腰肌劳损门诊病历.doc

腰肌劳损门诊病历.doc

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腰肌劳损门诊病历

一、基本信息

姓名：

张三

性别：

男

职业：

办公室主任

年龄：

35

住址：

重庆市永川区

民族：

汉

婚姻：

已婚

籍贯：

重庆市永川区桃花岛

入院日期：

2014年5月27日

记录日期：

2014年5月27日

病史叙述者：

张三

可靠程度：

可靠

二、主诉

主诉：

腰部胀痛3年，加重1天。

三、现病史

2012年夏天，白天长时间坐在办公桌工作并开着空调对着腰背部吹，下班回家过后也一直坐在电脑面前，晚上睡觉时就觉得腰背部疼痛，然后自己就买了点膏药贴了下，休息了之后疼痛就减轻了。

2013年春节，自己回老家过年的时候，突然碰到少见的冰冻灾害，当时穿的以服务单薄，受寒之后就一直感觉到腰背部胀痛难受；于是就去了一家推拿按摩店做了几次推拿和拔罐之后疼痛减轻，也就没怎么重视了。

2013年夏天，天气十分炎热，办公室的空调开得很低，公司效益不错，每天加班到很晚才结束。

回到家后腰部疼痛难忍，腰部肌肉僵硬，贴膏药后疼痛也没有减轻；于是到某中医院做了拔罐和针灸疗法，做了几次后疼痛明显减轻，时常还有点疼痛，外加上工作繁忙，就没有办法去治疗了。

2014年植树节，公司举行植树活动，就在直树的过程中，腰部突然疼痛，自以为当天休息后就会减轻；第二天，腰部却胀痛难忍直腰站立困难，不能弯腰工作，于是迅速到我院就诊。

既往史：

否认结核等传染病史及密切接触史。

否认药物、食物过敏史。

过敏史：

无过敏史。

四、专科检查

1.有腰部劳损史，疲劳后加重，休息后减轻。

2.检查时脊柱外观一般正常，俯仰活动多无障碍，一侧或两侧骶棘肌处、髂骨嵴后部或骶骨后面腰背肌止点处有压痛。

3.神经系统检查多无异常，直腿抬高试验阴性。

4.X线检查：

有时可见脊柱生理弓的改变，如腰椎侧弯、腰前凸减弱或消失，或见第5腰椎骶化、第1骶椎腰化、隐性脊柱裂等先天变异，或见有骨质增生。

5.髋膝屈曲试验:

病人取仰卧位，双腿并拢，令其尽量屈膝屈髋，医生一手扶住膝部，一手扶住两脚踝，先用力向下压，后左右环绕。

如果病变，则腰骶部出现疼痛反应,说明腰骶部有疾患。

五、诊断

根据临床结果与专科检查可诊断为慢性腰肌劳损。

六、治疗

1、红外线理疗法。

2、推拿治疗：

（1）掌摩腰背部（单手对腰背部进行掌摩法，放松腰背部肌肉。

2~3分钟。

）

（2）按揉晃腰背部（医者一手置于患者肩胛内侧，另一手置于对侧的臀部外侧，相对交错用力晃动背腰部1~2分钟。

）

（3）拨足太阳膀胱经（医者以单掌或双掌重叠，按揉患者脊柱两侧足太阳膀胱经3~5次

（4）点按腧穴（医者以双拇指指腹分别点按肾俞穴1~2分钟。

）

（5）擦腰背部（医者用单手自上而下滾患者背腰部1~2分钟。

）

（6）扳腰部（医者一手置于患者肩胛内侧，另一手置于对侧的臀部外侧，相对交错用力进行扳动。

1~2分钟。

）

（7）摇腰背部（医者一手置于患者肩胛内侧，另一手置于对侧的臀部外侧，相对交错用力进行摇动。

1~2分钟。

）

（8）直推腰背部（医者以双手掌从脊柱两旁同时向下推动，1分钟。

）

3、针灸治疗：

取委中、足三里、三阴交、肾俞、志室等穴，留针15~20分钟。

4、药物治疗：

（1）内治法

寒湿证：

腰部冷痛重者，转侧不利，静卧不减，阴雨天加重。

舌苔白腻，脉沉。

治宜祛风散寒、宣痹除湿，温经通络，方用姜活胜湿汤或独活寄生汤加减。

湿热证：

痛而有热感，炎热或阴雨天气疼痛加剧，活动后减轻，尿赤。

舌苔黄腻，脉濡数。

治宜清热化湿，方用二妙汤加牛膝、木瓜、苡仁之类。

瘀滞证：

腰痛如刺，痛有定处，日轻夜重，轻则仰俯不便，重则因剧痛不能转侧，拒按。

舌质紫暗，脉弦。

治宜活血化瘀、行气止痛。

方用地龙散加杜仲、续断、桑寄生、狗脊之类。

肾虚证：

腰部酸痛，绵绵不绝，腿膝乏力，喜按喜揉，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作。

偏阳虚者面白，手足不温、少气懒言，腰腿发凉，舌质淡，脉细沉。

偏阴虚者心烦失眠，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，舌红少苔，脉弦细数。

肾阳虚者，治宜温补肾阳，方用金匮肾气丸、补肾活血汤加减。

肾虚者，滋补肾阴，方用知柏地黄丸、大补阴丸加减。

（2）外治法

可擦万花油，或外贴伤湿止痛膏、狗皮膏等。

（3）其他治疗

封闭治疗用醋酸强的松龙或醋酸氢化可的松12.5~25毫克加1℅~2℅普鲁卡因2~4毫升，准确注入病变部位，每周1次，3次为1疗程。

穴位注射疗法用当归注射液、丹参注射液或维生素B1、B120.2~0.4毫升做穴位注射。

2~3日为1次，6次为1疗程。

采用循经或邻经取穴，可分为2~3组交替进行治疗。

七、功能锻炼：

原则：

加强腰背肌背伸锻炼。

1.仰卧的三点、五点支撑。

2.俯卧位的飞燕式锻炼。

八、医嘱

1.局部保暖

2.避免长时间弯腰劳动

3.加强腰背肌锻炼