核素心肌显像临床应用指南.docx
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核素心肌显像临床应用指南
ACC/AHA/ASNC核素心肌显像临床应用指南
FrancisJ.Klockeetal
I、八、-
I．前言
2002年，由ACC/AHA/ASNC美国心脏病学院/美国心脏学会/美国核心脏病学会）共同制订并发布了该指南，www.acc.org、www.americanheart.org和www.asnc.org等网址上提
供了指南全文。
指南主要讨论了核素显像技术在急性心肌缺血、慢性心肌缺血和心力衰竭这三个领域中的临床应用，包括对疾病的诊断，疾病严重程度的判断，预后判断及危险度分层，以及疗效评价方面的应用。
ACC/AHA先前曾发布了几个与核心脏病学相关的指南：
2002年的慢性稳定型心绞痛（SA指南；2002年的不稳定心绞痛（UA与非ST段抬高型心肌梗死
（NSTEMI指南；2001年的心力衰竭指南；2002年的非心脏外科手术的围手术期心血管危险度评估指南；2002年的运动试验指南；1998年的心脏瓣膜病指南；以及1999年的AMI指南。
以上指南涉及到核心脏学各方面的具体临床应用。
但本指南不仅仅是对以上指南的简单总结和综合。
ACC/AHA的I、II和III分类等级的定义如下：
I级：
目前的证据和/或总的观点认为该操作和治疗有效且有益。
II级：
该操作和治疗的效果和益处的各类证据之间存在矛盾和/或有不同观点。
IIa级：
目前的证据/观点倾向于肯定该操作和治疗的效果和益处。
IIb级：
目前的证据/观点尚不能充分说明该操作和治疗的效果和益处，甚至可能
有害。
III级：
目前的证据和/或总的观点认为该操作和治疗无效和/或无益，一些情况下甚至
可能有害。
ACC/AHA以上分类等级的证据级别如下：
A.多中心、随机临床试验已证实。
B.单中心、随机或非随机临床试验证实。
C.专家的一致观点。
II．急性心肌缺血综合症
A.核素心肌灌注显像（MPI）评估急诊室中的胸痛病人
通过对急诊室胸痛病人的AMI或UA可能性评估、及其后心脏事件风险和行进一步侵入性
诊治可能性的评估，可以把这些病人分为不同的危险组，根据以上信息可以给病人制定出最合适的处理方案。
在这一处理规程中，核素心肌显像技术对病人的诊断和治疗均可提供有益的临床信息。
UA指南[1]将胸痛分为4个危险级别：
非心脏性胸痛；慢性SA可疑的急性冠脉综合症（ACS;明确的ACS（见：
http:
//wwww.acc.org/clinical/guidelines/unstale/unstable.pdf）。
MPI尤其适用于可疑的ACS病人。
根据体征、ECG表现和病史对病人进行初步分类诊断的基础上，应用静息MPI可区别出有灌注缺损应收治入院的高危病人，和MPI
结果正常其后心脏事件率低而不需要住院的低危病人。
目前的随机临床试验[2,3]进一步证实了几项观察性研究（见指南全文中的表1）的结果，即MPI在排除ACS方面有很高的阴性预
测价值。
表1为可疑ACS病人进行急诊MPI的建议。
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B.判断传统方法不能明确诊断的AMI
应用99mTc标记的显像剂进行的静息MPI诊断AMI有很高的敏感性。
心肌图像采集可以在
显像剂注射后的数小时内进行，而此时仍能准确反映显像齐U注射当时的心肌血流灌注情况，据此可以判断缺血濒危心肌的范围。
但要注意，仅根据静息MPI不能区分急性心肌缺血、急
性心肌梗死和陈旧性心肌梗死。
C.应用核素显像进行危险度评估：
对ST段抬高的AMI（STEMI）病人的预后判断和疗效评价
在ACC/AHA勺AMI指南［4］中已经指出，STEMI病人的预后主要取决于其EF、梗死面积、
和残余缺血心肌。
所以，急诊或之后对LVEF心肌梗死面积和濒危缺血心肌的评估能为预后
判断提供重要信息。
核素显像技术在判断有无负荷诱发的心肌缺血及缺血面积方面也很有价值，负荷诱发的心肌缺血及其面积对病人的近期和长期处理方案的制订均很有价值［5,9］。
表
2列出了放射性核素显像对急性STEMI后病人的诊断、预后判断和危险度分层、及疗效评价
方面的建议。
表2:
核素显像对急性STEMI后病人进行诊断、预后判断和危险度分层、以及疗效评价的建议
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D.应用核素显像进行危险度评估：
非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）或不稳定心
绞痛（UA）病人的预后评估，和疗效评价。
ACC/AHA2002年的UA/NSTEM指南［1］建议，有任何高危指征而无严重合并症的这类病人应进行早期的侵入性诊断治疗。
MPI等无创检查技术能识别出这类高危病人。
对于无高危指征的病人，若无PCI禁忌症，指南认为早期的保守处理或早期的侵入性处理方案均是可行的。
MPI对于UA病人的出院前危险度评估尤有价值。
经治疗症状稳定的UA根据负荷MPI的可逆性灌注缺损的有无及其范围，可以准确地判断病人将来的心脏事件发生率［10-14］。
表3为核素显像对NSTEM或UA病人进行危险度分层和预后判断的建议。
III.慢性心肌缺血
A.冠心病诊断
关于冠心病可能性大小的概念在ACC/AHA2002年的慢性稳定型心绞痛指南中已有详尽讨
论［15］。
该指南中附有一张简表用以判断病人心肌显像检查前患CAD可能性大小。
根据年龄、
性别、症状、危险因素和负荷试验结果（若此前已做过负荷试验）判断为CAD中度可能性的
病人，使用MPI诊断明显CAD（指冠脉造影狭窄》50%最有价值。
表3:
放射性核素显像对NSTEMI和UA病人进行危险度分层和预后判断的建议
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G-MPI是现在最常用的图像采集方案。
应用G-MPI对明显固定性灌注缺损节段心肌室壁运动的观察，有助于鉴别软组织伪影和真正的灌注异常。
G-MPI对LVEF、局部室壁运动和左
室容积的测量和判断为预后分析提供了更多的有用信息。
5.正电子发射型计算机断层（PET）显像
包括数百例病人的临床研究显示：
使用82Rb或13N—NH3为显像剂的潘生丁负荷PET显
像也是一种敏感而特异的CAD诊断方法。
B.对疑似或确诊的慢性冠心病病人的处理：
判断CAD的严重程度，以及进行危险度分层和预后评估
在诊断CAD时，MPI最适用于经临床等资料评估CAD为中度可能性的病人。
与此相似，
在危险度分层时，MPI的最适用对象也是继发性心脏事件风险为中度可能性的病人。
根据负荷诱发的灌注和功能异常，可以明确CAD的主要预后指标。
包括样本量很大的大量临床研究
显示，左室功能异常的程度（根据LVEF,梗死心肌面积，一过性左室扩张和肺放射性摄取增加来决定）是心脏性死亡的最佳预测因子。
而负荷诱发的心肌缺血指标（如负荷试验时的症状
和心电图改变，可逆性灌注缺损范围和负荷诱发的室壁运动异常）是其后发生急性心肌缺血综合症（指UA或非致死性MI）的非常好的预测因子［17］。
1.传统的非门控心肌灌注显像（NG-MPI）
临床上，NG-MPI在CAD危险度分层中起着主要作用。
临床研究已证实G-MPI的危险度分层价值更好。
在指南的全文版本中，对MPI在确诊及疑似CAD病人的危险度分层方面的研究进行了总结。
结果证实，负荷SPECTMPI结果正常的病人，其后的心脏性死亡或非致死性心肌梗死的年发生率低于1%（即为低危人群）。
2.SPECTG-MPI
G-MPI通过对心肌血流灌注和心室功能的综合评价，进一步增加了MPI的预后判断及
CAD诊断价值。
3.放射性核素心血池显像（RNA）
静息LVEF是公认的慢性稳定型CAD病人的最重要的长期预后指标之一。
根据RNA法测定的右室（RV）和左室（LV）功能有助于判断呼吸困难症状的病因。
运动试验时测定的左室功能指标在判断CAD的严重程度，和判断预后方面均有重要价值。
4.效/价比
正如ACC/AHA的慢性稳定型心绞痛指南中所述，MPI应作为冠脉造影的“把门人”
（gatekeeper），以尽量减少造影结果阴性的病人比率，同时增加接受冠脉造影检查的病人中有明显病变、甚至需要血运重建治疗病人的比率。
5.MPI的检查频率
出现预示临床状况恶化的新的症状和体征时，病人应及时复查MPI。
对于MPI检查后临
床情况无变化的病人，则应根据病人前次的MPI结果（低危、中危、高危）来决定其下一次的复查时间。
6.评价药物治疗的疗效
虽然目前的证据显示应用MPI评价接受药物治疗病人的疗效是有价值的，但应用MPI评价药物治疗对病人预后影响的证据现在还不足。
C.特殊的病人群
1.女性
正如在ACC/AHA的运动试验指南［22］中所讨论的一样，女性的CAD高发年龄比男性迟，
以及运动试验的性别差异，对核素显像在女性中的应用均有重要影响。
这些问题提示，负荷MPI在女性病人中的应用可能有潜在的更特殊价值，尤其是对那些经临床和运动试验评估后CAD可能性为中等或以上的女性病人。
2.静息ECG正常，且能够进行运动试验的病人
静息ECG正常的这一亚组病人数量非常大。
有多种CAD危险因素的有或无CAD症状的
病人中多数静息ECG正常。
这类病人往往左室功能也正常，因而他们的预后良好。
因此，对于这类病人指南目前仍推荐先行心电图运动试验（ETT），根据ETT结果再决定是否需要进一步的MPI检查。
ETT检查的合适对象是，静息ECG正常、近期没使用过地高辛、且经临床资料评估CAD为中度可能性的病人，此外，病人应能运动。
有下列情况之一的病人则应直接做负荷MPI而不适宜单纯的ETT检查：
静息心电图ST段压低达1mm有完全性左束支传导阻滞（LBBB）；已安装心脏起博器呈室性起博心律；预激综合症；左室肥厚ECG有复极异常
的病人。
3.心电图运动试验Duke评分为中危的病人
心电图运动试验Duke评分综合了运动试验的各种信息，它是一种较简单的危险度评估方法[27]。
ACC/AHA2002年的慢性稳定性心绞痛指南[15]中列出了基于心电图运动试验Duke
评分后的各危险度组人群的年死亡率。
该指南指出，这一评分方法进行的危险度分层对住院和门诊病人均适用，且对男性和女性病人价值相同。
但目前为此，高龄病人的研究样本量较小。
有几项研究发现，应用MPI对Duk评分的得分为中等因而心脏事件风险也为中等的病人
进行进一步的危险度分层是有价值的[28-30]。
4.静息ECG正常，且不能运动的病人
静息ECG正常、CAD可能性为中度到高度而又不能运动的病人，应用腺苷或潘生丁药物
负荷MPI进行CAD诊断和危险度分层均有非常好的价值。
5.有LBBB或已安装心脏起博器的病人
药物负荷比运动负荷MPI能够更好地对这类病人进行CAD^断和危险度分层[31,32]。
有几项研究发现，冠脉造影正常的LBBB病人做运动负荷MPI更易出现灌注缺损。
与LBBB病人一样，心电图运动试验对已安装心室起博器的病人进行CAD诊断和危险度分层没有价值。
6.左室肥厚
无明显CAD旦有左室肥厚（LVH）的病人无论静息心电图有无异常，运动试验时常常会出
现心电图ST段压低。
有无LVH不影响负荷MPI的CAD诊断敏感性和特异性。
有高血压而无LVH表现的病人，MPI的诊断价值一般也不受影响[33]。
同样，有无LVH也不影响MPI的CAD预后判断价值[35]。
7.心电图有非特异性ST-T改变的病人
心电图有非特异性ST-T改变的病人，如服用地高辛、有预激综合症等情况的病人，心电图运动试验时的ST段变化无诊断价值。
尽管MPI对这类病人的诊断和预后判断价值的研究还不多，旦对其中CAD可能性为中度或高度的病人，应用MPI可有效地对他们进行CAD诊
断和危险度分层。
8.老年病人
MPI在老年病人中的应用价值研究已有报道[36]。
9.无症状的病人
根据Bayesian原理，CAD发病率和心脏事件风险均较低的人群一般不会进行进一步的检查。
目前还不清楚应用MPI识别出那些尚无症状的亚临床CAD病人并进而对其进行介入治疗，
是否会使这一人群的心脏事件率低于现在所推荐的处理策略[37]。
对于从事影响公众安全职业的人员（如飞行员、卡车司机、公共汽车司机等），以及那些专业的或高水平的运动员，有相应的法规要求他们接受定期的运动试验检查[22]。
对于临床高危
（如有糖尿病或多种CAD危险因素）的无症状病人，也应该进行这样的检查。
国家胆固醇教育计划（NationalCholesterolEducationProgram,NCEP指南认为，持续10年以上、CAD
发病风险高于20%的病人也属临床高危[37]。
10.糖尿病病人随着人们越来越深刻地认识到糖尿病是主要的心血管疾病危险因素[38]，现在也越来越重视应用MPI来对糖尿病病人进行CAD诊断和危险度分层。
关于无症状糖尿病病人进行MPI
检查的前瞻性研究结果正在总结之中[41]。
已有的研究发现：
1）对于有或无糖尿病的病人，99mTc-SESTAMIBISPECTMPI诊断CAD的敏感性和特异性均相同；2）与无糖尿病的病人相比，
MPI异常程度相同时，经危险度较正后的糖尿病病人的无事件生存率更短；3）无论是否有糖
尿病，MPI的异常范围和程度均是心脏性死亡和心肌梗死的独立预测因子；4）可逆性灌注缺
损范围相同的情况下，以女性糖尿病病人的预后最差。
11.已做过冠脉钙化积分检查的病人
目前，各种CT技术（包括EBCT和多排螺旋CT）被用于测定冠脉钙化积分以便早期检测冠状动脉粥样硬化。
虽然部分病人经CT冠脉钙化积分检查后再进行负荷MPI会有所帮助，但很明确的是，对于所有电子束CT检查发现有动脉粥样硬化的病人都进行MPI检查从效/价比来看是不合适的。
He等对已接受EBCT检查的292例男性和78例女性进行了SPECTMPI检查，以分析负荷诱发的心肌缺血发生率，结果发现在冠脉钙化积分（CCS）W100的一百多例
病人中，只有1例病人的MPI结果异常；CCS积分中等（101~399分）的病人中，MPI结果异常的占12%CCS积分很高（＞400分）的病人中，MPI结果异常的占47%总的来说，女口果EBCT积分高于同年龄性别组的75%进一步做MPI检查以更准确地进行危险度分层有时
可能是适宜的。
12.血运重建术前后
a.于血运重建术前做MPI
根据冠脉造影仍不能确定病人的治疗方案时，MPI可有效对临界病变（狭窄在25%~75%之间）进行危险度分层。
b.冠脉介入治疗术（PCI）后做MPI
ACC/AHA的运动试验指南中指出，根据症状判断有无再狭窄是不可靠，25%的PCI术后无症状病人于运动试验有心肌缺血表现。
MPI可用于经选择的这类病人。
成功的PCI术后进行MPI检查的主要适应症是临床提示有新发病变可能的病人。
C.冠脉旁路移植术（CABG后做MPI
MPI有助于判断心肌缺血部位、范围和严重程度。
CABG术后早期[43]和晚期[44,45]进行
MPI均有很好的预后判断价值。
13.非心脏外科手术前做MPI
在非心脏外科手术前，会经常要求心脏科医生对疑似或确诊的CAD病人的围手术期风险进行评估，并提出相应的治疗建议。
对这类病人围手术期发生心肌缺血、心肌梗死和死亡危险的关注，促进了非侵入性和侵入性检查的广泛临床应用，也常常引起对血运重建治疗指征的进一步探讨。
总的来说，对于将要接受中、高度风险手术的病人，若经临床判断其CAD风
险为中等（如有糖尿病，稳定的CAD，代偿性心功能不全），则病人最好于术前进行MPI等非侵入性检查。
对经选择的病人进行全面的检查评估也有助于对长期预后的了解。
对于能达足够运动量的病人最好选用运动负荷试验；静息ECG异常使运动试验结果无法解释的病人，以及不能进行运动试验的病人，应该进行MPI检查。
a.心肌灌注显像
MPI有缺血表现的病人，该检查对心脏事件的阳性预测值较低（4%~20%）。
但MPI正常对
心脏事件的阴性预测值非常高（96%~100%）。
MPI有可逆性灌注缺损病人的围手术期心肌缺血
事件风险明显高于有固定性灌注缺损的病人。
但后者可能是较远期心脏事件风险的一个指标。
将MPI有选择的应用于CAD可能性较高的病人，以及将MPI结果与临床危险度评估相结合时，有助于提高MPI的阳性预测值。
若决定对非心脏手术前的病人进行非侵入性检查以评价其心肌缺血风险，是选择负荷MPI还是多巴酚丁胺负荷超声心动图，则应根据各检查室的经验和病人的具体情况来决定。
b.放射性核素心室造影非心脏手术前很少选用运动核素心室造影来评价心肌缺血风险。
但是，测定术前有心衰症状和/或体征病人的静息左室功能是术前评价的一个重要内容。
现在，已常规地应用G-MPI，在
评价心肌血流灌注的同时，测量病人的左室收缩功能。
静息LVEF低于0.35的病人的围手术期并发症风险最高。
左室收缩功能下降是围手术期心衰的一个预测因子，但它和围手术期心肌缺血风险之间并不总是相关的。
D.ACC/AHAASNC勺具体建议：
I.对能运动的病人做负荷SPECTMPI的建议：
目的是对CAD中度可能性的病人进行诊断，和/或对CAD中度及高度可能性的病人进行危险度分层，病人需能够进行运动（指运动量至少可达最大预测心率的85%）classI
1.静息ECG异常影响心电图运动试验ST段变化解释的病人（如预激综合症，LVH，服用地高辛，或静息心电图ST段压低达1mm,若没有LBBB也没有安装起博器且呈室性起搏心律，应用运动负荷MPI判断这类病人的心肌缺血范围、程度和部位。
（证据等级：
B）
2.有LBBB或已安装起博器且呈室性起搏心律的病人进行腺苷或潘生丁负荷MPI。
（证据等级：
B）
3.应用运动负荷MPI判断经冠脉造影明确的临界病变（25%~75%）的功能意义。
（证据等级：
B）
4.运动负荷MPI应用于心电图运动试验Duke评分得分为中等的病人。
（证据等级：
B）
5.曾做过MPI但其后症状有改变的病人，复查运动负荷MPI以重新明确病人的心脏事件风险。
（证据等级：
C）
ClassIIa
1.血运重建术（PCI或CABG后3~5年的高危无症状病人进行运动负荷MPI°（证据等级：
B）
2.运动负荷MPI作为CAD高危病人（如有糖尿病的病人，或病史在10年以上的CAD事件风险超过20%的病人）的初始检查。
（证据等级：
B）
ClassIIb
1.已做过负荷MPI检查、年死亡风险超过1%、且症状稳定的已确诊或CAD高可能性病人，在上次MPI检查后的1~3年内复查运动负荷MPI以重新明确心脏事件风险。
（证据等级：
C）
2.复查运动负荷MPI以评价初始MPI结果异常病人的药物治疗疗效。
（证据等级：
C）
3.运动负荷MPI应用于静息ECG示有预激综合症或ST段压低达1mm且伴有严重冠脉钙化（CT冠脉钙化积分高于同性别同年龄组的75%）的病人。
（证据等级：
B）
4.从事高风险职业的无症状病人进行运动负荷MPI。
（证据等级：
B）
n.不能运动的病人进行药物负荷MPI检查的建议：
目的是对CAD中度可能性的病人进行诊断，和/或对CAD中度及高度可能性的病人进行危险度分层。
ClassI
1.腺苷或潘生丁负荷MPI判断心肌缺血范围、程度和部位。
（证据等级：
B）
2.应用腺苷或潘生丁负荷MPI判断经冠脉造影明确的临界病变（25%~75%）的功能意义。
（证据等级：
B）
3.曾做过MPI但其后症状有改变的病人，复查腺苷或潘生丁负荷MPI以重新明确病人
的心脏事件风险（证据等级：
C）
ClassIIa
1.血运重建术（PCI或CABG后3~5年的高危无症状病人进行腺苷或潘生丁负荷MP。
证据等级：
B）
2.腺苷或潘生丁负荷MPI作为CAD高危病人（如有糖尿病的病人，或病史在10年以上的CAD事件风险超过20%的病人）的初始检查。
（证据等级：
B）
3.对腺苷或潘生丁有禁忌的病人进行多巴酚丁胺负荷MPI检查。
（证据等级：
C）ClassIIb
1.已做过负荷MPI检查、年死亡风险超过1%、且症状稳定的已确诊或CAD高可能性病人，在上次MPI检查后的1~3年内复查腺苷或潘生丁负荷MPI以重新明确心脏事件风险。
（证据等级：
C）
2.复查腺苷或潘生丁负荷MPI以评价初始MPI结果异常病人的药物治疗疗效（证据等级：
C）
3.腺苷或潘生丁负荷MPI应用于静息ECG示有预激综合症或ST段压低达1mm且伴有严重冠脉钙化（CT冠脉钙化积分高于同性别同年龄组的75%）的病人。
（证据等级：
B）
4.从事高风险职业的无症状病人进行腺苷或潘生丁负荷MPI检查。
（证据等级：
C）
川.对PET负荷心肌灌注显像的应用建议：
目的是对CAD中度可能性的病人进行
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