.5g/L3/21cTnI2.5g/L0/21cTnT0.1g/L0/21相对升高43名马拉松选手奔跑3天后，血液中肌钙蛋白浓度相对未见升高，而肌红蛋白和CK-MB浓度则升高明显。

骨骼肌损伤（MarathonRunners）n=411001010.1心肌损伤后，心肌损伤标志物升高的特点1.心肌标记物升高量与心肌坏死程度成正比；2.在所有心肌标志物中，肌钙蛋白：

升高浓度更高（20-50倍）出现时间更早（3-4小时）持续时间更久，时间窗更宽（7-14天）肌钙蛋白是理想的心肌损伤标志物*症状出现后时间FrenchJandWhiteHHeart2004;90

（1）:

99-106.蛋白分子量最早被检测时间*持续可检测时间灵敏度特异性脂肪酸结合蛋白121.5-2小时8-12小时+肌红蛋白161.5-2小时8-12小时+CK-MB832-3小时1-2天+肌钙蛋白T383-4小时7-14天+CK964-6小时2-3天+AST1036-10小时3-5天+LDH1356-10小时5-7天+CardiactroponinisthepreferredorbestbiomarkerfordiagnosisofMI2013ACCF/AHASTEMI管理指南更新2012中国非ST抬高ACS诊断和治疗指南2012ACCF/AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南2012ESCSTEMI管理指南2011ACCF/AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南2007NACB（美国临床生化学院）心脏生化标志物应用指南2007ACC/AHAUA-NSTEMI患者处理指南内容心肌损伤/坏死与肌钙蛋白的关系高敏肌钙蛋白T在ACS早期诊断中的价值高敏肌钙蛋白T在ACS预后评估中的作用如何正确解读高敏肌钙蛋白T的检验结果冠心病稳定性冠状动脉疾病（SCAD）急性冠脉综合征（ACS）ST段抬高的ACS（STE-ACS，ST段抬高型心肌梗死即STEMI）非ST段抬高ACS（NSTE-ACS）不稳定性心绞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndromes，ACS）：

是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂，继发血栓形成为病理基础的一组临床综合征ACS的病理机制：

急性血栓形成AmsterdamEA,etal.Circulation.2014Dec23;130（25）:

e344-426血管不完全闭塞STEMI血管完全闭塞NSTEMI/UAACS基本病理特征血栓什么是STEMI,NSTEMI?

STEMI和NSTEMI具有相同的症状，主要是胸痛。

然而，它们的ECG上的表现是不同的。

这是正常的ECG。

ST段是平的。

这是STEMI时的ECG：

ST段抬升这是NSTEMI时的ECG：

ST段无抬升ST段抬升，是心梗（MI）时典型的ECG改变。

若ST抬升，且患者有胸痛症状，则通常可确认为心梗。

然而，NSTEMI患者没有此典型的ECG改变。

对此类患者，我们医生如何诊断呢？

肌钙蛋白发挥了重要的作用!

最新的心梗通用定义如今，心梗的诊断基于最新的定义，此定义最早于2007年由联合工作组提出。

心梗通用定义2012:

ESC/ACCF/AHA/WHF联合工作组检出心脏生物标志物（首选肌钙蛋白）值的升高和/或下降，至少有一次值高于99th百分位，并且合并有如下至少1项：

心肌缺血症状ECG有提示缺血的改变：

ST-T改变或新发的LBBBECG发生病理性Q波影像学证据，显示有心肌的新近损伤或局部室壁运动异常。

冠脉造影或者尸检证实的冠状动脉内血栓相较于WHO定义，最根本的变化生物标志物在心梗（MI）诊断中扮演了更重要的角色生物标志物的动态变化（连续监测）是诊断标准之一Cut-off值更低，为正常人群99th百分位值A.K.Saenger,etal.ClinicaChimicaActa412（2011）748754以传统肌钙蛋白诊断ACS为了理解cTnT-hs的临床价值，我们首先要了解当前在没有高敏肌钙蛋白的情况下，临床实践中是如何识别和排除AMI患者的。

如下是在使用传统肌钙蛋白时，AMI患者的诊断流程。

胸痛患者（疑似ACS）到达急诊室（ER）乘救护车、步行或转诊初期处理病史，体格检查ECG肌钙蛋白检测胸部X光Triage诊断为MI排除MI疑似MI，需进一步检查无病史，临床检查显示不像是ACS，低风险等ECG典型变化，或cTn水平显著升高并伴有其它临床症状6小时后，甚至9、12小时后，再次检测cTn。

患者监测，基本护理等使用传统肌钙蛋白诊断MI，尚有哪些未满足的需求？

对部分患者，需6小时或者更久，才能确认MI需要6小时或更久，才能排除非心梗患者最初检测结果WHOcutoff值，如TnT100ng/L，提示发生心肌损伤，医生可结合临床情况诊断AMI，因为此时cTn值已达诊断标准。

然而，当某次cTn值WHOcut-off值，如cTn=50ng/L,，此时并不能排除AMI。

此患者有可能是演变中的AMI，其cTn水平可能需要些时间升至100ng/L。

FrenchJandWhiteHHeart2004;90

（1）:

991061979年WHO定义.发生NSTEMI患者，cTnT-hs（%阳性）依据发生症状后的时间%cTnT-hs诊断NSTEMI时间较第四代cTnT缩短2.92小时应用cTnT-hs诊断的时间明显短于第四代cTnT（71.5vs246.9,p0.01）020406080100admission1h24h入院后时间cTnT-hsearly（4h）nitsisE.etal.,Clin.Chem.,56:

2,2010通过高敏肌钙蛋白检测，运用快速纳入与排除NSTE-ACS的算法被2015年ESC指南推荐高敏肌钙蛋白的0/3hr和0/1hr算法被以相同的证据级别推荐（I类推荐、B级证据）2015ESCNSTE-ACS指南推荐hs-cTn的0/3小时分诊流程Roffi/TaskForceMembersetal.EurHeartJ2015连续检测动态观察时间就是心肌.对于急性心肌梗死患者，在0-1h内进行溶栓治疗，绝对死亡率可下降3.5，随着时间推移逐渐下降，至12h时治疗对绝对死亡率的改善仅为0.5相较于1h内得到PCI治疗，得到治疗，心梗后3小时进行PCI治疗的患者死亡风险增加约60减少等待时间，1小时可以吗？

（1小时hs-cTnT法）1.APACE研究：

CMAJ.20152.TRAPID-AMI研究：

ESC2014APACE研究（pilotstudy）诊断AMI的标准：

hs-cTnT52ng/L且头1小时变化5ng/L排除AMI的标准：

hs-cTnT12ng/L且头1小时变化3ng/L急性胸痛患者（17%）ReichlinT,etal.ArchInternMed.2012;172（16）:

1211-1218.0h：

hs-cTnTatpresentationtotheemergencydepartment;Delta1h：

absolutechangeofhs-cTnTwithinthefirsthourAdvantageousPredictorsofAcuteCoronarySyndromesEvaluation（APACE）StudyOne-HourRule-outandRule-inofAcuteMyocardialInfarctionUsingHigh-SensitivityCardiacTroponinT在上述范围之外的患者被安排到留观室TRAPID-AMI研究：

hs-cTnT检测可在1小时内排查急性心梗患者TRAPID-AMI研究显示：

1小时hs-cTnT法可以确定75%以上的胸痛患者是否存在心梗。

排除的患者30天死亡率为0.1%，明显低于留观和诊断为AMI的患者。

急诊医生采用1小时hs-cTnT法检测可在1小时内有效地排除疑似AMI的胸痛患者，使其安全出院。

此方法非常适合门诊患者的管理。

1282例急诊室胸痛患者813例（63.4%）可以在1小时内排除AMI，阴性预测值为99.1%184例患者诊断为AMI，阳性预测值为77.2%留观室285例患者，其中25例（22.5%）进一步检查确诊AMIhs-cTnT12ng/L且头1小时变化3ng/Lhs-cTnT52ng/L且头1小时变化5ng/L其他排除AMI诊断AMITRAPID-AMI研究：

旨在确定1小时hs-cTnT法（与APACE研究方法相同，诊断及排除AMI标准亦相同）能否进一步减少等待时间，在1小时内确定诊断。

0h/1h高敏肌钙蛋白鉴别诊断疑似NSTEMI的流程更快速的分诊算法被2015ESC指南推荐2015ESCguidelinesforNSTE-ACS根据最新界定的肌钙蛋白水平，将分诊时间缩短至1小时能够及时判断患者是否需要住院以及下一步治疗方向，使2/3胸痛患者及时出院相较于0-3小时分诊流程，进一步减少患者在医院的等待时间，避免患者进行不必要的住院和检查，节约医疗费用6May2018page292014Roche.高敏感肌钙蛋白可发现更多NSTEMISTEMINSTEMIUAPnoncardiac100如Level1b的ACS部分所述，NSTEMI难以诊断，因为：

NSTEMI和不稳定心绞痛及STEMI有相似的症状NSTEMI没有STEMI中那样的典型ECG变化肌钙蛋白对NSTEMI的识别非常有用.高敏感肌钙蛋白可发现更多的NSTEMI!

120020406080cTnTadmcTnT-hsadmcTnTfinalTnT-hsfinal随着入院后3-5小时连续采血检测，最终诊断为UA的患者从31减少到22，与NSTEMI数量的增加一致（9）17171717212121212057324531462255cTnT-hs比cTnTGen4多识别出20%最终为NSTE