第五节心肌梗死.ppt

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第五节第五节心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死定义：

定义：

是指由于冠状动脉闭塞，血流中断以致心是指由于冠状动脉闭塞，血流中断以致心肌发生严重而持久的缺血所引起的心肌坏肌发生严重而持久的缺血所引起的心肌坏死。

死。

心肌梗死心肌梗死诊断心肌梗死依据：

典型临床症状、心电图改变、心肌酶学通常根据心电图表现分为：

Q波心肌梗塞无Q波心肌梗塞ST段抬高的心肌梗塞ST段不抬高的心肌梗塞*疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联基本图形及机制基本图形及机制冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移在心电图上先后出现移在心电图上先后出现缺血、损伤缺血、损伤和和坏死坏死33种类种类型的图形。

型的图形。

“缺血型缺血型”改变改变是缺血性是缺血性T波改变和波改变和QT间期延长间期延长（缺血缺血使心肌复极时间延长使心肌复极时间延长）。

若缺血发生在心若缺血发生在心内膜内膜下肌层时，出现双下肌层时，出现双肢对称、肢对称、高耸的高耸的T波波。

若缺血发生在心若缺血发生在心外膜外膜下肌层时，出现下肌层时，出现T波波倒置。

倒置。

基本图形及机制基本图形及机制冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移在心电图上先后出现移在心电图上先后出现缺血、损伤缺血、损伤和和坏死坏死33种类型种类型的图形。

的图形。

“损伤型损伤型”改变改变随着缺血时间延长，缺血程度进一步加随着缺血时间延长，缺血程度进一步加重，就会出现重，就会出现“损伤型损伤型”图形改变，主要图形改变，主要表现为面向损伤心肌的导联出现表现为面向损伤心肌的导联出现ST段抬高。

段抬高。

及及ST段抬高段抬高可形成单向曲线。

可形成单向曲线。

STST段抬高的电生理机制段抬高的电生理机制11STST段抬高的电生理机制段抬高的电生理机制22基本图形及机制基本图形及机制冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移在心电图上先后出现移在心电图上先后出现缺血、损伤缺血、损伤和和坏死坏死33种类型种类型的图形。

的图形。

“坏死型坏死型”改变改变更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。

更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。

“坏死型坏死型”图形改变主要表现为面向坏死图形改变主要表现为面向坏死区的导联出现区的导联出现异常异常Q波波（时间时间0.04秒，振幅秒，振幅1/4R）或呈或呈QS波。

波。

心肌梗死的基本心电图表现心肌梗死的基本心电图表现1.坏死性改变的病理性Q波在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，原来主波向下的导联呈QS或Qr型2.损伤性改变ST段弓背向上抬高3.缺血性改变T波倒置或高直，“冠状T”心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的图形演变及分期急性心肌梗死发生后，根据心电图图形急性心肌梗死发生后，根据心电图图形的演变过程和演变时间可分为的演变过程和演变时间可分为超急性期、急性期、超急性期、急性期、近期近期（亚急性期亚急性期）和和陈旧期。

陈旧期。

梗死后数分钟后，心电图上梗死后数分钟后，心电图上产生高大的产生高大的T波，以后迅速出现波，以后迅速出现ST段呈斜型抬高段呈斜型抬高，与，与高耸直立高耸直立T波波相连相连超急性期超急性期心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的图形演变及分期急性心肌梗死发生后，根据心电图图急性心肌梗死发生后，根据心电图图形的演变过程和演变时间可分为形的演变过程和演变时间可分为超急性期、急性超急性期、急性期、近期期、近期（亚急性期亚急性期）和和陈旧期。

陈旧期。

梗死后数小时或数日，可持续到数梗死后数小时或数日，可持续到数周，周，S-T段呈弓背向上抬高，抬高显著者段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；出现可形成单向曲线，继而逐渐下降；出现异常异常Q波或波或QS波；波；T波由直立开始倒置，波由直立开始倒置，并逐渐加深。

并逐渐加深。

三种基本图形在此期内可三种基本图形在此期内可同时并存。

同时并存。

急性期急性期心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的图形演变及分期急性心肌梗死发生后，根据心电图图急性心肌梗死发生后，根据心电图图形的演变过程和演变时间可分为形的演变过程和演变时间可分为超急性期、急性超急性期、急性期、近期期、近期（亚急性期亚急性期）和和陈旧期陈旧期。

出现于梗死后数周至数月，此期出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。

以坏死及缺血图形为主要特征。

抬高抬高的的S-T段恢复至基线段恢复至基线，缺血型，缺血型T波由倒波由倒置较深逐渐变浅，坏死型置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存波持续存在。

在。

亚急性期亚急性期心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的图形演变及分期急性心肌梗死发生后，根据心电图图急性心肌梗死发生后，根据心电图图形的演变过程和演变时间可分为形的演变过程和演变时间可分为超急性期、急性超急性期、急性期、近期期、近期（亚急性期亚急性期）和和陈旧期。

陈旧期。

常出现在急性心肌梗死常出现在急性心肌梗死36个月个月之后或更久，之后或更久，ST段和段和T波恢复正常波恢复正常或或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的残留下坏死型的Q波波。

陈旧期陈旧期心肌梗死不同时期的演变早期早期急性期急性期近期近期陈旧期陈旧期TT波改变波改变对称高尖对称高尖倒置倒置倒置，变倒置，变浅浅恢复，多恢复，多直立直立STST段段斜型抬高斜型抬高斜型抬高斜型抬高恢复基线恢复基线恢复基线恢复基线病理病理QQ波波+心肌梗死的图形演变及分期心脏冠状动脉供血和室壁心脏冠状动脉供血和室壁左前降支：

左室前壁前室间隔左回旋支：

左室侧壁右冠状动脉：

右室壁左室后壁（多数）左室下壁（多数）心肌梗死定位诊断心肌梗死定位诊断IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6下壁下壁+广泛前壁广泛前壁+前间壁前间壁+前壁前壁+侧壁侧壁+*急性下壁心肌梗死*陈旧下壁心肌梗死*急性前间壁心肌梗死*陈旧下侧壁心肌梗死陈旧下侧壁心肌梗死*心肌梗死的不典型图形改变心肌梗死的不典型图形改变与鉴别诊断与鉴别诊断非透壁性心肌梗死非透壁性心肌梗死v非波心肌梗死约占急性心肌梗塞的50%v诊断主要依据临床表现和心肌酶学v但部分病例心电图很有助于诊断非透壁性心肌梗死2常见心电图表现：

1.1.心内膜下心肌梗死：

心内膜下心肌梗死：

广泛多导联ST段显著压低，T波倒置，有演变2.2.局灶性非透壁性心肌梗死：

局灶性非透壁性心肌梗死：

心电图改变同上述典型Q波心肌梗死不出现病理性波即部分导联ST段弓背向上抬高、T波倒置且有演变过程3.3.仅有仅有TT波倒置伴演变波倒置伴演变*可能的广泛前壁非Q波心肌梗死*心肌梗死合并室壁瘤心肌梗死合并室壁瘤ST段斜型升高持续达半年以上心肌梗死合并右束支传导阻滞心肌梗死合并右束支传导阻滞v初始向量显示心肌梗死特征v终末向量显示右束支传导阻滞特征*急性下壁心肌梗死伴右束支传导阻滞急性下壁心肌梗死伴右束支传导阻滞*心肌梗死鉴别诊断1.ST段抬高：

早期复极综合征、急性心包炎、变异性心绞痛。

2.异常Q波V1、V2出现q波右室大：

RV1增高，SV5增深，电轴显著右偏，或伴有高尖P波。

VV11VV22VV33VV44VV55VV66、avF出现Q波或QS波u正常横位心：

会出现Q波时限0.02s，正常，深吸气时Q波可明显变小或消失。