二甲复审相关支撑材料.docx

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二甲复审相关支撑材料

二甲复审相关支撑材料

1、医院文化建设实施方案，医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院精神的解读，体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（1.2.1.1.C1）院办

2、保障基本医疗服务的相关制度与规范（1.2.1.1.C2）院办

3、深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施（1.2.1.1.B1）院办

4、保证所有住院医师接受规范化培训的制度、住院医师规范化培训计划，定期评估总结（1.2.2.1.C1、2）医疗部

5、本院临床路径实施方案（1.2.3.1.C1）质控科

6、单病种质量实施方案（1.2.3.1.C2）质控科

7、临床路径、单病种诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案（1.2.3.1.C3）质控科

8、医疗服务流程中存在的问题的系统调研（1.2.4.1.C1）医疗部

9、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研（1.2.4.1.C2）医疗部

10、控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

（1.2.6.1.C1）医疗部

11、支援基层医院工作计划和具体实施方案（1.3.1.1.C1）医疗部

12、传染病预检、分诊制度（1.3.2.1.C6）防保科

13、对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

（1.3.2.1.C6）防保科

14、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程（1.3.4.1.C1）院办

15、保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施（1.3.4.1.C2）

院办

16、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息报告和发布工作相关制度，有新闻发言人制度。

（1.4.2.1）院办

17、医院灾害易损性分析报告（1.4.3.1.B）医疗部

18、安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核（1.4.4.1.C1）医疗部

19、停电的医院总体预案和主要部门应急预案（对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。

）（1.4.4.2.C1）总务科

20、应急物资和设备的储备计划（有必备物资储备目录）（1.4.5.1.C1）总务科

21、应急物资和设备的管理制度、审批程序（1.4.5.1.C2）总务科

22、必备物资储备目录（1.4.5.1.C2）总务科

23、继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案（1.5.3.1C1）医疗部

24、完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。

（1.6.1.1C1）院办

25、建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络的工作制度与程序（1.6.2.1C1）院办、医疗部

26、分级医疗、双向转诊工作制度与程序（1.6.2.1B1）医疗部

27、分级医疗、双向转诊工作实施方案（1.6.2.1B2）医疗部

★28、对口支援工作计划，实施方案（1.6.4.1C1）医疗部

29、预约诊疗工作制度和规范流程（2.1.2.1.C2）门诊部

30、出诊医师管理措施（2.1.2.1.C3）医疗部

31、改善门诊服务、方便患者就医的具体措施（2.1.3.1.C1）门诊部

32、门诊绩效考评和分配政策（2.1.3.1.C2）门诊部

33、对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研（2.1.3.1.C3）门诊部

34、与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议、规范、流程（2.1.4.1.C1）医疗部

35、与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议、规范、流程（2.1.4.1.C2）医疗部

36、门诊管理制度（2.2.1.1.C1）门诊部

37、缩短患者等候时间的措施（2.2.1.1.C4）门诊部

38、急危重症患者优先处置的相关制度与程序。

（2.2.1.1.C5）医疗部、医疗部

39、门诊流量实时监测措施与医疗资源调配方案（2.2.3.1.C1、2）门诊部、医疗部

40、门诊与辅助科室之间的协调机制（2.2.3.1.C3）门诊部

41、门诊突发事件预警机制和处理预案（2.2.3.2.C1）门诊部

42、门诊突发事件预警系统（2.2.3.2.B1）门诊部

43、根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制（2.2.4.1.C1）

医疗部

44、门诊人力资源调配制度与程序（2.2.4.1C2）门诊部

45、改善门诊服务、方便患者就医的措施（2.2.4.1B1）门诊部

46、医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩（2.2.4.1A）门诊部

47、急诊科年度培训计划（2.3.1.3C3）急诊科

48.对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育方案（2.3.1.3B1）医疗部、护理部

49、急诊（含抢救）服务流程（2.3.1.4C1）急诊科

50、急诊病历质量评价标准、记录（2.3.2.1C3）急诊科

51、与基层医疗机构建立急诊转接服务的制度（2.3.2.1C4）医疗部

52、急诊检诊、分诊制度（2.3.3.1C1）急诊科

53、急诊留观患者的管理制度与流程（2.3.3.2C1）急诊科

54、急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。

（2.3.4.1C1）急诊科

55、急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程（2.3.4.1C2）医疗部

56、对需要紧急抢救的急危重症患者，实行先抢救后付费的制度与程序（2.3.4.1A）医疗部

57、★急诊科对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程，对重点病种救治流程有时限要求（2.3.4.2C1）医疗部、急诊科

58、急诊抢救和会诊的相关制度（2.3.4.3C1）急诊科

59、急救设备应急调配机制（2.3.5.1A）急诊科

60、急诊医护人员技能培训与考核制度（2.3.5.3C2）医疗部、急诊科

61、留观、入院、出院、转科、转院制度、流程（2.4.1.1C1）

医疗部

62、医院住院、转诊部门间协调机制（2.4.1.1C2）医疗部

63、患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施（2.4.1.1C3）医疗部

64、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程（2.4.1.1C4）医疗部

65、为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程（2.4.2.1C1）

医疗部

66、危重患者应先行抢救的制度与流程（2.4.2.1C2）医疗部

67、为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施（2.4.2.2B）医疗部

68.双向转诊制度与流程（2.4.3.1C1）医疗部

69、改善实施双向转诊的措施（2.4.3.1B1）医疗部

70、出院患者健康教育相关制度（2.4.5.1C1）医疗部

71、出院患者随访、预约管理相关制度（2.4.5.1C2）医疗部

72.基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施（2.5.1.1C1）

医保科

73、医疗保险及新农合参保患者知情同意制度（2.5.3.1C2）医保科

★74、保障患者合法权益的相关制度（2.6.1.1C1）医疗部

75、保护患者隐私权的相关制度和具体措施（2.6.4.1C1）医疗部

76、尊重民族习惯和宗教信仰的制度和具体措施（2.6.4.1C2）医疗部

77、保护患者合法权益的协调处置机制（2.6.4.1B2）医疗部

78、保障患者合法权益督导、检查反馈记录（2.6.4.1B3、A）医疗部

★79、院长接待日制度（2.7.1.1C1）院办

★80、投诉管理制度及处理流程（2.7.1.1C4）院办

★81、首诉负责制（2.7.1.1B1）院办

82、医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程（2.7.1.2C1）医疗部

83、投诉处理程序（2.7.2.1C3）院办

84、安全管理、保洁管理措施（2.8.3.1C7）总务科

85、执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施（2.8.5.1C1）

防保科

86、禁止吸烟的宣传教育计划（2.8.5.1C2）防保科

87、落实创建“平安医院”九点要求具体措施（创建“平安医院”实施方案）（2.8.6.1C1）院办、防保科

88、门诊就诊和住院患者的身份标识制度（3.1.1.1C）医疗部

★89、患者身份确认的制度、方法和核对程序（3.1.2.1C）医疗部、护理部

90、开具医嘱相关制度与规范（3.2.1.1C1）医疗部、护理部

91、模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程（3.2.1.1C2）医疗部、护理部

92、紧急情况下执行口头医嘱的相关制度与流程（3.2.2.1C1）医疗部、护理部

93、临床危急值报告制度及流程（3.2.3.1C1）医疗部、护理部

94、手术患者术前准备的相关管理制度（3.3.1.1C1）医疗部、护理部

95、手术部位识别标示相关制度与流程（3.3.2.1C1）医疗部

96、手术院感风险评估表（3.3.2.1C3）医疗部、院感科

★97、手术安全核查与手术风险评估制度与流程（3.3.3.1C1）医疗部、护理部

★98、手卫生管理制度和实施规范（3.4.1.1C1）院感科

99、特殊药品的使用管理制度和程序（3.5.1.1C1）药剂科、护理部

100、特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定（3.5.1.1C2）药剂科、护理部

101、高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定（3.5.1.2C1）医疗部、护理部

102、处方或用药医嘱转抄和执行的制度与核对程序（3.5.2.1C1）护理部

103、药师审核处方或用药医嘱制度（3.5.2.1C2）药剂科、护理部

104、静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案（3.5.2.1C4）药剂科、护理部

105、药品安全性监测制度（3.5.2.1B1）药剂科、护理部

★106、临床危急值报告制度制度与工作流程（3.6.1.1C1）医疗部、护理部

107、防范患者跌倒、坠床的相关制度（3.7.1.1C1）护理部

108、患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序（3.7.1.1C7）护理部

109、患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程（3.7.2.1C）护理部

110、压疮风险评估与报告制度、工作流程（3.8.1.1C1）护理部

111、压疮诊疗与护理规范（3.8.1.1C2）护理部

112、预防压疮的护理规范及措施（3.8.2.1C1）护理部

★113、医疗安全（不良）事件的报告制度与流程（3.9.1.1C1）医疗部

★114、医疗安全（不良）事件主动报告激励机制（3.9.1.1C1）医疗部

115、医疗安全信息分析报告（3.9.3.1C1）医疗部

116、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定（3.10.1.1C1）医疗部、护理部

117、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程（3.10.2.1C1）医疗部

118、医院质量管理组织（4.1.1.1C1）医疗部

119、医院质量管理组织架构图（4.1.1.1C2）医疗部

120、医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案（4.1.1.1C3）医疗部

121、科室质量与安全管理小组，质量与安全管理工作计划，科室质量与安全管理制度（4.1.1.2C1、2、3）---各临床科室

123、医疗质量管理及安全分析报告（4.1.2.2C2）医疗部

124、医疗、护理质量与安全管理工作计划与考核方案。

（4.1.3.1C1）医疗部、护理部

125、医院多部门质量安全管理协调制度（4.1.3.1B3）医疗部

126、医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度（4.2.1.1C1）医疗部

127、医疗质量管理考核体系和管理流程（4.2.1.1C2）医疗部

128、医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施（4.2.1.2C1）医疗部、护理部

129、制度流程的管理规范（制定、审核、批准、发布、作废流程）（4.2.2.1B2）院办

130、各专业、各岗位“三基”培训及考核制度（4.2.3.1C1）医疗部、护理部

131、医疗风险管理方案（4.2.4.1C1）医疗部

132、质量与安全管理目标教育培训计划（4.2.6.1C1）医疗部、护理部

133、医疗质量控制、安全管理信息数据库（4.2.7.1）医疗部、网管科

134、禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序（4.3.1.1C3）医疗部

135、医学伦理审核的回避程序（4.3.1.2C2）医疗部

136、医疗技术临床应用管理制度（4.3.2.1C1）医疗部

137、医疗技术风险处置与损害处置预案（4.3.3.1C1）医疗部

138、新技术、新项目准入管理制度（4.3.3.2C1）医疗部

139、医疗新技术临床应用患者安全保障和风险处置预案（4.3.3.2C2）医疗部

140、临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序（4.3.4.1C1）医疗部

141、临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处置预案（4.3.4.1C2）医疗部

★142、实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序，高风险诊疗技术目录（4.3.5.1C1、2）医疗部

143、临床路径实施的相关制度与程序（4.4.1.1C2）质控科

144、临床路径入径患者履行知情同意的相关制度与程序（4.4.2.1C2）质控科

145、执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的规定与程序（4.4.4.1C1）质控科

146、单病种质量指标信息台账（4.4.6.1C1）质控科

147、患者病情评估管理制度、操作规范与程序（4.5.1.1）医疗部

148、住院病人病情评估表（4.5.1.1）医疗部、网管科

149、规范使用抗菌药物相关管理制度（4.5.2.3C1）医疗部、药剂科

150、出院指导与随访工作管理相关制度（4.5.5.1C1）医疗部

151、住院病历质量监控管理规定（4.5.6.3C1）医疗部

152、缩短平均住院日的具体措施（4.5.6.4C2）医疗部、各临床科室

153、住院时间超过30天患者的管理与评价制度（4.5.6.5C1）医疗部

154、新生儿科感染预防与控制相关规章制度和工作规范（4.5.7.3C1）新生儿科

155、手术医师资格分级授权管理制度与程序（4.6.1.1C1）医疗部

156、手术医师能力评价与再授权的制度与程序（4.6.1.2C1）医疗部

157、患者术前病情评估制度（4.6.2.1C1）医疗部、各临床科室

158、术前讨论制度（4.6.2.1C2）医疗部、各临床科室

★159、手术治疗计划相关规定（4.6.2.2C1）医疗部、各临床科室

160、落实患者知情同意管理的相关制度与程序（4.6.3.1C1）医疗部

161、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程（4.6.4.1C1）医疗部

162、急诊手术管理制度与流程（4.6.4.2C1）医疗部

163、急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制（4.6.4.2B1）医疗部

164、外科手术部位感染预防与控制规章制度和工作规范（4.6.4.2B1）医疗部

165、手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范（4.6.4.2B1）医疗部

166、手术后（肿瘤）标本的病理学检查的规定与流程（4.6.6.2C1）医疗部

167、术后患者管理相关制度与流程（4.6.7.1C1）医疗部

168、手术后并发症的风险防范制度（4.6.7.2C2）医疗部

169、 预防深静脉栓塞及肺栓塞的常规与措施（4.6.7.2C3）医疗部、手术科室

170、医院对手术科室的质量与安全指标（4.6.8.2C1）医疗部

★171、“非计划再次手术”相关管理制度与流程（4.6.8.3C1）医疗部

172、麻醉医师资格分级授权管理制度（4.7.1.1C1）麻醉科

173、麻醉医师定期执业能力评价和再授权制度及程序（4.7.1.2C1）麻醉科

174、麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度（4.7.2.1C1）麻醉科

175、麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程（4.7.4.2C1）麻醉科

176、麻醉效果评定的规范与流程（4.7.4.3C1）麻醉科

177、全麻患者复苏管理措施及流程（4.7.4.3C1）麻醉科

178、术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程（4.7.4.3C1）麻醉科

179、手术中用血的相关制度与流程（4.7.7.1C1）麻醉科

180、麻醉科与输血科沟通的制度与流程（4.7.7.1C2）麻醉科

181、麻醉与镇痛质量管理数据库（4.7.8.4C1）麻醉科

★182、重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程（4.8.2.1C1）重症医学科

★183、重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程（4.8.2.1C2）重症医学科

★184、重症医学科病人实施危重程度评分制度（4.8.2.1C3）重症医学科

★185、重症医学科储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程（4.8.2.1C4）重症医学科

186、重症医学科医护人员资格、技术能力准入及授权管理的制度与程序（4.8.3.1C1）重症医学科

187、重症医学科高风险技术操作授权、定期评估和再授权管理制度（4.8.3.1B）重症医学科

188、重症医学科重症患者分级查房与多科联合查房制度（4.8.3.2C1）重症医学科

189、重症医学科多学科协作与支持机制（4.8.3.2B）重症医学科

★190、重症医学科消毒剂管理的相关规定（4.8.4.1C2）重症医学科

★191、重症医学科医疗废物管理相关规定及措施（4.8.4.1C3）重症医学科

★192、重症医学科预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施（4.8.4.1C4）重症医学科

★193、重症医学科抗菌药物使用与管理的规定（4.8.4.1C5）重症医学科

194、重症医学科防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案（4.8.5.2C1）重症医学科

195、重症医学科质量与安全指标（4.8.5.2C3）重症医学科

196、感染性疾病科诊疗规范（4.9.1.1C2）感染性疾病科

197、 传染病防控工作职能部门间协调机制及流程（4.9.1.1A）防保科、感染性疾病科

198、感染性疾病病人就诊规定及流程（4.9.2.1C1）感染性疾病科

199、感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责（4.9.2.1C1）感染性疾病科

200、感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划（4.9.2.2C1）防保科

201、突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程（4.9.4.1C1）防保科

202、传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩制度（4.9.4.1C4）防保科

203、全员传染病防治知识和技能培训的计划（4.9.5.1C1）防保科

204、康复科诊疗规范（4.11.1.1C2）康复科

205、住院患者康复治疗的相关规定（4.11.2.2C1）康复科

206、康复相关的医疗文书书写要求和质控标准（4.11.1.3C1）康复科

207、康复意外紧急处置预案与流程（4.11.1.3C2）康复科

208、康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程（4.11.2.3C1）康复科

209、综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程（4.11.2.3C2）康复科

210、康复患者及家属满意度评价的制度与流程（4.11.2.3C4）康复科

211、康复科对患者病情及所能承受能力确认规定与流程（4.11.3.1C3）康复科

212、康复科加强住院患者医疗安全管理的制度和措施（4.11.4.2C2）康复科

213、疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范（4.12.1.1C1）疼痛科

214、癌症疼痛量化评估规范（4.12.2.2C1）疼痛科

215、疼痛治疗风险防范与处置预案（4.12.4.1C1）疼痛科

216、医务部门与药学部门协调机制（4.14.1.1B2）药剂科

217、药事管理工作计划和年度工作总结（4.14.1.1A1）药剂科

218、药品遴选制度，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”（4.14.2.1C1）药剂科

219、抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法（4.14.2.1C2）药剂科

220、药品采购供应管理制度与流程（4.14.2.1C3）药剂科

221、药品质量管理制度和药品质量报告途径与流程（4.14.2.2C2）药剂科

222、药品验收制度与程序（4.14.2.2C3）药剂科

223、药品质量监控制度（4.14.2.2B1）药剂科

224、“麻、精”药品三级管理和“五专”管理的制度与程序（4.14.2.4C2）药剂科

225、“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序（4.14.2.4C3）

药剂科

226、“特殊管理药品”的应急预案（4.14.2.4C4）药剂科

227、各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度（4.14.2.4B2）各科室

228、急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程（4.14.2.5C1）药剂科

229.药品召回管理制度与处置流程（4.14.2.9C1）药剂科

★230、抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制（4.14.5.1B1）药剂科

231、抗菌药物分级管理目录（4.14.5.3C1）药剂科

232、特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程（4.14.5.3C3）药剂科

233、抗菌药物遴选和定期评估制度（4.14.5.4）药剂科

234、细菌耐药监测及预警机制（4.14.5.6C2）药剂科

★235、医师抗菌药物处方权限制度与程序（4.14.5.7C1）药剂科

★236、药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序（4.14.5.7C2）药剂科

237、药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序（4.14.6.1C1）药剂科

238、突发事件药事管理应急预案（4.14.6.2C1）药剂科

239、本院的突发事件医疗救治药品目录（4.14.6.2C2）药剂科

240、临床药师工作制度和岗位职责（4.14.7.1C1）药剂科

241、药剂部门质量与安全控制指标（4.14.8.2C1）医疗部、药剂科

242、 检验科新项目审批及实施流程（4.15.1.4C1）医疗部、检验科

243、实验室安全管理制度（包括各场所、岗位、环节人员安全准则）和流程（4.15.2.1C2）检验科

244、易燃、易爆物品的储存使用制度（4.15.2.5C1）检验科

245、实验室发生各种传染病职业暴露后应急预案（4.15.2.5C1）院感科

246、实验室废弃物、废水的处理流程（4.15.2.7C）检验科

247、微生物菌种、毒株的管理规定与流程（4.15.2.8C1）检验科

248、化学危险品的管理制度（4.15.2.9C1）检验科

249、化学危险品溢出与暴露的应急预案（4.15.2.9C4）检验科

250、执行检验报告双签字制度（4.15.4.2C1）检验科

251、医学影像设备、场所定期检测制度（4.17.4.1C2）设备科

252、临床输血相关具体制度与规范（4.18.1.2C1）血库

253、用血申报登记、血液入出库管理