中医医院等级评审申请书.docx
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中医医院等级评审申请书
中医医院等级评审申请书
医院名称
执业许可证号
医院执业地址
医院性质
医院原等级级别级等
申请等级级等
申请时间年月日
联系人
联系电话
邮政编码
二○一一年四月
A基本情况
A1床位与建筑
A1—1编制总床位数___张,实际开放___张
A1—2建筑设施
A1—2—1医院占地面积_________(M2)
A1—2—2医院建筑总面积________(M2)
A1—2—2—1业务用房建筑总面积_____(M2)
A1—2—2—1—1门诊建筑面积______(M2)
A1—2—2—1—2住院建筑面积______(M2)
A1—2—2—2辅助用房建筑面积______(M2)
A1—2—2—3生活用房建筑面积______(M2)
A1—2—3每床建筑面积_________(M2)
A1—2—4病房每床净使用面积______(M2)
A2任务
A2—1医疗任务
A2—1—1服务范围
A2—1—1—1医院所在县(市、区)人口数____(人)
A2—1—2就诊病人疾病构成
A2—1—2—1急诊病人前十位疾病构成(顺位)
A2—1—2—1—1(疾病名称)_________占急诊总人数的____%
A2—1—2—1—2(疾病名称)_________占急诊总人数的____%
A2—1—2—1—3(疾病名称)_________占急诊总人数的____%
A2—1—2—1—4(疾病名称)_________占急诊总人数的____%
A2—1—2—1—5(疾病名称)_________占急诊总人数的____%
A2—1—2—1—6(疾病名称)_________占急诊总人数的____%
A2—1—2—1—7(疾病名称)_________占急诊总人数的____%
A2—1—2—1—8(疾病名称)_________占急诊总人数的____%
A2—1—2—1—9(疾病名称)_________占急诊总人数的____%
A2—1—2—1—10(疾病名称)_________占急诊总人数的____%
A2—1—2—2住院病人前十位疾病构成(顺位)
A2—1—2—2—1(疾病名称)__________占出院总人数的____%
A2—1—2—2—2(疾病名称)__________占出院总人数的____%
A2—1—2—2—3(疾病名称)__________占出院总人数的____%
A2—1—2—2—4(疾病名称)__________占出院总人数的____%
A2—1—2—2—5(疾病名称)__________占出院总人数的____%
A2—1—2—2—6(疾病名称)__________占出院总人数的____%
A2—1—2—2—7(疾病名称)__________占出院总人数的____%
A2—1—2—2—8(疾病名称)__________占出院总人数的____%
A2—1—2—2—9(疾病名称)__________占出院总人数的____%
A2—1—2—2—10(疾病名称)_________占出院总人数的____%
A2—1—3住院病人前五位死亡原因构成(顺位)
A2—1—3—1(死亡原因)__________占死亡总人数的____%
A2—1—3—2(死亡原因)__________占死亡总人数的____%
A2—1—3—3(死亡原因)__________占死亡总人数的____%
A2—1—3—4(死亡原因)__________占死亡总人数的____%
A2—1—3—5(死亡原因)__________占死亡总人数的____%
A2—2教学任务有□无□
A2—2—1接受进修人数______人
A2—2—2接受临床实习人数_______人
A3医院领导
A3—1院级领导班子人数正、副院长___人,书记、副书记___人
A3—2院长
姓名_____性别______年龄____文化程度_____
专业______职称______参加本专业工作时间_______
任现职年限___年从事管理工作年限___年
A4组织机构及科室设置
A4—1职能机构
机构名称______工作人员数______人
机构名称______工作人员数______人
机构名称______工作人员数______人
机构名称______工作人员数______人
机构名称______工作人员数______人
机构名称______工作人员数______人
机构名称______工作人员数______人
机构名称______工作人员数______人
机构名称______工作人员数______人
机构名称______工作人员数______人
机构名称______工作人员数______人
机构名称______工作人员数______人
A4—2临床科室(可按实际开设科室填写)
A4—2—1内科有□无□床位数___张占总床位数__%
A4—2—2外科有□无□床位数___张占总床位数__%
A4—2—3妇产科有□无□床位数___张占总床位数__%
A4—2—4儿科有□无□床位数___张占总床位数__%
A4—2—5眼科有□无□床位数___张占总床位数__%
A4—2—6耳鼻咽喉科有□无□床位数___张占总床位数__%
A4—2—7口腔科有□无□床位数___张占总床位数__%
A4—2—8肿瘤科有□无□床位数___张占总床位数__%
A4—2—9骨伤科有□无□床位数___张占总床位数__%
A4—2—10皮肤科有□无□床位数___张占总床位数__%
A4—2—11肛肠科有□无□床位数___张占总床位数__%
A4—2—12针灸科有□无□床位数___张占总床位数__%
A4—2—13推拿科有□无□床位数___张占总床位数__%
A4—2—14老年病科有□无□床位数___张占总床位数__%
A4—2—15康复科有□无□床位数___张占总床位数__%
A4—2—16感染性疾病科有□无□床位数___张占总床位数__%
A4—2—17急诊科有□无□观察床位数__张占总床位数__%
A4—2—18监护病房(室)
A4—2—19—1ICU有□无□床位数___张占总床位数__%
A4—2—19—2CCU有□无□
A4—2—20麻醉科有□无□
A4—3医技科室
A4—3—1检验科有□无□
A4—3—1—1临检有□无□
A4—3—1—2生化有□无□
A4—3—1—3血清有□无□
A4—3—1—4细菌有□无□
A4—3—1—5免疫有□无□
A4—3—1—6血库有□无□
A4—3—2输血科有□无□
A4—3—3病理科有□无□
A4—3—4药剂科有□无□
A4—3—4—1西药房有□无□
A4—3—4—2中药房有□无□
A4—3—4—3制剂室有□无□
A4—3—5手术室有□无□
A4—3—6消毒供应室有□无□
A4—3—7超声波检查室有□无□
A4—3—8功能检查室(心电图、脑电图、肺功能)有□无□
A4—3—9内窥镜检查室(胃镜、肠镜、纤支镜)有□无□
A4—3—10放射科(CT、X诊断、磁共振等)有□无□
A4—4其他科室
A4—4—1营养室有□无□
A4—4—2病案室有□无□
A4—4—3预防保健科有□无□
A4—4—4健康体检科有□无□
A4—4—5其他(请填写具体名称)
___________________________________。
A4—9重点专科(请填写市级以上重点专科具体名称)
___________________________________。
A5人员编配
A5—1医院编制数______人
A5—2现有职工总人数(含非编人员数)______人
A5—2—1卫生技术人员总人数____人,占职工总数的__%
A5—2—2行政、工勤人员总人数___人,占职工总数的__%
A5—3床位与卫生技术人员之比1:
___
A5—4床位与医师之比1:
___
A5—5床位与护士(师)之比1:
___
A5—6医师总数____人中医执业(含助理)医师总数___人
中西医结合执业(含助理)医师总数___人
A5—6—1主任医师___人主任中医师___人中西医结合主任医师___人
A5—6—2副主任医师__人副主任中医师__人中西医结合副主任医师__人
A5—6—3主治医师___人主治中医师__人中西医结合主治医师__人
A5—6—4住院医师___人住院中医师__人中西医结合住院医师__人
A5—6—5副主任以上医师、主治医师、住院医师之比__:
__:
__
A5—7护士总数_____人
A5—7—1主任护师____人
A5—7—2副主任护师___人
A5—7—3主管护师____人
A5—7—4护师(士)___人
A5—7—5副主任以上护师、主管护师、护师(士)之比__:
__:
__
A5—8技师总数_______人
A5—8—1主任技师_____人
A5—8—2副主任技师____人
A5—8—3主管技师_____人
A5—8—4技师(士)____人
A5—9检验师总数______人
A5—9—1主任检验师____人
A5—9—2副主任检验师___人
A5—9—3主管检验师____人
A5—9—4检验师(士)___人
A5—10药师总数______人
A5—10—1主任药师_____人主任中药师_____人
A5—10—2副主任药师____人副主任中药师_____人
A5—10—3主管药师_____人主管中药师_____人
A5—10—4药师(士)____人中药师(士)_____人
A5—11工程技术人员____人
A5—11—1高级工程师____人
A5—11—2工程师______人
A5—11—2助理工程师____人
A5—12非编人员数_____人
A5—12—1医生______人
A5—12—2护士______人
A5—12—3其他卫生技术人员____人
A5—12—4行政、工勤人员_____人
A5—13主要科室高级卫生技术人员配备情况
A5—13—1内科主任医师__人副主任医师__人、副主任护师__人
A5—13—2外科主任医师__人副主任医师__人副主任护师__人
A5—13—3妇产科主任医师__人副主任医师__人副主任护师__人
A5—13—4儿科主任医师__人副主任医师__人副主任护师__人
A5—13—5眼科主任医师__人副主任医师__人副主任护师__人
A5—13—6耳鼻喉科主任医师__人副主任医师__人副主任护师__人
A5—13—7口腔科主任医师__人副主任医师__人副主任护师__人
A5—13—8肿瘤科主任医师__人副主任医师__人副主任护师__人
A5—13—9骨伤科主任医师__人副主任医师__人副主任护师__人
A5—13—10肛肠科主任医师__人副主任医师__人副主任护师__人
A5—13—11针灸科主任医师__人副主任医师__人副主任护师__人
A5—13—12老年病科主任医师__人副主任医师__人副主任护师__人
A5—13—13康复科主任医师__人副主任医师__人副主任护师__人
A5—13—14急诊科主任医师__人副主任医师__人副主任护师__人
A5—13—15ICU主任医师__人副主任医师__人副主任护师__人
A5—13—16感染性疾病科
主任医师__人副主任医师__人副主任护师__人
A5—13—17病理科主任医师__人副主任医师__人主治医师__人
高级技师__人主管技师__人
A5—13—18检验科主任检验师__人副主任检验师__人主管检验师__人
高级技师__人主管技师__人
A5—13—19药剂科主任药师___人副主任药师__人主管药师__人
A5—13—20麻醉科主任医师__人副主任医师__人主治医师__人
副主任护师__人主管护师__人
A5—13—21影像科主任医师__人高级技师__人
副主任医师__人副主任护师__人
A5—13—22输血科主任检验师__人副主任检验师__人主管检验师__人
高级技师__人主管技师__人
A6—1主要大型医疗设备:
_____________________________________________________________________------------------------------------------------------------------------。
A7经济情况
A7—1年总收入_______万元
A7—1—1业务收入______万元
A7—1—1—1医疗收入_____万元
A7—1—1—2药品收入_____万元,占总收入___%
其中中药饮片__万元占%、中成药__万元占%、院内制剂__万元占%
A7—1—1—3住院收入_______万元
A7—1—1—3—1医疗收入______万元
A7—1—1—3—2药品收入______万元
其中中药饮片__万元占%、中成药__万元占%、院内制剂__万元占%
A7—1—1—3—3平均每床日费用______元/床日
A7—1—1—4门(急)诊收入_________万元
A7—1—1—4—1门(急)诊医疗收入______万元
A7—1—1—4—2门(急)诊药品收入______万元
其中中药饮片__万元占%、中成药__万元占%、院内制剂__万元占%
A7—1—1—4—3平均每门(急)诊人次费用___元/人次
A7—1—2上级补助收入______万元
A7—1—3财政补助收入______万元
A7—1—3—1经常性拨款_____万元
A7—1—3—2专项拨款______万元
A7—1—3其它收入________万元
A7—2年总支出_________万元
A7—2—1工资支出________万元
A7—2—2医疗支出________万元
A7—2—2药品支出________万元
A7—2—3医疗设备购置费_____万元
A7—2—4基建、房屋修善费____万元
A7—2—5其他支出________万元
A7—3固定资产总额_______万元
A7—3—1房屋建筑________万元
A7—3—2医疗设备________万元
A7—3—3其他__________万元
B主要统计资料
B1工作绩效
B1—1实际开放床位使用率≥___%
B1—2病床周转次数≥______次/年;
B1—3出院病人平均住院日_____天
B1—4入出院诊断合格率_____%;
B1—5门诊中医治疗率_____%;
B1—6住院中医治疗率_____%;
B1—7处方书写合格率_____%;
B1—8甲级病案率_____%;
B1—9已经形成中医(中西医结合)诊疗技术规范的优势病种数___个;
B1—10手术前后诊断合格率________%;
B1—11临床主要诊断、病理诊断符合率___%;
B1—12医院感染率≤________%
B1—13医院感染漏报率_______%;
B1—14无菌手术切口甲级愈合率___%;
B1—15无菌手术切口感染率_____%;
B1—16麻醉死亡率___%;
B1—17危重患者护理合格率≥90%;
B1—18药品收入占总收入比例____%;
B1—19CT检查阳性率≥_______%;
B1—20大型X光机检查阳性率____%;
B1—21法定报告传染病报告率____%;
B2科研课题:
(统计三年)
B2—1科研课题
B2—1—1省、部级_____项
B2—1—2厅、市级_____项
B2—2科研成果
B2—2—1省、部级三等奖以上____项
B2—2—2厅、市级三等奖以上___项
B3学术论文
B3—1发表学术论文_______篇
B3—1—1全国性刊物发表_____篇
B3—1—2地方性刊物发表_____篇
B4医院满意度
B4—1患者对医院服务的满意度____%、对院务公开的满意度____%
B4—2职工对医院领导班子满意度____%、对院务公开的满意度____%
医院申报意见
(盖章)
年月日
县(市)卫生行政部门意见
(盖章)
年月日
市卫生行政部门意见
(盖章)
年月日