心血管外科讲义2011-10.ppt

心血管外科讲义2011-10.ppt

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心血管外科学郑郑大二附院心胸血管外科大二附院心胸血管外科王喜明王喜明Tel:

15093265261Tel:

15093265261外科学的范畴nn畸形nn外伤nn感染nn肿瘤nn其它nn先天性心脏病nn瓣膜性疾病nn冠心病外科nn胸主动脉瘤nn其他：

心包炎、心脏肿瘤、心律失常等心血管外科的疾病范畴心血管外科诊疗特点nn体外循环心血管外科诊疗特点nn术后重症监护心血管外科诊疗特点nn团队协作心血管外科诊疗特点nn高风险、高强度、高难度心脏解剖回顾血液循环症状nn出生时紫绀？

出生时紫绀？

nn继发紫绀？

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nn易患感冒？

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nn心脏杂音？

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nn蹲踞？

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症状nn游走关节炎？

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nn胸痛？

胸痛？

nn劳力性心慌、气喘、劳力性心慌、气喘、咯血、阵发性呼吸困咯血、阵发性呼吸困难、浮肿等难、浮肿等体征体格检查：

尤其重要，体格检查：

尤其重要，体格检查：

尤其重要，体格检查：

尤其重要，特别是心脏听诊特别是心脏听诊特别是心脏听诊特别是心脏听诊心尖部舒张期隆隆样心尖部舒张期隆隆样杂音伴震颤杂音伴震颤-二狭二狭L2L2连续性机器样杂音连续性机器样杂音-导管导管L3L3、4SM4SM伴震颤，广伴震颤，广泛传导泛传导-室缺室缺辅助检查nn胸片胸片:

心影大小、肺血心影大小、肺血多少、各房室大小多少、各房室大小主动脉球肺动脉段左心室心尖相反搏动点大血管辅助检查nn心电图：

心电图：

心律、房室心律、房室增大、缺血、梗死等增大、缺血、梗死等辅助检查nn超声心动图（彩超）：

超声心动图（彩超）：

确诊率达确诊率达95%95%以上以上辅助检查心导管检查、选择性心心导管检查、选择性心血管造影血管造影其他：

超高速其他：

超高速CTCT、多、多排螺旋排螺旋CTCT、MRA（MRA（磁磁共振血管成像共振血管成像）、DSA（DSA（数字减影血管造数字减影血管造影影）等等心脏外科手术基础措施nn体外循环体外循环nn低温与心脏停跳低温与心脏停跳nn脏器保护脏器保护体外循环体外循环nn概念概念-将回心的静脉血引出体外，进行气体交将回心的静脉血引出体外，进行气体交换（氧合及排出换（氧合及排出COCO22），调节温度和过滤后，再），调节温度和过滤后，再输回体内动脉的生命支持技术，称为体外循环输回体内动脉的生命支持技术，称为体外循环（ECCECC）或心肺转流（）或心肺转流（CPBCPB）。

）。

静脉静脉静脉静脉氧合氧合氧合氧合+排出排出排出排出coco22动脉动脉动脉动脉这种人工装置称为人工心肺机。

这种人工装置称为人工心肺机。

目的：

暂时取代心肺功能，维持全身组织器官的目的：

暂时取代心肺功能，维持全身组织器官的血液供应和气体交换，为施行心内直视手术提供血液供应和气体交换，为施行心内直视手术提供无血或少血的手术野。

无血或少血的手术野。

体外循环体外循环nn将回心的静脉血引出体外，将回心的静脉血引出体外，进行气体交换（氧合及排进行气体交换（氧合及排出出COCO22），调节温度和过），调节温度和过滤后，再输回体内动脉的滤后，再输回体内动脉的生命支持技术，称为体外生命支持技术，称为体外循环（循环（ECCECC）或心肺转流）或心肺转流（CPBCPB）。

）。

静脉静脉静脉静脉氧合氧合氧合氧合+排出排出排出排出coco22动脉动脉动脉动脉这种人工装置称为人工心这种人工装置称为人工心肺机。

肺机。

体外循环nn目的：

暂时取代心肺功能，目的：

暂时取代心肺功能，维持全身组织器官的血液维持全身组织器官的血液供应和气体交换，为施行供应和气体交换，为施行心内直视手术提供无血或心内直视手术提供无血或少血的手术野少血的手术野体外循环体外循环的基本装置体外循环的基本装置主要部件主要部件血泵血泵：

转压式泵转压式泵离心泵离心泵氧合器：

氧合器：

鼓泡式氧合器鼓泡式氧合器膜式氧合器膜式氧合器变温器变温器：

用于血液的升温与降温用于血液的升温与降温滤器：

滤器：

40-120um微孔过滤网微孔过滤网体外循环实施的基本方法nn人工心肺机的预充及血液稀释nn肝素化nn体外循环的管理：

运转、心脏停跳、血压及流量控制、血气分析、电解质紊乱、高血糖处理nn深低温停循环预充液nn定义：

指转流前人工心肺机及其管道必须充满液体或血制品，充分排尽动脉段管道内的气体。

nn成分：

晶体、胶体、红细胞压积、血浆、白蛋白、电解质等血液稀释与肝素化血液稀释HCT成人15%儿童20%肝素2-3mg/kgACT480-600S体外循环管理一灌注流量60-100ml/kg.min灌注压50-80mmHg动脉氧饱和度98%静脉氧饱和度65-75%体外循环管理二体温每降低1，耗氧量下降5%-6%28减少50%20减少80%阻断血流30810min2530min;2060min;15120min。

体外循环管理三nn心脏停搏液分类心脏停搏液分类：

低温稀释氧合血心停搏低温稀释氧合血心停搏冷晶体心停搏液冷晶体心停搏液充氧晶体停搏液充氧晶体停搏液nn原则：

降低能量需求或维持有氧代谢心停搏液灌注法心停搏液灌注法nn顺行灌注法顺行灌注法升主动脉根部灌升主动脉根部灌注注nn逆行灌注法逆行灌注法冠状静脉窦灌注冠状静脉窦灌注（间断或连续）（间断或连续）nn顺行顺行+逆行灌注法逆行灌注法先顺灌，先顺灌，后逆灌后逆灌体外循环管理三心停搏液机制：

心停搏液机制：

高钾高钾2040mmol/L2040mmol/L，其次高镁。

，其次高镁。

低温低温0404冰屑使心肌温度冰屑使心肌温度1515含氧血间断或连续灌注以满足氧供含氧血间断或连续灌注以满足氧供基质基质-G-SATPCPK-G-SATPCPK谷氨酸等谷氨酸等偏碱偏碱-调节调节PHPH在在7.68.07.68.0高渗高渗-渗压渗压320380mmol320380mmol稳定细胞膜和其他稳定细胞膜和其他-激素激素,钙阻滞剂钙阻滞剂心肌保护nn缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤心肌在缺血一段时间后恢心肌在缺血一段时间后恢复氧合血灌注时，损害会复氧合血灌注时，损害会更严重。

主要表现为心肌更严重。

主要表现为心肌水肿、氧利用能力下降，水肿、氧利用能力下降，高能磷酸盐水平低下，心高能磷酸盐水平低下，心肌顺应性差等改变，可导肌顺应性差等改变，可导致心脏复苏困难，不能脱致心脏复苏困难，不能脱离体外循环机或致死性心离体外循环机或致死性心律失常。

或低心排、心功律失常。

或低心排、心功能不全等。

能不全等。

nn指心脏直视手术中，为减指心脏直视手术中，为减轻或避免心肌缺血再灌注轻或避免心肌缺血再灌注损伤所采取的保护措施损伤所采取的保护措施。

冠脉血流量占心输出量的冠脉血流量占心输出量的5%5%。

100g100g心肌每分钟接受的血心肌每分钟接受的血量为全身肌肉量为全身肌肉1010倍倍心肌从动脉血中摄取的氧心肌从动脉血中摄取的氧高达高达70%.70%.其他组织其他组织22%22%心肌耗氧量高，而储备能心肌耗氧量高，而储备能力却很低。

力却很低。

缺血缺血氧耗尽氧耗尽无氧酵解无氧酵解ATPATP钙内流钙内流心肌保护nn术前营养心肌营养心肌纠正心功能纠正心功能吸氧吸氧nn术中心脏停搏液心脏停搏液低温低温nn术后维持循环稳定维持循环稳定心肌营养药心肌营养药各论nn先天性心脏病nn瓣膜性心脏病nn缺血性心脏病nn大血管疾病nn其他疾病：

心包炎、心脏肿瘤等先天性心脏病外科治疗先心病的发病原因nn遗传因素nn妊娠前三月病毒感染nn环境问题nn目前尚无定论一、一、动脉导管未闭动脉导管未闭郑大二附院心脏外科王喜明概概念念nn左锁骨下动脉对侧的降主左锁骨下动脉对侧的降主动脉与左肺动脉根部之间动脉与左肺动脉根部之间的异常通道。

的异常通道。

nn胎儿时期，该管道为血液胎儿时期，该管道为血液循环的重要通道。

循环的重要通道。

85%85%在在24h24h内导管平滑肌收缩，内导管平滑肌收缩，内膜增厚并向管腔内突入，内膜增厚并向管腔内突入，填塞、阻断导管内的血流，填塞、阻断导管内的血流，2323月闭合。

月闭合。

分分类类管型管型漏斗型漏斗型窗型窗型动脉瘤型动脉瘤型哑铃型哑铃型病病理理生生理理病病理理生生理理肺循环血量肺循环血量左心前负荷左心前负荷左心室肥大（较早）左心室肥大（较早）肺动脉压肺动脉压（动力性动力性）肺动脉阻力肺动脉阻力肺动脉压肺动脉压（器质性）（器质性）右心负荷右心负荷右心肥大（较晚）右心肥大（较晚）R-LR-L分流分流右心衰竭右心衰竭EisenmengerEisenmengersyndromesyndrome（差异性紫绀）（差异性紫绀）临床表现nn症状症状导管的大小、有无症状导管的大小、有无症状nn体征体征LL22连续性机械样隆隆样杂音连续性机械样隆隆样杂音连续性机械样隆隆样杂音连续性机械样隆隆样杂音震颤震颤脉压差大脉压差大周围血管征阳性周围血管征阳性诊诊断断鉴别诊断杂杂音音疾疾病病位位置置性性质质传传导导动脉导管未闭动脉导管未闭L2L2连续性机械样隆连续性机械样隆隆样隆样左锁骨下左锁骨下室间隔缺损室间隔缺损+主动主动脉瓣关闭不全脉瓣关闭不全L3L3、44不连续双期，舒不连续双期，舒张期哈气样张期哈气样心尖心尖主动脉窦瘤破裂主动脉窦瘤破裂L3L3、44连续性，舒张期连续性，舒张期最响最响主肺动脉窗（间主肺动脉窗（间隔缺损）隔缺损）L3L3、44连续性，收缩期连续性，收缩期最响最响冠状动冠状动-静脉瘘静脉瘘L2L2、33表浅表浅连续性，舒张期连续性，舒张期最响最响nn手术适应症：

手术适应症：

最适年龄2-5岁nn禁忌症：

禁忌症：

严重PH，Eisenmenger综合症紫绀性心脏病合并PDA,如TGA,TOF治治疗疗手术方法手术方法结扎或钳闭术结扎或钳闭术左侧开胸（胸膜外左侧开胸（胸膜外或内）或内）微创、胸腔镜微创、胸腔镜手术方法手术方法切断缝合术切断缝合术适用于粗大或窗型，适用于粗大或窗型，导管钳或导管钳或PottPott-Smith-Smith钳钳手术方法手术方法内口缝闭术内口缝闭术心内直视术，用于高龄伴心内直视术，用于高龄伴肺肺动脉高压或合并心内畸动脉高压或合并心内畸形需同时矫正形需同时矫正手术方法手术方法介入法介入法闭合较小的导管闭合较小的导管并并发发症症nn意外出血nn喉返神经损伤nn栓塞nn导管再通等二、肺动脉口狭窄概念：

概念：

概念：

概念：

指右心室和肺动指右心室和肺动脉之间存在先天性狭脉之间存在先天性狭窄畸形。

窄畸形。

肺动脉瓣膜狭窄（最肺动脉瓣膜狭窄（最常见）常见）肺动脉主干狭窄（较少肺动脉主干狭窄（较少见）见）病病理理生生理理狭窄狭窄右心排血受阻右心排血受阻右室肥大右室肥大右心衰竭右心衰竭右房压右房压静脉回流受阻静脉回流受阻血液淤滞血液淤滞周围周围性紫绀。

性紫绀。

另一方面，右房压高另一方面，右房压高卵圆孔开放卵圆孔开放（ASD）（ASD）R-LR-L分流分流中央性紫绀。

中央性紫绀。

临床出现缺氧症状，可出现紫绀，严重者出现临床出现缺氧症状，可出现紫绀，严重者出现缺氧发作缺氧发作,表现为晕厥。

表现为晕厥。

晚期可出现颈静脉怒张晚期可出现颈静脉怒张,肝大肝大,浮肿等浮肿等。

临表与诊断临表与诊断nn症状呼吸困难、缺氧nn体征L2、3粗糙的喷射样SM杂，P2nnB超血流加速、肺动脉口狭窄nnECG,X-ray有助于诊断治治疗疗nn手术适应症：

右室收缩压75mmHg；RVP-PAP阶差50mmHg尤其是合并ECG-右心肥大手术方式nn介入法介入法球囊扩张球囊扩张手术方式直视切开术直视切开术右室流出道疏通右室流出道疏通+补补片加宽术片加宽术三、房间隔缺损概念概念概念概念左右心房之间间隔发育不左右心房之间间隔发育不全，遗