需氧菌性yindao炎诊治专家共识全文版.docx

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需氧菌性yindao炎诊治专家共识全文版

需氧菌性阴道炎诊治专家共识（2021全文版）

  需氧菌性阴道炎（aerobicvaginitis，AV）是以阴道内乳杆菌减少或缺失，需氧菌增多引起的阴道炎症。

AV患者阴道菌群多样性增加，病原体相对复杂，以B族链球菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、咽峡炎链球菌、肺炎克雷伯菌等多种需氧菌和兼性厌氧菌增多常见［1‐2］。

AV除了具有病原体复杂的特点外，还易合并其他阴道感染。

  AV不仅可导致患者外阴阴道不适，还与盆腔炎症性疾病、不孕症以及流产、早产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、新生儿感染、产褥感染等不良妊娠结局有关。

AV也会增加性传播病原体（如HPV、HIV、阴道毛滴虫、沙眼衣原体等）的感染风险。

  自2002年比利时学者Donders提出AV的概念［3］至今不足20年的时间，国内临床医师对AV的认识不足，诊治水平参差不齐，但AV又是临床常见的阴道感染性疾病，为了提高临床医师对AV的认识，规范AV的诊治流程，解决AV诊治中遇到的问题，促进AV相关的科学研究，由中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组结合近年来国内外AV的研究进展、国际相关指南［4］并基于国内情况，形成本专家共识供临床参考。

一、历史沿革与流行病学

  AV虽然是Donders于2002年新提出的阴道感染［3］，但追溯历史，在该病的认识过程中，曾在1956年被命名为“渗出性阴道炎（exudativevaginitis）”［5］，于1965年被称为“脱屑性阴道炎（desquamativeinflammatoryvaginitis，DIV）”［6］，直至2002年，Donders等［3］首次提出AV的概念及诊断标准，并认为既往所认知的DIV是AV的重度形式。

  AV是常见的阴道感染性疾病之一，不同国家、地区的发病率因就诊人群、种族、诊断方法的不同而有差异。

国外相关研究报道，AV的发病率为4.9％~11.8％［7‐11］。

国内AV在阴道炎症中的所占比例波动于9.4％~23.7％［12‐13］。

AV的发病原因尚未完全明确，但可能与反复阴道灌洗、长期使用广谱抗菌药物、多个性伴等因素有关［14］。

二、临床特点

  10％~20％的AV患者无症状。

有症状者主要表现为黄色阴道分泌物、分泌物异味、外阴烧灼感或刺痛、性交痛等，查体可见阴道黏膜红肿、溃疡或一定程度的阴道黏膜萎缩等表现。

有症状者症状持续时间长、间歇性加重，且治疗后易复发。

三、诊断

  1.诊断标准：

（1）有临床症状和（或）体征；

（2）AV评分≥3分。

  对于单纯性AV患者，目前国内外较广泛采用的是Donders提出的阴道分泌物生理盐水湿片诊断标准（见表1）［3，15］，通过相差显微镜评价乳杆菌分级、白细胞数量、含中毒颗粒的白细胞所占比例、背景菌落及基底旁上皮细胞比例，对这5个项目分别评分，每项0~2分，总分10分；累计评分≥3分诊断为AV，3~4分为轻度、5~6分为中度、7~10分为重度。

此诊断标准的优点为可以反映AV菌群情况、炎症反应和阴道黏膜萎缩三方面的特征；缺点是对检验人员及设备要求较高，生理盐水湿片不易保存、无法重复阅片，并且未结合患者的临床症状和体征。

在做出AV诊断时，除AV评分≥3分，还应结合患者的临床症状和体征做出诊断。

  2.其他诊断方法：

（1）Tempera等［16］于2004年提出的临床特征和湿片特点相结合的方法，评价内容包括：

①检查见阴道异常黄色分泌物；②阴道pH值升高（pH＞5.0）；③分泌物有异味（但KOH试验阴性）；④阴道分泌物400倍镜检见大量白细胞；⑤根据Donders标准［3］确定乳杆菌分级为Ⅱa、Ⅱb或Ⅲ级。

该方法的优点是结合了患者的临床表现；缺点是缺乏量化标准，为描述性评价，未包含显示阴道黏膜萎缩的指标；目前临床应用较少。

（2）分子诊断［17］：

应用实时荧光定量PCR技术对阴道内乳杆菌属和需氧菌（包括肠杆菌属、链球菌属、葡萄球菌属）的载量进行检测，当乳杆菌载量减少、需氧菌载量增加10倍以上诊断AV。

该方法目前尚处于研究阶段。

  （3）功能学检测［15］：

当pH值升高、H2O2减少、白细胞酯酶阳性、β‐葡萄糖醛酸酶或凝固酶阳性可对AV的诊断有一定的辅助作用，尚不能作为诊断AV的单独标准。

功能学检测须联合形态学检测。

当功能学与形态学结果不一致时，以形态学检测结果为准。

  （4）细菌培养法：

AV患者阴道微生态失调、病原菌相对复杂，可能存在传统培养法难以培养出的致病菌种，因此不推荐细菌培养用于诊断AV，但可通过药敏试验指导治疗和随访［18］。

  3.诊断注意事项：

AV患者易合并其他阴道炎症，诊断AV时应注意排除其他常见阴道炎症的混合感染。

此外，AV患者阴道分泌物多呈黄色脓性，与子宫颈炎、盆腔炎症性疾病患者的体征相似，诊断AV时还应注意排除子宫颈及上生殖道感染引起的分泌物异常。

四、治疗

  AV常易合并阴道混合感染，治疗前应进行充分评估是否存在其他阴道炎症，如细菌性阴道病（bacterialvaginosis）、阴道毛滴虫病（trichomoniasis）、外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginalcandidiasis）等。

有条件时还需要同时检查沙眼衣原体和淋病奈瑟菌等。

对于单纯性AV的治疗，建议根据患者的临床特点及镜检结果进行分类管理［18‐19］。

  1.针对需氧菌感染的治疗：

  选择经验性抗菌药物，可根据镜检特点，针对背景菌群为革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌或两者同时增多者予以对应的抗菌药物治疗。

对于疗效不佳或反复发作者，也可根据阴道细菌培养及药敏结果调整用药。

国内外的治疗经验包括：

（1）克林霉素：

克林霉素的抗菌谱可覆盖革兰阳性球菌。

采用2％克林霉素软膏5g，阴道用药，1次/d，共7~21d［4］。

对于重度AV（DIV），可采用2％克林霉素5g、阴道用药、1次/d治疗，症状缓解后，可每周用药1~2次进行维持治疗，连用2~6个月，可减少疾病反复发作［20］。

应当注意的是，克林霉素乳膏（使用5d内）或克林霉素阴道栓剂（使用72h内）其中的油性基质可能减弱乳胶避孕套的防护作用，建议患者在治疗期间避免性生活。

（2）头孢呋辛：

头孢呋辛属于第2代头孢菌素，对革兰阳性球菌的作用与第1代相似，抗革兰阴性杆菌的活性较第1代强。

可采用头孢呋辛酯250mg，口服，2次/d，共7d［21‐22］。

  （3）喹诺酮类：

第3代喹诺酮类药物的抗菌谱覆盖一些革兰阳性和阴性菌，可选用左氧氟沙星200mg，口服，2次/d，共7d［22］。

第4代喹诺酮类药物除了具有抗革兰阴性菌活性，且抗革兰阳性菌活性更强，可采用莫西沙星400mg，口服，1次/d，共6d［23］。

  （4）卡那霉素：

卡那霉素具有较强的抗革兰阴性需氧杆菌活性，对葡萄球菌属（甲氧西林敏感株）也有一定的抗菌作用，对乳杆菌无明显影响。

可采用卡那霉素阴道栓剂100mg，阴道用药，1次/d，共6d［16］。

  2.针对阴道黏膜萎缩的治疗：

  对于表现有阴道黏膜萎缩的AV患者，可阴道局部应用雌激素（如0.1％戊酸雌二醇），每周2次［18，20］。

也有使用氯喹那多‐普罗雌烯阴道片获得与克林霉素相当的疗效，氯喹那多是1种广谱抗菌剂，普罗雌烯可作用于下生殖道黏膜，起局部的雌激素样作用，具体方案为1片/d，睡前阴道用药，共12d［24］。

应用雌激素类药物时，应当注意激素使用禁忌证，如乳腺癌、既往血栓栓塞史等。

  3.针对外阴阴道黏膜局部炎症反应的治疗：

  对于外阴阴道黏膜炎症反应，可局部应用皮质类固醇激素治疗，具体方案为：

氢化可的松300~500mg，睡前阴道用药，1次/d，7~21d［4，20］，症状改善者可选择维持治疗方案，即应用氢化可的松300~500mg睡前阴道用药，每周1或2次，连用2~6个月［20］；或丙酸氯倍他索，睡前阴道用药，1次/d，连用1周［20］。

维持治疗中，对于有真菌感染风险者，可考虑加用氟康唑150mg，口服，1次/周，预防阴道真菌感染［20］。

  4.微生态制剂：

  随机对照临床试验显示，微生态制剂可延长AV的复发间隔［25］。

对于AV患者，可考虑外源性补充乳杆菌制剂辅助恢复正常的阴道微生态。

  5.中医药治疗：

  传统中药不同于西药类抗菌药物，药效相对温和，耐药相对少见，其对于AV具有一定的疗效［26‐27］，为AV治疗提供了新的方向。

五、性伴的管理

  AV患者的男性性伴无需常规筛查及治疗［4］。

六、随访

  AV患者若症状持续或反复发作需要随访复查［4］。

有条件者，AV治疗后可复查阴道微生态检测，评估阴道菌群恢复情况及疗效。

七、妊娠合并AV的管理

  妊娠期AV的发生率因研究地区、就诊人群、孕周不同、有无症状而异，波动于4％~9％，总体低于非妊娠期人群［18］。

妊娠状态与AV存在相互影响，一方面，妊娠期雌、孕激素水平升高，阴道局部免疫调节失衡，以及子宫颈黏液和阴道分泌物增多，增加了妊娠妇女生殖道感染的风险；另一方面，AV的常见致病菌多为阴道定植菌，当阴道菌群紊乱，这些定植菌可转变为AV致病菌上行感染而引起不良妊娠结局［28］。

  1.妊娠期AV筛查及治疗原则：

  对于妊娠期是否进行AV筛查和治疗尚缺乏循证医学证据支持，参照《细菌性阴道病诊治指南（2021修订版）》［29］，本共识建议：

有症状者需进行AV筛查；无症状但既往有感染相关流产或早产病史的高风险妊娠妇女需进行AV筛查。

鉴于现有研究提示妊娠期AV可导致不良妊娠结局［30‐31］，因此妊娠期AV应在权衡治疗获益与潜在风险的情况下进行治疗。

  2.用药方案：

  推荐应用针对需氧菌的、妊娠期安全的药物治疗，可采用的治疗方案：

头孢呋辛250mg，口服，2次/d，共7d。

微生态制剂的应用可以改善阴道微生态，但关于围产结局的大样本量的资料尚无报道。

  3.随访：

  妊娠合并AV者治疗后可复查阴道微生态检测，评估阴道菌群恢复情况。