痴呆诊疗幻灯(20090527教学查房)[1].ppt

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痴呆诊疗策略国外诊疗指南的解读北京天坛医院神经内科冯涛1Prevalenceofneurodegenerativedisordersworldwide23467n研究者评价了1879例65岁以上进入加拿大健康和衰老研究的受试者。

n对受试者根据下列诊断标准诊断是否是痴呆：

q美国精神科协会精神疾病诊断和统计手册（DSM）第三版、第三版修订版、第四版。

qWHO国际疾病分类（ICD）第9版和第10版。

q剑桥老年人精神疾病检查标准（CAMDEX）。

n比较了各个诊断标准之间的一致性。

8n根据不同的诊断标准诊断为痴呆的比率差别较大q从ICD-10标准诊断的3.1%到根据DSM-标准诊断的29.1%。

q6个不同的诊断标准诊断出不同的痴呆患者q只有20例同时符合6个标准。

n导致ICD-10和DSM-诊断标准差异的最主要条目是：

q长期记忆障碍、执行功能、社会活动和症状持续时间。

910n尽管记忆障碍是大多数痴呆的重要表现，有一些痴呆类型（皮层下缺血性痴呆、原发性进行性失语、一些额颞叶痴呆类型等）缺乏突出的记忆障碍n如果硬性要求有记忆障碍，将使痴呆诊断的敏感度降低。

因此应将记忆障碍从痴呆诊断的标准排除，而应使用有至少两个领域的认知障碍。

n不必要用EEG和CSF检查排除AD的诊断。

n不应用年龄低于40或者高于90岁作为排除AD的前置条件。

11n抑郁应被认为是AD的伴发表现而不应该作为排除诊断。

n应使用特殊的额颞叶退行性变的诊断标准，包括原发性进行失语和语义性痴呆等失语性疾病的标准。

目前尚没有一个FTD诊断标准涵盖了所有FTD类型。

DSM-IV-TR分类中的“由于Pick病导致的痴呆”概念是不够的。

.12n目前应用的血管性痴呆的诊断标准有不同的准确度。

推荐根据所有临床资料（病史、血管性危险因素、体格检查、病程、神经影像、认知障碍模式等）进行诊断。

（GradeB,Level2）n路易体痴呆和PDD的临床特征有显著重叠。

DLB的诊断是基于痴呆在帕金森样症状出现前或者同时出现；而PDD诊断是基于在PD诊断明确若干年后出现痴呆。

（GradeB,Level3）13n经常发现AD和路易体病的病理改变同时出现在起始临床表现为AD或者DLB的患者中。

目前尚不能提出一个临床诊断指南以区分AD和DLB。

（GradeA,Level2）n对于快速出现语言障碍或者失用，或者有显著的行为或者个性改变时，应考虑额颞叶痴呆或者额颞叶退行性改变；包括语义性痴呆、原发性进行性失语、皮质基底节变性、进行性核上性麻痹和伴发MND的FTD等。

（GradeA,Level2）14n如果步态障碍或者尿失禁在痴呆早期即出现，应检查CT或者MRI以排除NPH。

应进行辅助性的诊断试验。

（GradeB,Level2）n快速进展的痴呆，合并肌阵挛和脑电图显示周期性尖波是CJD的典型表现。

目前有3个CJD的诊断标准，都表现出一定的特异性。

（GradeA,Level2）15神经心理学检测16关于认知障碍筛查关于认知障碍筛查nMoCA对于MCI的敏感度由于MMSE。

推荐用于怀疑MCI患者的评测，但没有足够的证据支持一个评测代替另一个。

（GradeB,Level2）n没有足够的证据支持用延迟3词回忆，STMS,SSST等用于MCI的评测。

（GradeC,Level2）17蒙特利尔认知评测量表n最初用于MCI的筛查和诊断n逐渐应用于VCI的筛查和诊断n与MMSE比较：

q敏感度提高q评价领域更全面q有执行功能评价q简单，实用，用时短1819对于血管性认知障碍的神经心理评测量表nNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokeCanadianStrokeNetworkVascularCognitiveImpairmentHarmonizationStandards20Sixty-MinuteProtocolnExecutive/ActivationqAnimalNaming（semanticfluency）qControlledOralWordAssociationTestqWAIS-IIIDigitSymbol-CodingqTrailmakingTestqListLearningTestStrategies（HVLT-R）nLanguage/LexicalRetrievalqBostonNamingTest2ndEdition,ShortFormnVisuospatialqRey-OsterriethComplexFigureCopynMemoryqHopkinsVerbalLearningTest-Revised（HVLT-R）qAlternate:

CaliforniaVerbalLearningTest2nNeuropsychiatric/DepressiveSymptomsqNeuropsychiatricInventoryQuestionnaireVersionqCenterforEpidemiologicalStudies-DepressionScalenInformantQuestionnaireforCognitiveDeclineintheElderly（评测卒中前认知）nShortFormMMSE2130-MinuteTestProtocolnSemantic语义Fluency（AnimalNaming）nPhonemic语音Fluency（ControlledOralWordAssociationTest）nDigitSymbol-CodingfromtheWechslerAdultIntelligenceScale,ThirdEditionnHopkinsVerbalLearningTestnCenterforEpidemiologicStudies-DepressionScalenNeuropsychiatricInventory,QuestionnaireVersion（NPI-Q）nSupplemental:

MMSE,TrailMakingTest22重视生物学标记物对于AD诊断的价值从研究到应用23n生物学标记物生物学标记物（Biomarker）：

q可以客观测量和评价的特征性指标，反映正常生理过程、病理过程或者治疗效应。

q一系列在体神经生化和神经影像学技术可以可靠地分析生理学、病理学、化学和神经解剖，可以作为生物学标记物。

这些神经生物学测量似乎与病理生理、神经病理和临床资料有密切关系，q在症状轻微的AD的最早期临床阶段，临床诊断是困难的。

AD的病理学改变早于症状。

生物学标记物可以作为早期诊断的指标或者亚临床病理改变的标志。

潜在的生物学标记物包括结构和功能神经影像，以及在脑脊液和血浆中的一些指标，已经显示出很好的前景。

2425结构影像学结构影像学26n有足够的证据支持对于怀疑痴呆的患者进行选择性的CT或者MRI检查。

（GradeB,Level2）n有足够证据使用结构性神经影像来排除合并的脑血管病，因为脑血管病可影响治疗。

（GradeB,Level2）n有足够的证据支持在临床研究中应用结构性神经影像追踪AD的进展，特别是应用形态测量和神经心理学评测。

（GradeB,Level2）n结构MRI显示在痴呆和轻度认知障碍的患者中海马的萎缩。

27n神经影像学标记物q海马和内嗅区皮层体积，基底前脑核，皮层厚度，基于变形和基于像素的形态测量q通过弥散张量成像显示结构和效应的联系，纤维素成像，功能MRI等28Grade1,2,3,and4medialtemporallobeatrophy（Scheltensetal.,95）29NPH的结构影像学30功能神经影像学功能神经影像学31n有充分的证据支持应用PET或者SPECT作为痴呆的鉴别诊断，特别是在早期或者可能有FTD。

但各个中心的方法可能存在差异。

（GradeB,Level2）n不推荐应用fMRIandMRS作为痴呆鉴别的常规方法，目前还限于研究领域。

（GradeD,Level3）n氟葡萄糖PET显示在扣带回后部和海马的葡萄糖代谢降低。

nC-11PIB和F18淀粉样蛋白配基等可定量化测量脑淀粉样蛋白的负荷。

qAD患者大多数可以通过这种技术显示出高的淀粉样蛋白负荷。

q大部分MCI和少部分正常对照组也有高的淀粉样蛋白负荷。

32（Silvermanetal,99）33FTDFDGPET34（AD的PIB和FDG显像35FMRIBOLD回忆和学习时的变化（Bookheimeretal）Mayrepresentcompensatoryincreaseinbloodflow36FrontotemporalDementia37FrontotemporalDementia38nAD的诊断目前只能通过临床评价并通过尸检病理确认诊断。

生化和神经影像学标记物可以促进诊断，预测从AD前的MCI向AD进展，以及监测改变疾病进程的治疗的疗效。

n脑脊液的Abeta40、42，总tau、磷酸化tau对于AD的诊断价值。

n联合检测上述脑脊液的标记物有助于预测从MCI向AD转化的危险度。

n新的潜在的生物学标记物在不断出现，脑脊液和血浆的标记物最终很可能成为准确诊断AD的治疗的一部分。

39n联合应用脑脊液中Abeta42和t-tau可以鉴别稳定的MCI以及转化为AD的MCI，或者其他类型的痴呆，具有足够的敏感度和特异度。

n回归分析显示脑脊液中Abeta42减少和总tau蛋白水平增高高度提示MCI转化为AD。

n脑脊液中p-tau和Abeta42的测定有助于诊断血管性痴呆或者额颞叶痴呆，并与AD鉴别。

ntau蛋白与Abeta42联合，Abeta37/Abeta42比值、Abeta38/Abeta42比值，是否有助于鉴别AD和路易体痴呆尚有待研究。

40n横断面研究不能发现在AD与对照组之间的血浆Abeta40和Abeta42的显著区别。

n纵向研究显示基线的高Abeta40水平，特别是合并基线的低Abeta42水平，是预测痴呆的重要危险因子。

n血浆Abeta的来源，Abeta在脑脊液和血浆之间的转运需要进一步研究。

n血浆Abeta42/Abeta40比值降低可能提示发展为AD的危险度增加41n脑脊液生物学标记物在有不典型特征和诊断不确定时应考虑作为AD与其他痴呆鉴别的方法（GradeB,Level2）例如脑脊液生物学标记物可能鉴别AD与FTD时有用。

.n可通过ELISA法检测脑脊液中的A1-42和p-tau蛋白的浓度。

（GradeA,Level1）n仅依靠脑脊液生物学标记物不足以诊断或者排除AD。

（GradeC,Level3）应予临床资料、神经心理学检测、神经影像以及其他试验室检测综合分析。

42n生物学标记物的有效性需要在生物学标记物和最终临床诊断和尸检之间的相关性n为了验证这些生物学标记物还需要在病理确诊的AD的患者中进行研究。

研究要标准化，包括研究设计（纵向，最少随访5年），研究参数的类型（总tau蛋白、p-tau蛋白，Abeta类型），基质的类型（脑脊液和血浆）和资料的分析（临界值，比值，生物学标记物的组合）。

n正在进行国际对照、多中心的影像学、脑脊液的AD生物学标记物的研究43444546轻度到中度轻度到中度AD的治疗的治疗47对于轻度到中度痴呆的一般医疗治疗n轻度和中度痴呆患者住院时发生谵妄的风险增高，应该进行综合性干预，包括定向沟通、治疗、睡眠增强策略、锻炼和运动、提供视力和听力帮助等。

（GradeB,Level2）n对于轻度到中度痴呆的并发疾病应进行干预（GradeB,Level3）n对于痴呆患者合并的其他慢性疾病的治疗应考虑到痴呆因素，如不能过分依赖患者的自我照顾。

（GradeB,Level