消化系统病例讨论.docx
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消化系统病例讨论
教课条件>>消化系统病例议论
病例1食欲不振、呕咖啡样物、意识错杂病例2上腹部痛苦，反酸病例3腹痛，恶心、呕吐病例4粘液脓血便伴腹痛病例5黄疸、柏油样便、谵妄病例6上腹部痛苦，黑便，呕血病例7腹胀，黑便，呕血病例1食欲不振、呕咖啡样物、意识错杂赵××，男性，56岁。
主诉食欲不振5年，呕咖啡样物1天，意识错杂5小时。
现病史近5年来常有食欲不振、厌油食。
1天前患者呕咖啡样物2次，呈发射状，含有血凝块，总量约800ml，未排黑便。
5小时前浮躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随处便溺。
1小时前患者处于酣睡状态，能够唤醒，但不可以正确回答下列问题。
既往史15年前患有乙型肝炎，经治疗后康复。
6年前复查肝功和肝炎病毒标记，除表面抗原、核心抗体及e抗体阳性外，其余结果均正常。
5年前行腹部超声检查提示肝硬化。
2年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。
无长久大批喝酒史。
体格检查T℃，P90次/分，R18次/分，Bp100/60mmHg。
嗜睡状态，压眶反射存在。
面色昏暗乌黑，巩膜黄染。
可见肝掌，颈部及前胸可见数枚蜘蛛痣。
心肺查体正常。
腹部膨隆，肝肋下未涉及，脾肋下3cm，挪动性浊音阳性，肠鸣音正常。
腱反射亢进及肌张力加强，扑翼样震颤（+）。
问题1该患者临床诊疗有哪些疾病？
讲解①上消化道出血；②乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期；③肝性脑病三期。
问题2该患者的病史有何特色？
是如何演变的？
当前发展到什么程度？
讲解依据疾病发展的时间次序，该患者的病史有以下特色：
①有明确的肝病病史：
15年前患有乙型肝炎，6年前仍有表面抗原、核心抗体及e抗体阳性。
②5年来出现显然的食欲不振、厌油食等消化道症状。
③上消化道出血：
呕咖啡样物约800ml，呈发射状，含有血凝块。
5小时前有精神错杂和行为异样：
浮躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随处便溺。
⑤当前处于嗜睡状态。
从以上病史特色和既往腹部彩超及胃镜结果，该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿期，其并发症有上消化道出血、肝性脑病。
问题3以上体格检查有何特色，说了然什么？
讲解①该患者的生命体征基本正常，但处于嗜睡状态，说明当前有神经系统异样。
②有肝病面貌、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，说明患者已经处于肝硬化失代偿期。
③腱反射亢进及肌张力加强，可能是有毒物质作用于大脑的反响。
综合以上体征的特色，对问题2的推论进行了进一步论证。
问题4该患者肝性脑病的诱因是什么？
讲解该患者肝性脑病的诱因，可能是因为上消化道出血造成肠道产氨增加及低血容量致使肾前性氮质血症造成血氨增高所致。
每100ml血液约含有20g蛋白质。
问题5该患者为何不可以用肥皂水灌肠？
讲解患者出血后肠道积血，分解产生氨，非离
子型氨（NH3）有毒性，且能透过血脑屏障。
离子型氨（NH4+）呈盐类形式存在，相对无毒，不可以透过血脑屏障。
NH3与NH4+的互相转变受pH梯度的影响。
当结肠内pH<6时，NH3从血液弥散入肠腔，随粪便排出；当pH>6时，NH3大批入血。
肥皂属碱性，假如应用肥皂水灌肠就会惹起离子型氨（NH4+）转变成非离子型氨（NH3），进而加大病情。
食醋水为酸性，食醋水灌肠后会使非离子型氨（NH3）转变成离子型胺（NH4+），进而减少氨的汲取。
问题6肝性脑病需要与哪些疾病鉴识？
讲解肝性脑病常表现为精神症状，极易误诊为精神病，致使延迟病情。
还应与惹起昏倒的其余疾病相鉴识，如糖尿病酮症酸中毒或高渗昏倒、低血糖、尿毒症、脑血管不测、脑部感染及冷静剂过度等。
问题7该病的出血原由可能有哪些？
应做哪些检查？
讲解上消化道出血常有的原由有：
①消化性溃疡。
②肝硬化食管胃底静脉曲张破碎出血。
③急性腐败出血性胃炎。
④胃癌。
待胃镜检查以
明确出血原由。
问题8联合病情演变，此时该患者应如何治疗？
讲解①踊跃控制出血药物治疗，必需时可行三腔两囊管压迫止血、镜下治疗或外科手术。
②针对肝性脑病a.减少肠内毒物的生成和吸收：
禁蛋白质饮食，杀灭肠道细菌，肠道酸化，食醋水灌肠等。
b.促使有毒物质的代谢消除，纠正氨基酸代谢的失调：
应用降氨药及支链氨基酸如谷氨酸钠、精氨酸及六合氨基酸等。
c.对症治疗：
纠正电解质杂乱、保护脑细胞功能，保持呼吸道畅达，防治脑水肿。
事例短评本病例是上消化道出血后出现肝性脑病的典型病例。
提示医生应熟知肝性脑病的诱因，对于肝硬化上消化道出血患者应实时预防肝性脑病的发生。
（孟祥伟）
病例2
上腹部痛苦，反酸王××，男性，35岁。
主诉上腹部痛苦1年，加重3天。
现病史1年前开始中断性出现上腹部痛苦，呈钝痛，空肚时加重，进食后可缓解，无夜间痛，同时伴有反酸、嗳气、烧心，未服药。
3天前喝酒后腹痛加重，呈绞痛，向后背部放散，伴有恶心，无呕吐，行胃镜示十二指肠球部溃疡，为求进一步诊治住院。
既往史及家族史否定糖尿病、高血压病史及家族史，否定肝炎及结核病史，无药物过敏史。
体格检查T℃，P84次/分，R16次/分，Bp120/80mmHg。
神清语明，皮肤黏膜未见异样，浅表淋奉承未涉及肿大。
双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心率84次/分，节律规整，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝肋下未涉及。
双下肢无水肿。
协助检查胃镜：
食道黏膜圆滑；胃窦、胃体黏膜圆滑，色彩红白相间，以红为主；十二指肠球部前壁可见×大小的溃疡，底
覆厚白苔，周边充血水肿显然。
问题1此患者的诊疗依照是什么？
讲解慢性过程频频发生、发生呈周期性，以上腹痛为主要症状、进食后可缓解；查体上腹部有压痛；胃镜示十二指肠球部溃疡。
问题2此患者所患疾病需与哪些疾病相鉴识？
讲解①功能性消化不良表现为餐后上腹部不适、反酸、嗳气、恶心等症状，可是胃镜检查可完整正常或只有轻度胃炎。
②慢性胆囊炎和胆石症部分胆囊炎和胆石症患者没有典型的右上腹痛、发热、黄疸等症状，仅表现为上腹部不适、嗳气等症状，需要进行超声检查等鉴识。
③胃癌表现为上腹部痛苦、反酸、嗳气、恶心、呕吐、消瘦等症状，很难从症状上与胃溃疡作出鉴识，需依靠钡餐检查或内镜检查和病理检查作出鉴识。
④胃泌素瘤是胰腺非β细胞瘤分泌大批促胃液素所致，胃肠道发生多发性溃疡，并且常发生于不典型部位，拥有难治性特色，进行胃酸
及空肚血清促胃液素检测可进行鉴识。
问题3消化性溃疡的病因是什么？
讲解①幽门螺旋杆菌（H.pylori,HP）a.消化性溃疡患者中HP的感染率高；b.消除HP可促使溃疡愈合和降低溃疡复发率；感染改变了黏膜侵袭要素与防守要素之间的均衡（产生的毒素及惹起溃疡的体制）。
②胃酸和胃蛋白酶（无酸无溃疡）胃酸的分泌；胃蛋白酶的分泌；DU患者胃酸分泌增加的机制。
③非甾体类抗炎药物。
④遗传要素。
⑤应激和心理要素。
⑥胃十二指肠运动异样。
⑦其余危险要素（包含抽烟、饮食、病毒感染等）。
问题4消化性溃疡的常有并发症是什么？
讲解①上消化道出血：
是消化性溃疡的最常有的并发症，十二指肠溃疡比胃溃疡更简单发生。
②穿孔：
可惹起洋溢性腹膜炎、穿孔至周边本质性器官、穿孔入空腔脏器形成瘘管。
③
幽门堵塞：
主要由十二指肠溃疡和幽门管溃疡惹起。
④癌变：
少量胃溃疡可发生癌变。
问题5消化性溃疡有哪些特别种类？
讲解无症状溃疡；老年人消化性溃疡；胃、十二指肠复合溃疡；幽门管溃疡；十二指肠球后溃疡。
问题6消除幽门螺杆菌的药物有哪些？
讲解还没有单调药物能有效消除幽门螺杆菌，当前常联合应用各样药物消除幽门螺杆菌。
常用药物有质子泵克制剂、胶体铋剂和抗生素（克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑）。
问题7此患者应采纳哪些治疗举措？
讲解①一般治疗防止过分劳苦和精神紧张，进食要准时，防止辛辣食品等。
②药物治疗a.消除Hp治疗：
采纳药物联合治疗，多采纳一种质子泵克制剂或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林（或四环素）、甲硝唑（或替硝唑）3种抗菌药物中的2种，构成三联疗法。
b.克制胃酸分泌药治疗：
常用的克制胃酸的药物有H2RA（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、
尼扎替丁）和PPI（噢美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑）两大类，PPI比H2RA作用更强、更长久。
c.保护胃黏膜的药物：
有硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物等。
d.溃疡复发的预防：
去除溃疡复发的要素如Hp感染、服用NSAID、抽烟等；并进行预防溃疡复发的保持治疗，一般采纳H2RA。
事例短评本病为典型的消化性溃疡，是频频发生的疾病，治疗上消除Hp和克制胃酸治疗是重要的。
在本病中Hp是惹起复发的重要要素之一，应见告病人进行消除Hp治疗，以防备复发。
（刘军）
病例3腹痛，恶心、呕吐魏×，男性，44岁。
主诉上腹部痛苦1天，加重伴恶心，呕吐4小时。
现病史1天前患者因朋友聚会，共饮白酒约250ml，于夜间出现上腹部痛苦，连续性伴阵发性加剧，伴后腰部放散痛，自服止痛药成效不显然，屈膝侧卧位痛苦略缓解。
4小时前腹痛加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，并有发热，体温℃，无寒战。
于我院门诊急检尿淀粉酶2000IU/L，血淀粉酶400IU/L，为求进一步诊治住院。
既往史否定糖尿病、高血压病史及家族史，否定肝炎及结核病史，无药物过敏史。
体格检查T℃，P84次/分，R16次/分，Bp120/80mmHg。
神清语明，皮肤黏膜未见异样，浅表淋奉承未涉及肿大。
双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心率84次/分，节律规整，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，左上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝肋下未涉及。
双下肢无水肿。
协助检查血惯例：
白细胞11×109/L，NE%78%,红细胞×1012/L，血小板120×109/L,离子、血糖：
钾，钙，血糖。
问题1腹痛患者问诊时应注意哪些状况？
讲解腹痛部位、性质及程度、与体位的关系、引发要素、缓解要素、陪伴症状。
问题2淀粉酶高升常有哪几种状况？
讲解急性及慢性胰腺炎、胆道疾病、肠堵塞、消化性溃疡穿孔等。
问题3该患者的诊疗是什么？
还需与哪些疾病鉴识？
讲解急性胰腺炎，电解质杂乱－低钾血症。
还需与消化性溃疡、胆石症、急性腐败出血性胃炎、急性肠堵塞、慢性胰腺炎等疾病鉴识。
问题4惹起该疾病的原由有哪些？
讲解①胆道疾病如胆石症、胆道感染、胆道蛔虫等。
②胰管堵塞如胰管结石、蛔虫、胰管狭小、肿瘤惹起的胰管堵塞。
③大批喝酒和暴饮暴食。
④手术和创伤：
腹腔手术特别是胰胆或胃手术、腹部钝伤害。
⑤内分泌和代谢阻碍：
惹起高血钙的基本疾病如甲状旁腺肿瘤、维生素D过多。
⑥感染：
如急性流行性腮腺炎、传染性单核细胞增加症等。
⑦药物：
如噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤等。
⑧其余：
如十二指肠球后穿孔性溃疡、周边乳头的十二指肠憩室炎。
问题5进一步检查举措是什么？
讲解血脂、X线腹部平片、腹部超声、CT显像等。
问题6如何差别该患者疾病是轻型仍是重型？
讲解该患者有强烈而连续的上腹部痛苦、恶心、呕吐，轻度发热、上腹部压痛、但无肌紧张，同时血清和尿淀粉酶明显增高，可诊疗为轻型即水肿型胰腺炎。
问题7该病惯例的治疗举措有哪些？
讲解①保持水电解质均衡、保持血容量。
②减少胰腺外分泌：
禁食及胃肠减压、H2受体拮抗剂或质子泵克制剂静脉给药；生长抑素克制胰酶分泌。
③抗菌药物：
合理赐予抗菌药物。
④克制胰酶活性：
如加贝脂等。
事例短评该病例是因为大批喝酒后出现的腹痛、恶心、呕吐等急性胰腺炎表现。
喝酒为此
次发病的主要原由，但还要检查血脂判断有无高脂血症，并进一步追究腹部彩超明确有无胆系感染及认识胰腺病变。
该患者住院时存在低钾血症，考虑由不可以进食且恶心呕吐惹起，应踊跃增补钾离子。
住院时有发热、血象白细胞增高，急性胰腺炎为化学性炎症，可惹起该变化，但要警惕能否存在感染，需隔期复查血常规，必需时可作血培育。
对于急性胰腺炎，入院后需赐予禁食、抑酸、克制胰酶分泌、支持、对症治疗。
（郭晓林）
病例4粘液脓血便伴腹痛于××，女性，54岁。
主诉中断排粘液脓血便3个月，加重伴腹痛2天。
现病史3个月前无显然诱因出现排粘液脓血便，每天1次，多为糊状，伴下腹隐痛，便后腹痛缓解，遂至××市中心医院就诊，查结肠镜
次
示非特异性溃疡性直肠炎，回当地医院住院治疗，赐予抗炎、灌肠等治疗（详细不详）后病情好转，大便恢复正常。
2天前无显然诱因再次排粘液脓血便，每天3～4次，伴里急后重，并出现腹部隐痛，以下腹部为著，1天前腹痛加重，为绞痛，伴腹胀，同时出现中断血便，为鲜红色，总量约500ml，无头晕、心悸、出汗，无恶心、呕吐、反酸、嗳气。
既往史高血压病2年，最高血压达170/120mmHg，未规律服用降压药，否定糖尿病病史，否定肝炎、结核病史，无药物过敏史，否定进食不洁食品史。
体格检查T℃，P108次/分，R20次/分，Bp140/100mmHg。
神清语明，抬入病房，轻度贫血貌，睑结膜略苍白，皮肤及巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，浑身浅表淋奉承未涉及肿大。
双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心率108/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。
腹膨隆，下腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，未涉及包块，肝脾肋下未涉及，肠鸣音减弱，挪动性浊音阴性，双下肢无浮肿。
四肢关节无红肿。
协助检查结肠镜（2月前）：
距肛管7cm以下直肠黏膜充血，水肿及腐败，并见点条状浅溃疡，覆白苔，齿线上黏膜充血，水肿。
住院后急检：
血惯例WBC×109/L，NE91.14%，RBC×1012/L，HGB164g/L；凝血惯例PTA124%，FBG；血离子；随机血糖；便惯例红细胞满视线，隐血阳性。
问题1该病例主要特色是什么，是如何演变的？
讲解该病例主要特色为：
①中年女性。
②慢性病程，发生期与缓解期交替，近期加重。
③以粘液脓血便、腹痛及血便为主症。
④查体轻度贫血貌，腹膨隆，下腹部压痛，肠鸣音减弱。
⑤结肠镜示距肛管7cm以下直肠黏膜充血，水肿及腐败，并见点条状浅溃疡，覆白苔，齿线上黏膜充血，水肿；血惯例：
WBC×109/L，NE91.14%；便惯例：
红细胞满视线，隐血阳性。
该病例的病程演变呈发生-缓解-发生的特色。
患者3个月前中断排粘液脓血便，伴下腹隐痛，便后腹痛缓解，后赐予抗炎、灌肠等治疗（详细不详）后大便恢复正
常，2天前再次排粘液脓血便，次数较上次增加，伴里急后重，并出现腹部隐痛，以下腹部为著，腹痛程度较上次加重，同时出现中断血便，为鲜红色，总量约500ml。
问题2该病例的初步诊疗及诊疗依照是什么？
需与哪些疾病相鉴识？
讲解依据病史、查体及检查所见，初步诊疗为溃疡性结肠、直肠炎，归并下消化道出血，中毒性巨结肠，电解质杂乱-低钾血症。
诊疗依照①中年女性，慢性病程，发生期与缓解期交替。
②中断排粘液脓血便，伴里急后重，并出现腹部隐痛，以下腹部为著，便后痛苦缓解，中断鲜血便1天。
③查体：
轻度贫血貌，腹膨隆，下腹部压痛，肠鸣音减弱。
④结肠镜2月前）：
距肛管7cm以下直肠黏膜充血，水肿及腐败，并见点条状浅溃疡，覆白苔，齿线上黏膜充血，水肿；血离子：
钾；便惯例：
红细胞满视线，隐血阳性；血惯例：
×109/L，NE91.14%。
溃疡性结肠炎须与以下疾病鉴识：
①慢性细菌性痢疾常有急性菌痢病史，粪便检查可分别出痢疾杆菌，直肠拭子或内镜检查时
所获得的溢出物进行培育，可分别出痢疾杆菌。
②阿米巴肠炎病变主要入侵右边结肠，也可累及左边结肠，结肠溃疡较深，边沿潜行，溃疡间的黏膜多属正常。
粪便或结肠镜取溃疡溢出物检查可找到溶组织阿米巴滋润体或包囊，抗阿米巴治疗有效。
③血吸虫病疫水接触史，常有肝脾大，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性，直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。
④克罗恩病腹泻一般无肉眼血便，结肠镜及X线检查病变主要在回肠尾端和周边结肠且呈非连续性、非洋溢性散布并有其特色改变。
⑤大肠癌常见于中年此后，经直肠指检常可涉及到肿块，结肠镜与X线钡剂灌肠检核对鉴识诊疗有价值。
问题3该病的腹痛特色是什么？
讲解溃疡性结肠炎患者腹痛特色：
轻型患者可无腹痛或仅有腹部不适，一般诉有轻度至中度腹痛，多为左下腹或下腹的阵痛，亦可波及全腹。
有痛苦-便意-便后缓解的规律，常有里急
后重，若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，有连续性强烈腹痛。
问题4简述该病的临床分型？
讲解按本病的病程、程度、范围及病情进行综合剖析。
临床种类①初发型：
指无既往史的初次发生；②慢性复发型：
临床上常见，发生期与缓解期交替；③慢性连续型：
症状连续，间以症状加重的急性发生；④急性暴发型：
少见，急性起病，病情严重，浑身毒血症状显然，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。
上述各型可互相转变。
病情严重程度①轻型：
腹泻每天4次以下，便血轻或无，无发热、脉速，贫血无或轻，血沉正常。
②重型：
腹泻屡次并有显然粘液脓血便，有发热、脉速等浑身症状，血沉加速，血红蛋白降落。
③中型：
介于轻型与重型之间。
病变范围可分为直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、宽泛性或全结肠炎。
分期分为活动期缓和解期。
问题5为明确诊疗，需进一步做哪些协助检查？
可否行钡剂灌肠，为何？
讲解①第一应频频做粪便病原体检查，连续3次粪便培育以除外细菌性痢疾及阿米巴痢疾。
②血沉加速、C反响蛋白增高是活动期的标志，严大病例血清白蛋白降落。
③应行腹部X线平片检查，明确有无结肠扩充。
④最后确诊有赖于结肠镜检查。
患者当前出现腹胀，肠鸣音减弱，血钾，考虑存在中毒性巨结肠可能，此种状况下应禁忌应用钡剂灌肠，免得引发或加重中毒性巨结肠。
注：
患者连续3次行便培育检查，均未查出病原菌，血沉显然加速，C反响蛋白高升妙显，白蛋白轻度降低，患者行腹平片见结肠扩充，结肠袋消逝。
患者应进一步行结肠镜检查明确病变，但在该病例应暂缓进行，以防穿孔。
问题6产生中毒性巨结肠的原由是什么？
讲解①结肠病变宽泛、严重，累及肌层及肌间神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消逝，肠内大批气体齐集，惹起急性结肠扩充。
②常因低钾、钡剂灌肠及使用抗胆碱能药物或鸦片酊而引发。
问题7溃疡性结肠炎的常有并发症有哪些？
讲解①中毒性巨结肠：
常因低钾、钡剂灌肠及使用抗胆碱能药物或鸦片酊而引发，临床表现为病情急剧恶化，毒血症显然，有脱水和电解质杂乱，出现腹部压痛、肠鸣音消逝。
血惯例白细胞计数明显高升，腹平片见结肠扩充，结肠袋消逝。
病死率可达11%～50%。
②肠穿孔：
多在中毒性巨结肠基础上发生。
③结肠狭小和肠堵塞：
修复过程中大批纤维组织形成的瘢痕可惹起结肠狭小和肠堵塞，常见于结肠远端。
④结肠息肉：
频频肠道炎症刺激，使肠黏膜细胞增生，形成息肉。
⑤癌变：
常见于病变累及全结肠、幼年起病和病史超出10年者，恶性程度较高，预后较无结肠炎的癌肿患者差。
问题8溃疡性结肠炎的治疗方案的选择是什么？
对该病例应如何治疗？
讲解溃疡性结肠炎的治疗方案的选摘要从以下方面考虑：
①依据病情分期，是急性期仍是缓解期？
②治疗要考虑病变范围和病情的轻、中、重。
在急性发生期，一旦诊疗建立，治疗要尽早，药量要给足，治疗要个体化。
该患者为重型结肠炎并发中毒性巨结肠，电解质杂乱，病情危重，治疗上应在禁食、踊跃大批补
液、纠正水和电解质杂乱、静脉营养、浑身支持疗法的基础上，静脉赐予肾上腺皮质激素，以赶快控制病情，并应用广谱抗生素及抗厌氧菌药物控制继发感染，若出现穿孔、出血等严重并发症或经踊跃内科治疗24～48小时无效者，应实时考虑手术治疗。
注：
患者经禁食、补液、纠正水和电解质杂乱、抗炎、抑酸、激素（地塞米松）短期冲击疗法、营养、支持治疗一周后，症状显然缓解，大便正常，无腹痛感，查体无腹部压痛，肠镜示：
距肛缘约30cm以下乙状结肠、直肠黏膜洋溢性充血水肿，见环周连续大小不等腐败及溃疡，血肿，底被白苔，质脆，接触易出血。
嘱患者出院后口服美沙拉嗪，1个月后复查。
事例短评本事例意在使学生掌握重型溃疡性结肠炎的归并中毒性巨结肠时如何进行治疗，对于重症患者，钡剂灌肠为禁忌，结肠镜检查有穿孔危险，应综合治疗待病情好转后行检查更加安全。
（秦豪杰）病例5
黄疸、柏油样便、谵妄张××，男性，45岁。
主诉巩膜黄染2天，柏油样便1天。
现病史家眷2天前发现患者巩膜黄染，未介怀。
1天前患者柏油样便一次，量约100g，来我院门诊检查：
腹部彩超示：
肝硬化、脾肿大、腹水。
收入住院赐予止血、保肝对症治疗，未再大便。
1天后患者出现大汗、幻听、幻视、谵妄。
既往史饮白酒20年，均匀每天80～100g，住院后未再喝酒。
未接种乙肝疫苗，两对半提示：
表面抗体、核心抗体阳性。
体格检查贫血貌，睑结膜略苍白，皮肤巩膜黄染，腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，上腹部轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾触诊不满意，挪动性浊音阳性，双下肢轻度可压陷性水肿。
问题1该患者临床诊疗可能为哪些疾病？
讲解①上消化道出血。
②酒精性肝硬化、乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期。
③酒精戒断综合症。
④肝性脑病二期。
问题2该患者大汗、幻听、幻视、谵妄应如何
治疗？
讲解①签订患者受权赞同书。
②患者当前表现为酒精戒断综合症，如不可以实时控制症状，患者可能因为心衰、心律失态而死亡。
而控制该症状的有效药物为地西泮（平定），应用地西泮静脉或肌肉注射，由小量开始渐渐增添剂量。
有报导在非肝硬化患者中，最大剂量可用70mg。
在归并肝硬化的患者中剂量以个性化为原则，酌情掌握剂量。
因不可以完整除外祸者存在肝性脑病的可能，应用冷静药物（地西泮）可加重肝性脑病，此状况也见告家眷，如果家眷在知情赞同书上署名赞同应用冷静药（地西泮），可应用地西泮10～30mg分次注射。
借鉴临床经验治疗：
假如患者出血量不大，可赐予稀释后的白酒20～30ml做为试验治疗，如症状改良，证明酒精戒断综合症是其症状的主要原由。
同时赐予纠正肝性脑病的药物，如六合氨基酸、谷氨酸钠、精氨酸、灌肠。
问题3该患者为何不可以用肥皂水灌肠？
讲解患者出血后肠道积血，分解产生氨，非离子型氨（NH3）有毒性，且能透过血脑屏障。
离子型氨（NH4+）呈盐类形式存在，相对无
毒，不可以透过血脑屏障。
NH3与NH4+的互相转变受pH梯度的影响。
当结肠内pH<6时，NH3从血液弥散入肠腔，随粪便排出；当pH>6时，NH3大批入血。
肥皂属碱性，假如应用肥皂水灌肠就会惹起离子型氨（NH4+）转变成非离子型氨（NH3），进而加大病情。
食醋水为酸性，食醋水灌肠后会使非离子型氨（NH3）转变成离子型氨（NH4+），进而减少氨的汲取。
问题4该病的出血原由可能有哪些？
还应做什么检查？
讲解上消化道出血常有的原由有：
①急性胃黏膜病变；②消化性溃疡；③肝硬化食管胃底静脉曲张破碎出血；④胃癌可能性极小。
待胃镜检查以明确出血原由。
问题5化验结果回报：
总胆红素96μmol/L、间接胆红素60μmol/L，请剖析黄疸病因？
该患者是不是溶血性黄疸？
讲解黄疸病因有：
酒精、乙肝病毒惹起的肝细胞变性坏死，存在肝细胞性黄疸同时也存在溶血性黄疸。
对于溶血性黄疸发生的体制是:
患者有长久饮
酒史，酒精代谢可致使血脂增高，红细胞膜上的磷脂增添，其形态和质量发生变化，经过肿大的脾脏时红细胞被损坏，出现溶血性黄疸。
问题6患者住院时期食用黄瓜、苹果后忽然出现发射性呕吐新鲜血，除静脉用药之外还有何种治疗方式？
讲解①三腔两囊管压迫治疗；②内镜下治疗；③外科手术治疗。
事例短评本病例后期出血的原由是因为食用过硬食品致使食管曲张静脉破碎出血，故应防止食用过硬食品，应提早见告病人及其家眷。
其次戒酒综合症和肝性脑病并存，鉴识以何为主，对于应用冷静药物至关重要，假如患者酒精性肝硬化已经形成，且近期无喝酒，第一应试虑肝性脑病，故应慎用冷静剂。
（王英凯）
病例6上腹部痛苦，黑便，呕血张××，男性，35岁。
主诉上腹部痛苦3年，黑便5天，呕血2天。
现病史近3年来常有上腹部痛苦，为炙烤样痛，无放散，多于餐前出现，进食后可缓解，偶有夜间痛醒，有反酸、嗳气，未系统诊治。
天前排黑便，呈中断性，不可形，每次量不多，未在乎，2天前无显然诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡渣样物，混有胃内容物，量共约200ml，无头晕、心悸，今天再次出现呕咖啡渣样物，量约100ml，无头晕、乏力、心悸，为明确诊治入我院。
既往史无肝炎病史。
体格检查T℃，R20次/分，P96次/分，Bp115/75mmHg。
神志清楚，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，锁骨上淋奉承未涉及，双肺呼吸音清，未闻及音，心率次/分，律整，未闻及杂音，腹软，剑突下有压痛，无反跳痛及肌紧张，未涉及包块，肝脾肋下未涉及，无挪动性浊音，肠鸣音3次/分，双下肢无浮
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