《医院评审暂行办法》《三级综合医院评审标准实施细则(.ppt

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卫生部生部医医管司管司医院评审暂行办法医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则（三级综合医院评审标准实施细则（20112011年版）年版）解读（部分）解读（部分）杭州杭州2011122220111222医院评审暂行办法医院评审暂行办法卫医管发卫医管发【20112011】7575号号2011.9.212011.9.21卫生部生部医医管司管司国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量准，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行综合评价。

等进行综合评价。

-医疗机构管理条例医疗机构管理条例强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评价体系疗卫生服务标准和质量评价体系-关于深化医药卫生体制改革的意见关于深化医药卫生体制改革的意见完善各级各类医院管理评价制度，继续做完善各级各类医院管理评价制度，继续做好医院管理评审评价工作。

好医院管理评审评价工作。

-公立医院改革试点指导意见公立医院改革试点指导意见卫生部生部医医管司管司医疗机构评审办法和评审标准由国务院卫生医疗机构评审办法和评审标准由国务院卫生行政部门制定。

行政部门制定。

-医疗机构管理条例医疗机构管理条例探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度。

医院质量监管和评价制度。

医药卫生体制改革近期重点实施方医药卫生体制改革近期重点实施方案（案（20092011年）年）卫生部生部医医管司管司评审定义评审定义医院评审：

医院评审：

指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价准，开展自我评价,持续改进医院工作持续改进医院工作,并接并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

卫生部生部医医管司管司评审原则与方针评审原则与方针评审原则：

评审原则：

政府主导、分级负责、社会参与、公平公正政府主导、分级负责、社会参与、公平公正评审方针：

评审方针：

以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵围绕质量、安全、服务、管理、绩效围绕质量、安全、服务、管理、绩效体现以病人为中心体现以病人为中心卫生部生部医医管司管司评审目的评审目的通过医院评审，促进构建通过医院评审，促进构建目标明确、布局合目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率完善、富有效率的的医疗服务体系医疗服务体系，对医院实，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。

行科学化、规范化、标准化分级管理。

卫生部生部医医管司管司评审对象评审对象各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。

各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。

医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在政部门应当要求其在1515个工作日内补办申请个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。

放弃评审申请。

卫生部生部医医管司管司评审标准评审标准各级各类医院评审标准由各级各类医院评审标准由卫生部统一制订卫生部统一制订。

省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循循“内容只增不减，标准只升不降内容只增不减，标准只升不降”的原则，的原则，适当调整标准并报卫生部备案。

适当调整标准并报卫生部备案。

卫生部生部医医管司管司评审组织评审组织卫生行政部门：

医院评审委员会或评审工作卫生行政部门：

医院评审委员会或评审工作领导小组。

领导小组。

上级卫生行政部门对下级卫生行政部门的评上级卫生行政部门对下级卫生行政部门的评审工作监督和指导。

审工作监督和指导。

评审组织：

评审组织：

在卫生行政部门领导下，具体负责医院在卫生行政部门领导下，具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。

评审的技术性工作的专门机构。

由卫生行政部门组建的或是受卫生行政由卫生行政部门组建的或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。

部门委托的适宜第三方机构。

卫生部生部医医管司管司评审办法评审办法周期性评审：

周期性评审：

卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。

合评审。

不定期重点检查：

不定期重点检查：

卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。

的检查和抽查。

卫生部生部医医管司管司卫生部生部医医管司管司书面评价书面评价周期性评审周期性评审1医疗信息统计评价医疗信息统计评价2现场评价现场评价3社会评价社会评价4卫生部生部医医管司管司书面评价书面评价评审申请材料；评审申请材料；不定期重点评价结果及整改情况报告；不定期重点评价结果及整改情况报告；接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；技术评估等的评价结果；接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；量评价控制组织检查评价结果及整改情况；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。

省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。

医疗信息统计评价医疗信息统计评价各年度出院患者病案首页等诊疗信息；各年度出院患者病案首页等诊疗信息；医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；等监测指标；利用疾病诊断相关分组（利用疾病诊断相关分组（DRGsDRGs）等方法评价）等方法评价医院绩效；医院绩效；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。

省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。

卫生部生部医医管司管司现场评价现场评价医院基本标准符合情况；医院基本标准符合情况；医院评审标准符合情况；医院评审标准符合情况；医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；与公立医院改革相关工作开展情况；与公立医院改革相关工作开展情况；省级卫生行政部门规定的其他内容；省级卫生行政部门规定的其他内容；卫生部生部医医管司管司社会评价社会评价地方政府开展的医疗机构行风评议结果；地方政府开展的医疗机构行风评议结果；卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；机构开展的患者满意度调查结果；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。

省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。

卫生部生部医医管司管司不定期重点检查不定期重点检查评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的价，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%30%。

卫生部生部医医管司管司评审申请评审申请医院在等级证书医院在等级证书有效期满前有效期满前33个月个月可以向有评审权的可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：

卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：

（一）医院评审申请书；

（一）医院评审申请书；

（二）医院自评报告；

（二）医院自评报告；（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；部门检查、指导结果及整改情况；（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；的数据信息；（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。

（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。

卫生部生部医医管司管司医医院院在在提提交交评评审审申申请请材材料料前前，应应当当开开展展不不少少于于66个个月月的自评工作。

的自评工作。

卫生部生部医医管司管司评审结论评审结论甲等甲等乙等乙等不合格不合格甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。

卫生部统一格式的等级证书及标识。

等级证书的有效期与评审周期相同。

等级证等级证书的有效期与评审周期相同。

等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。

书。

卫生部生部医医管司管司卫生行政部门应当对评审结论为卫生行政部门应当对评审结论为“不合格不合格”的医院的医院下达整改通知书，给予下达整改通知书，给予3-63-6个月的整改期个月的整改期。

医院应当于整改期满后医院应当于整改期满后55个工作日内向卫生行政部门个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。

再次评审结论分为乙等或者不合格。

医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不不合格合格。

再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当具体情况，适当调低或撤销医院级别调低或撤销医院级别；有违法违规；有违法违规行为的，依法进行相应处理。

行为的，依法进行相应处理。

卫生部生部医医管司管司医院评审结论为医院评审结论为不合格不合格的，卫生行政部门应的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院院法定代表人或者主要负责人行政处分或者法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分纪律处分。

卫生部生部医医管司管司中止评审中止评审医院在评审过程中有下列情形之一的，应医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：

中止评审：

（一）有群众来信、来访反映医院重大违

（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；审期间无法调查核实的；

（二）违反评审纪律，采取不规范行为，

（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；工作的；（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。

（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。

卫生部生部医医管司管司终止评审终止评审医院在评审过程中有下列情形之一的，应医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审终止评审，直接判定评审结论为不合格直接判定评审结论为不合格：

（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及

（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；有关档案资料等弄虚作假行为的；

（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违

（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；源的；（四）存在医院评审标准中规定的（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决一票否决”情况的；情况的；（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。

（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。

卫生部生部医医管司管司违规处理违规处理医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识收回证书和标识：

（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等

（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；方面存在重