如何防范人因失误.pptx

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如何防范人因失误如何防范人因失误目录目录1人因失误所造成事故数据2减少或避免人因造成的安全事件的方法3预防人因失误的要素4减少人因失误工具箱1.人因失误所造成事故数据一次性死10人一次性死30人020406080100120140132172005年特大事故起数起数百万百万家庭因生产安全事故遭受不幸，每天每天28002800个个家庭遭到安全事故的承重打击。

触目惊心的数字呼唤着我们要避免和遏制人因失误造成的安全事件。

共死亡3009人共死亡1200人2.减少或避免这些人因造成的安全事件的方法按照人的行为哲学来正确地对待和处置用屏障模式分析和阻断人因失误引起的不安全事件对失误和可能失误工况的预防、监测、纠正个人怎么监测&纠正按照人的行为哲学来正确地对待和处置人总是会犯错误的只有大小而言失误工况是能够预见、控制和避免的很大程度上受环境、制度和管理水平的影响个人行为进一步提高需要鼓励、传授、强化正确行为理解并追踪历史事件，同时吸取历史上重大事故教训，就能避免重复性的安全事件发生。

认识2个人行为2认识1个人行为1教训用屏障模式分析和阻断人因失误引起的不安全事件组织屏障制度屏障始发事件始发事件重大事件重大事件个人失误包括：

知识/技能欠缺经验不足管理屏障个人屏障“纵深防御模式”（工作环境）（工作过程）组织的潜在不足包括：

程序编写低劣工作过程屏障失效/不存在管理不善屏障模式组织屏障制度屏障管理屏障个人屏障优秀的守门员管理技能&能力工作过程工作环境良好地训练身体素质好使用专用工具与教练和队员良好的配合善于总结个人失误善于吸取他人经验与教训程序规则核对清单手册和参考资料着装管理高的预期目标好的战略规划新的管理理念与技术建立企业文化，并不断丰富和发展本企业文化高度责任心与修养现场监督到位工作班团结像家庭一样相互关心有好的计划和适当的工作空间不断改进和丰富自己知识注意吸取有益影响有良好的安全防护装置或设施对失误和可能失误工况的预防、监测、纠正预防识别可能失误工况评估潜在的风险及后果锻炼良好的工作习惯运用减少失误的方法监测分析可能导致失误的工况及行为并及时修正报告并调查事件、事故纠正纠正细小的人因失误和不足之处，避免事件产生更重要的是将会避免更大不安全事件的发生个人怎么监测&纠正1、提倡公开报告问题的工作理念确保所有问题都及时报告2、参与事件调查提供真实、完整、准确的事件信息提出今后预防类似事件的改进要求3、贯彻纠正行动，支持并参与纠正行动的实施4、提倡同行之间互帮互学，在同行间产生积极的压力，具体方法：

检查咨询有令必行3.预防人因失误的要素大人因失误类型人因失误的10大陷阱“如果.那么.”程序型失误“日常环境中的日常工作”技能型失误“无知于我们的无知。

”知识型失误大人因失误类型技能型失误（1/1000）失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中v无意识的行为疏忽或过失；v有经验的员工从事本专业工作或常做一些通用及熟悉的工作过程中所犯的失误。

（1/100）当我们根据“如果.那么.”做决策时造成的失误v当我们有意识地做一项决定时，既使有规则但不能进行恰当地运用或者由于忽视而造成失误；v不恰当地运用工作程序、工作经验、操作规程或作业过程，为了走捷径而产生的失误；v程序型失误的三大类有：

1.运用有问题的程序；2.不正确使用程序；3.有程序不使用。

程序型失误（1/10）无章可循（如第一次从事某项工作时，采取猜测，判断是非）v决定做某项事时，当事人不清楚有没有“程序”而盲目行事；v由于没有具体的程序可遵从，且不能正确运用逻辑思维进行分析如何进行工作。

知识型失误人因失误的10大陷阱时间压力环境干扰任务繁重面临新情况休假后第一个工作日醒来、餐后半小时指令含糊或有误过于自信沟通不准确工作压力过重TopTenTraps1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.时间压力TopTenTraps#1失误诱因表现时间过紧缺乏耐心似是而非一心二用改变原计划受同事压力工作加快避免使人感到不舒适的环境焦虑心事重重没食欲心脏搏动快犯细小的技能型失误环境干扰TopTenTraps#2失误诱因表现持续受到干扰或影响同时做两件以上的事情噪音过大高声交谈粉尘浓度严重超标理不清头绪感觉“失控”犯小错误精力不够集中因干扰产生失误的人口比例忘忘记记离开离开45%忘忘记记返回原来的工作返回原来的工作岗岗位位25%分心分心时时原有工作失控原有工作失控17%返回返回岗岗位后仍不清楚位后仍不清楚工作中的工作中的变变化化13%任务繁重TopTenTraps#3失误诱因表现新工作距此前已有6个月以上没有此项工作经验与从未合作过的人共事不熟悉细节不了解规章制度不知道从何处获取信息没有认识到问题面临新情况TopTenTraps#4失误诱因表现持续的高强度工作不关心他人任务分配不均工作编排缺乏可行性挫折感精疲力竭生理疲劳情绪化头一次工作时的人因失误率（1994年，43起因头一次工作产生的人因失误）常规任务的底线头一次工作（无时间压力）头一次工作（有时间压力）100%400%700%状况休假后第一个工作日TopTenTraps#5失误诱因表现周末长假忘记细节感到沉闷反应迟缓记忆力下降醒来、餐后半小时TopTenTraps#6失误诱因表现醒来、餐后半小时食品睡眠忘记细节感到沉闷反应迟缓记忆力下降指令含糊或有误TopTenTraps#7失误诱因表现不使用程序无视程序失误依赖未经证实的文件与经验不一致与其他文件不一致与现行标准和导则不一致指令不准确的例子提供的指令“沿此路前进几公里”“如果遇到任何问题，请与相关人士联系”“小心插入垫片以防出现问题”“需要些集成块”应当如何阐明呢？

____过于自信TopTenTraps#8失误诱因表现目光短浅带偏见的决定自满（大脑状态）面临新情况二手经验短期行为时间压力想当然不花时间验证不按规矩办事好出风头自作聪明过于自信通常会导致自满不必要的冒险目光短浅过于自信的典型特征有.我们一直都做得很好这事好办，我闭着眼都能做我们是专家，他们可不懂这就跟以前的一样几秒钟就可以搞定沟通不准确TopTenTraps#9失误诱因表现环境差（噪音/干扰）不澄清接收的信息信息渠道选择错误口头、书面沟通能力欠缺因沟通有误导致不必要的工作误导他人使用信息不一致或有缺失误读、误解、误译信息沟通不准确的例子提供的指令“使用电力行业标准”“将电源从段切至2段”其他电站的实例？

应如何予以澄清?

___工作压力过重TopTenTraps#10失误诱因表现时间压力干扰过多任务繁重监督不力聘期不确定漠然情绪化长期旷工经常抱怨工作之后精疲力竭经常犯病忘记细枝末节失去动力4.减少人因失误工具箱明星自检运用质疑三部曲实现质疑的态度良好的沟通不确定或不安全时停下来互教互助减少人因失误方法适用每一个人明星自检是工作执行过程中最有效防止失误的方法。

How-我们如何使用该方法？

S停:

停下来，专注于手头的工作是否符合要求T想:

明白需要做什么，拟定计划，想想如果发生意外时怎么办A做:

按计划执行工作R查:

核实结果是否与我们的期望一致When-什么时候使用该方法？

在行动对工作产生影响之前使用它在执行或传递信息前使用在从事有重大影响的操作前使用明星自检2.自我确认信息（内审）合理吗？

我的期望是什么？

与过去的经验和其他相关信息吻合吗？

3.独立证实信息我能从一个独立、可靠的渠道获得对信息的确认和支持吗?

1.审查信息来源与我的工作相关吗？

来源可靠、准确吗？

信息有没有疑点？

运用质疑三部曲实现质疑的态度质疑的工作态度我我了解了解这项工作任务吗？

这项工作任务吗？

我的我的责任责任是什么？

是什么？

我的工作和我的工作和安全安全的关系如何？

的关系如何？

我具备完成任务的必要我具备完成任务的必要技能技能吗？

吗？

与我相关的与我相关的其他人的责任其他人的责任是什么？

是什么？

有什么有什么异常异常情况？

情况？

我是否需要我是否需要帮助帮助？

什么地方可能会什么地方可能会出错出错？

出现失误会造成什么出现失误会造成什么后果后果？

应该怎样应该怎样防止防止失误？

失误？

kk万一出现故障，我该万一出现故障，我该怎么办怎么办？

良好的沟通What-我们应该运用哪些方法使沟通更准确？

沟通时问两个问题澄清疑点沟通时使用“沟通三要素”When-我们何时用这些方法？

只要信息的传递或接收对行为产生影响或负面影响时；当我们需要清晰、准确的交流时，如使用无线电进行交流时。

向他人向他人传达传达信息信息从他人处从他人处获取获取信息信息正确填写工作日志和工作单无论是正常状态或异常情无论是正常状态或异常情况皆况皆汇报汇报工作结果，并做工作结果，并做书面记录书面记录提出新的安全提出新的安全建议建议互相交流工作不确定或不安全时停下来当我们清楚自己有疑问或我们已经超出了制度范围超出了程序停下来超出了计划并分析当我们无知于自己的无知时或我们已经过于自信停下来并分析严谨的工作方法严谨的工作方法弄懂弄懂工作程序工作程序按按程序程序办事办事对意外情况保持对意外情况保持警惕警惕出现问题停下来出现问题停下来思考思考必要时，请求必要时，请求帮助帮助追求追求纪律性纪律性、时间性和条理性、时间性和条理性谨慎谨慎小心工作小心工作切忌贪图省事切忌贪图省事走捷径互教互助发扬强有力的互助作用和团队精神What-我们应该使用哪些方法？

相互审查共同讨论经验反馈和指导（由资深员工提供的在岗培训）来自同伴的正面压力（如遵守规定、程序和管理标准）互教互学When-何时使用这些方法？

从事知识型行为时，当我们认识到需要全体参与或部分参与时停下来与资深同事通力合作并交叉验证当我们意识到某人可能会犯错或他的方式可能导致错误时，不要袖手旁观。

可能那是属于知识型行为，他们还没有意识到自己的行为将产生什么后果。

ThankYou