医疗机构申请执业登记注册书.docx
《医疗机构申请执业登记注册书.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗机构申请执业登记注册书.docx（49页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
医疗机构申请执业登记注册书
表3
医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构名称（章）
设置单位（人）（章）
法定代表人（章）
（主要负责人）
登记号
（医疗机构代码）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
医疗机
构简况
医疗机构名称
开业日期
年
月
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构分类组织代码）
医疗机构统一社会信用代码
所有制形式
⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它
（
）
隶属
⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）
属⑷省辖市区、地辖市属
⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡
关系
（镇）属⑻村属⑼其它
（
）
主管单位名称
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法
姓名
性别□男□女
主
姓名
性别□男□女
定
出生年月
专业
要
出生年月
专业
代
负
表
职务
职称
责职务
职称
人
最高学历
人
最高学历
占地
建筑
绿化率
建筑面积中
面积
面积
（%）
业务用房面积
资金总计
万元
固定资金
万元
流动资金
万元
服务方式
□
□
□
□
□
□
门诊
急诊
住院
家庭病床
出诊
其他
核定床位数
观察床位数
牙科诊椅数
备
注：
医疗机构诊疗科目申报表
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
□01.
预防保健科
□07.
儿科
□07.01
新生儿专业
□02.
全科医疗科
□07.02
小儿传染病专业
□07.03
小儿消化专业
□03.
内科
□07.04
小儿呼吸专业
□03.01
呼吸内科专业
□07.05
小儿心脏病专业
□03.02
消化内科专业
□07.06
小儿肾病专业
□03.03
神经内科专业
□07.07
小儿血液病专业
□03.04
心血管内科专业
□07.08
小儿神经病学专业
□03.05
血液内科专业
□07.09
小儿内分泌专业
□03.06
肾病学专业
□07.10
小儿遗传病专业
□03.07
内分泌专业
□07.11
小儿免疫专业
□03.08
免疫学专业
□07.12
其他
□03.09
变态反应专业
□03.10
老年病专业
□08.
小儿外科
□03.11
其他
□08.01
小儿普通外科专业
□08.02
小儿骨科专业
□04.
外科
□08.03
小儿泌尿外科专业
□04.01
普通外科专业
□08.04
小儿胸心外科专业
□04.01.01
肝脏移植项目
□08.05
小儿神经外科专业
□04.01.02
胰腺移植项目
□08.06
其他
□04.01.03小肠移植项目
□04.02
神经外科专业
□09.
儿童保健科
□04.03
骨科专业
□09.01
儿童生长发育专业
□04.04
泌尿外科专业
□09.02
儿童营养专业
□04.04.01
肾脏移植项目
□09.03
儿童心理卫生专业
□04.05
胸外科专业
□09.04
儿童五官保健专业
□04.05.01
肺脏移植项目
□09.05
儿童康复专业
□04.06
心脏大血管外科专业
□09.06
其他
□04.06.01心脏移植项目
□04.07
烧伤科专业
□10.
眼科
□04.08
整形外科专业
□04.09
其他
□11.
耳鼻咽喉科
□05.
妇产科
□11.01
耳科专业
□05.01
妇科专业
□11.02
鼻科专业
□05.02
产科专业
□11.03
咽喉科专业
□05.03
计划生育专业
□11.04
其他
□05.04
优生学专业
□05.05
生殖健康与不孕症专业
□12.
口腔科
□05.06
其他
□12.01
牙体牙髓病专业
□12.02
牙周病专业
□06.
妇女保健科
□12.03
口腔粘膜病专业
□06.01
青春期保健专业
□12.04
儿童口腔专业
□06.02
围产期保健专业
□12.05
口腔颌面外科专业
□06.03
更年期保健专业
□12.06
口腔修复专业
□06.04
妇女心理卫生专业
□12.07
口腔正畸专业
□06.05
妇女营养专业
□12.08
口腔种植专业
□06.06
其他
□12.09
口腔麻醉专业
请在□中划“√”备注
医疗机构诊疗科目申报表
请在□中划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□12.10
口腔颌面医学影像专业
□21.
康复医学科
□12.11
口腔病理专业
□12.12
预防口腔专业
□22.
运动医学科
□12.13
其他
□23.
职业病科
□13.
皮肤科
□23.01
职业中毒专业
□13.01
皮肤病专业
□23.02
尘肺专业
□13.02
性传播疾病专业
□23.03
放射病专业
□13.03
其他
□23.04
物理因素损伤专业
□23.05
职业健康监护专业
□14.
医疗美容科
□23.06
其他
□14.01
美容外科
□14.02
美容牙科
□24.
临终关怀科
□14.03
美容皮肤科
□14.04
美容中医科
□25.
特种医学与军事医学科
□15.
精神科
□26.
麻醉科
□15.01
精神病专业
□15.02
精神卫生专业
□27.
疼痛科
□15.03
药物依赖专业
□15.04
精神康复专业
□28.
重症医学科
□15.05
社区防治专业
□15.06
临床心理专业
□30.02
临床微生物学专业
□15.07
司法精神专业
□30.03
临床化学检验专业
□15.08
其他
□30.04
临床免疫、血清专业
□30.05
临床细胞分子遗传学专业
□16.
传染科
□30.06
其他
□16.01
肠道传染病专业
□16.02
呼吸道传染病专业
□31.
病理科
□16.03
肝炎专业
□16.04
虫媒传染病专业
□32.
医学影像科
□16.05
动物源性传染病专业
□32.01
X线诊断专业
□16.06
蠕虫病专业
□32.02
CT诊断专业
□16.07
其他
□32.03
磁共振成像诊断专业
□32.04
核医学专业
□17.
结核病科
□32.05
超声诊断专业
□32.06
心电诊断专业
□18.
地方病科
□32.07
脑电及脑血流图诊断专业
□32.08
神经肌肉电图专业
□19.
肿瘤科
□32.09
介入放射学专业
□32.10
放射治疗专业
□20.
急诊医学科
□32.11
其他
医疗机构诊疗科目申报表
请在□中划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□50.
中医科
□50.01
内科专业
□50.02
外科专业
□50.03
妇产科专业
□50.04
儿科专业
□50.05
皮肤科专业
□50.06
眼科专业
□50.07
耳鼻咽喉科专业
□50.08
口腔科专业
□50.09
肿瘤科专业
□50.10
骨伤科专业
□50.11
肛肠科专业
□50.12
老年病科专业
□50.13
针炙科专业
□50.14
推拿科专业
□50.15
康复医学专业
□50.16
急诊科专业
□50.17
预防保健科专业
□50.18
其他
□51.
民族医学科
□51.01
维吾尔医学
□51.02
藏医学
□51.03
蒙医学
□51.04
彝医学
□51.05
傣医学
□51.06
其他
□52.
中西医结合科
人
员
情
况
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
医
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
生
药剂
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
人员
检验
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
人员
护理
主任护师
副主任护师
主管护师
护
师
护
士
护理员
人员
放射
主任技师
副主任技师
主管技师
技
师
技
士
技术
工程
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
技术
研究
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
人员
其他
高级
副高级
中
级
初
级
技术
财会
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
人员
管理人员
工人
营养师
营养士
康复治疗人员
助产士
乡村医生
村卫生员
其他人员
技术学历结构：
技术学历博士硕士本科大专中专无技术学历
医生
护理人员
药剂人员
检验人员
放射技术
财会人员
行政管理
其他人员
年龄结构：
年龄20岁以下20-29岁30-39岁40-49岁50-59岁60岁以上
医生
护理人员
药剂人员
检验人员
放射技术人
财会人员
行政管理
其他人员
仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
1、γ-刀
13
、彩色多普勒成像仪
2、核磁共振成像仪
14
、自动生化分析仪（
10万元以上）
*
3、全身CT
15
、血液透析机
大
4、头部CT
16
、电子束扫描诊断仪（
OFCT或EBIS）
型
5、钴-60治疗仪
17、核素计算机断层显像仪（SPECT.PET）
仪
6、加速器
18
、X-刀
器
7、800mAX
光机
19
、后装治疗仪
8、1000mA
以上X光机
20
、深部X光治疗机
设
9、γ-照相机
21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）
备
10、体外循环机
22
、激光治疗仪（100
万元以上）
11、腹腔镜（手术用）
23
、中央监护（套数、床数）
12、碎石机
*
普
通
设
备
*1
、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。
2
、地段医院、乡镇卫生院填写
2000元以上设备件数。
3
、其他医疗机构填写500元以上设备件数。
提交文件、证件和上级主管部门意见
申
请
执
业
登
记
提
交
的
文
件
证
件
上级主管
部门签署
意见
年月日（章）
设置地
的区（县）
卫生计生局
意见
年月日（章）
审查、主管领导意见、主任核批
初审
意见
签字：
年月日
主管领
导意见
签字：
年月日
主任
核批
签字：
年月日
核准登记事项
执业许可证登记号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
医疗机构类别：
名称：
地址：
邮编：
□□□□□□
法定代表人（主要负责人）：
注册资金（资本）：
服务对象：
占地面积：
所有制形式：
职工人数：
服务方式：
建筑面积：
诊疗科目：
床位数：
牙椅数：
其他项目：
主要医疗仪器：
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
领证人签字：
发证人签字：
核准日期
领证日期：
发证日期：
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字：
年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录记录人签字：
年月日
备
注
附表9
医疗机构法定代表人任职证明
卫生和计划生育委员会：
兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职
务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职
权。
该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：
特此证明
人事主管部门（章）上级主管部门（章）
年月日
注：
另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
附表10
法定代表人签字表
姓名职务
人事关系
电话
所在单位
工作单位
电话
地址
家庭住址电话
签
人事关系
字
所在单位
（章）
年
月
日
年
月
日
身份证复印件：
本医疗机构印章：
法定代表人印章：
年月日
医疗机构执业许可（首次注册）：
1.医疗机构申请执业登记注册书；
2.《设置医疗机构批准书》或者《设置医疗机构备案回执》；
3.医疗机构用房产权证明或者使用证明；
4.医疗机构建筑平面图和科室分布图；
5.医疗机构规章制度；
6.医疗机构法定代表人或者主要负责人有关资格证书、
执业证书复印件；医疗机构法定代表人任职证明、法定代表人签字表；
7.医疗机构科室设置，各科室人员名录，各科室人员的资格证书、职称证书；
8.医疗机构拟注册人员的注册（或变更）申请表；
9.基础医疗设备和与诊疗科目相应的其他设备名录；
10.消防部门出具的验收合格意见书；
11.环保部门出具的环评报告；开业一个月内上报环保部门出具的医疗废水处理终末质量报告；
12.与特种垃圾处理部门签订的协议；
13.《山西省卫生机构（组织）分类代码证》；
14.授权委托书；
15.受委托人身份证（复印件）；
升级会员 