ACCP静脉血栓栓塞症的预防指南0.docx

ACCP静脉血栓栓塞症的预防指南0.docx

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ACCP静脉血栓栓塞症的预防指南0

ACCP静脉血栓栓塞症的预防指南

1.0推荐总则

1.4.3我们推荐,机械性预防血栓方法主要应用于出血高风险的患者（1A级）或作为抗凝剂预防血栓的辅助方法（2A级）。

我们推荐使用机械性装置必须谨慎,以确保正确和最佳的使用（1A级）。

1.4.4我们推荐,对于任何患者,都反对单独使用阿司匹林来预防血栓（1A级）。

1.4.5.1对于每一种抗血栓药物,我们推荐,临床医师必须考虑生产厂家的剂量使用指南（1C级）。

1.4.5.2我们推荐,在决定低分子量肝素、合成磺达肝素（fondaparinux）、凝血酶直接抑制剂和其他抗血栓药物等由肾脏清除的药物剂量时,特别是对老年患者和有出血高风险的患者,应考虑其对肾功能的损害（1A级）。

当肾功能受损时，建议采取以下措施之一：

药物减量，监测血药浓度或监测抗凝效果（1B级）。

1.5.1我们推荐,对于接受神经轴麻醉或镇痛患者,使用抗凝剂预防时要特别小心（1A级）。

对于接受深度外周神经阻滞的患者，同样需要特别谨慎（1C级）。

2.0普通外科手术、血管外科手术、妇产科手术和泌尿外科手术

2.1普通外科手术

2.1.1接受小手术和无其他危险因素的低危普通外科患者,我们推荐,除早期和坚持活动外,不需特殊的预防（1A级）。

2.1.2对于,因良性疾病而接受大型手术的中度危险的普通外科患者,我们推荐,低剂量普通肝素、低分子量肝素或磺达肝素（均为1A级）。

2.1.3对于接受因肿瘤性疾病而接受大型手术的高度危险的普通外科患者，我们推荐,使用低分子量肝素，低剂量普通肝素每日三次，或者使用磺达肝素（均为1A级）。

2.1.4对于有深静脉血栓形成多种危险因素的极高危普通外科手术患者,我们推荐,药物方法（如低剂量普通肝素,每天3次,或低分子量肝素，或磺达肝素）和机械方法（弹力袜或间歇气囊压迫装置）联合应用（1C级）。

2.1.5对于出血高危的普通外科手术患者,我们推荐,一开始即使用机械预防方法,至少直至出血危险降低（1A级）。

当出血风险降低后，建议替换成或联合使用药物治疗（1C级）。

2.1.6对于接受大型手术治疗的普通外科患者,建议药物治疗持续至出院之前（1A级）。

对于部分高危患者，例如括接受肿瘤手术或既往合并深静脉血栓病史的患者,我们建议,出院后低分子量肝素预防治疗28天（2A级）。

2.2血管外科手术

2.2.1对于接受血管外科手术而又无其他血栓栓塞危险因素的患者,我们建议,临床医师不要常规进行血栓预防治疗（2B级）。

2.2.2对于接受血管大手术又有其他血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐,应用低剂量普通肝素、低分子量肝素预防或磺达肝素（1C级）。

2.3妇产科手术

2.3.1对于无其他其他血栓栓塞危险因素及接受小型手术的妇产科患者,我们推荐,除了早期和坚持活动,不需要特别预防（1A级）。

2.3.2对于接受腹腔镜手术,我们推荐,除了早期和坚持活动,不需要特别预防（1A级）。

2.3.3对于存在静脉血栓形成高危且接受腹腔镜手术的患者，我们推荐,以下一种或几种方法:

低剂量普通肝素、低分子量肝素、弹力袜或间歇气囊压迫装置等（1C级）。

2.3.4我们推荐,对所有妇产科大手术患者进行常规血栓预防（1A级）。

2.3.5对于接受良性疾病大手术的妇产科患者,如果没有其他血栓栓塞危险因素,我们推荐低剂量普通肝素（1A级），低分子量肝素（1A级）,或手术前开始应用间歇气囊压迫装置直至术后患者能行走时（1B级）。

2.3.6对于接受较大的恶性肿瘤手术患者和有其他血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐,常规应用普通肝素,每天3次（1A级）,或低分子量肝素（1A级），手术前开始应用间歇气囊压迫装置直至术后患者能行走时（1A级）,其他备选方法包括：

应用低剂量肝素或低分子量肝素联合间歇气囊压迫装置或弹力袜或磺达肝素（均为1C级）。

2.3.7对于妇产科大手术患者,建议预防持续至患者出院（1A级）。

对于癌症接受大型手术,或者既往有静脉血栓栓塞史等特别高危的患者,我们建议,持续预防直至出院后28天（2C级）。

2.4泌尿外科手术

2.4.1对于接受经尿道或其他低危泌尿外科手术的患者,我们推荐,除早期和坚持活动外,不需特别的预防（1A级）。

2.4.2对于接受较大的开放性泌尿外科手术患者,我们推荐给予常规抗凝药物治疗（1A级）。

2.4.3对于接受较大的开放性泌尿外科手术患者，我们推荐给予常规抗凝药物治疗，即低剂量普通肝素,2~3次/天（1B级）,间歇气囊压迫装置和或弹力袜直到患者可以活动（1B级）,或低分子量肝素（1C级），或磺达肝素（1C级）。

或者联合应用药物治疗（例如：

低分子量肝素，低剂量普通肝素或磺达肝素）和机械方法（间歇气囊压迫装置和/或弹力袜）（1C级）。

2.4.4对于有活动性出血或有出血高风险的泌尿外科患者,我们推荐,使用间歇气囊压迫装置和（或）弹力袜机械性预防方法,至少直至出血危险降低（1A级）。

当出血风险降低时，建议改为药物方法替代或者联合应用药物治疗（1C级）。

2.5腹腔镜外科手术

2.5.1对于无血栓栓塞危险因素的腹腔镜手术患者，我们推荐除早期和坚持活动外不需常规的血栓预防（1B级）。

2.5.2对于有其他深静脉血栓栓塞危险因素的腹腔镜手术患者,我们推荐,以下一种或几种方法:

低剂量普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素、弹力袜或间歇气囊压迫装置（均为1C级）。

2.6减肥外科手术

2.6.1对于住院接受减肥外科手术的患者，我们建议，给予常规药物治疗之一：

即低剂量普通肝素每日三次、低分子量肝素、磺达肝素、或者给予上述药物之一联合间歇气囊压迫装置（1C级）。

2.6.2对于住院接受减肥外科手术的患者，我们建议，普通肝素和低分子量肝素用量高于肺肥胖患者用量（2C级）。

2.7胸外科手术

2.7.1对于接受大型胸外科手术的患者，我们建议，给予常规药物治疗：

即低剂量普通肝素、低分子量肝素或磺达肝素（均为1C级）。

2.7.2对于有出血高危的胸外科手术的患者，我们建议，给予弹力袜或间歇气囊压迫装置治疗（1C级）。

2.8冠脉搭桥手术

2.8.1对于接受冠脉搭桥术的患者，我们建议，给予低分子量肝素，低剂量普通肝素，或双下肢弹力袜或间歇气囊压迫装置治疗（1C级）。

2.8.2对于接受冠脉搭桥术的患者，我们建议，较低剂量普通肝素优先使用低分子量肝素（2B级）。

2.8.3对于出血高危的接受冠脉搭桥术的患者，我们建议，给予弹力袜或间歇气囊压迫装置治疗（1C级）。

3.0骨科手术

3.1选择性髋关节置换术

3.1.1对于选择性髋关节置换术患者,我们推荐常规应用以下三种方法之一:

⑴低分子量肝素（通常高风险剂量）,手术前12小时或手术后12~24小时开始应用,或手术后4~6小时应用通常高风险剂量的一半,第2天增至通常高风险剂量;⑵磺达肝素（fondaparinux,2.5mg,术后6~24小时开始）;⑶维生素K拮抗剂,术前或手术当晚（INR目标为2.5,范围为2.3~3.0）（1A级）

3.1.2对于选择性髋关节置换术患者,我们推荐不单独使用阿司匹林、右旋糖苷、低剂量普通肝素、弹力袜、间歇气囊压迫装置或足部静脉泵进行预防（1A级）。

3.1.3对于出血高危的选择性髋关节置换术患者,我们推荐间歇气囊压迫装置或足部静脉泵进行预防（1A级）。

当出血风险降低时，我们建议过度到或者联合使用药物预防治疗（1C级）。

3.2选择性膝关节置换术;

3.2.1对于选择性膝关节置换术患者,我们推荐常规应用低分子量肝素（通常高风险剂量）、磺达肝素、维生素K拮抗剂（INR目标为2.5,范围为2.3~3.0）（1A级）。

3.2.2适当应用间歇气囊压迫装置可替代抗凝剂预防（1B级）。

3.2.3我们推荐反对单独使用下列一种血栓预防方法:

阿司匹林（1A级）;低剂量普通肝素（1A级）;或足部静脉泵进行预防（1B级）。

3.2.4对于出血高危的选择性膝关节置换术患者,我们推荐间歇气囊压迫装置（1A级）或足部静脉泵进行预防（1A级）。

当出血风险降低时，我们建议过度到或者联合使用药物预防治疗（1C级）。

3.3膝关节镜手术

3.3.1对于无血栓栓塞危险因素的膝关节镜手术患者，我们建议除早期活动外不需常规行血栓预防（2B级）。

3.3.2对于接受膝关节镜手术,有静脉血栓栓塞危险因素或手术时间延长,手术复杂等风险高于一般的患者,我们建议采用低分子量肝素预防血栓（1B级）。

3.4股骨骨折手术

3.4.1对于髋关节手术患者,我们推荐常规应用磺达肝素（1A级）、低分子量肝素（1B级）、调整剂量的维生素K拮抗剂（INR目标为2.5,范围为2.3~3.0）（1B级）或低剂量普通肝素（1B级）。

3.4.2我们不推荐单独使用阿司匹林（1A级）。

3.4.3如果手术可能推迟,我们推荐在入院至手术期间开始应用低剂量普通肝素或低分子量肝素（1C级）。

3.4.4如果抗凝药预防血栓因为出血高风险而有禁忌时,我们推荐机械性预防方法（1A级）。

当出血风险降低时，我们建议过度到或者联合使用药物预防治疗（1C级）。

3.5骨科大手术的其他预防要点

3.5.1.1对于骨科大手术的患者,使用低分子量肝素,因术前或术后开始应用的时间差别极小,两种方法皆可接受（1A级）。

3.5.2.2对于接受磺达肝素治疗的骨科手术患者，治疗开始的时间为术后6-8小时或术后第一天（1A级）。

3.5.2对于出院时无症状的骨科大手术患者,我们推荐不必常规进行超声检查（1A级）。

3.5.3.1我们推荐接受全髋关节置换术、全膝关节置换术或股骨骨折修复术患者使用以下药物预防血栓至少10天（1A级）。

:

磺达肝素（2.5mg/天）、高风险剂量低分子量肝素、或维生素K拮抗剂（INR目标为2.5,范围为2.3~3.0）

3.5.3.2对于接受全髋关节置换术患者，使用药物预防血栓形成至术后10-35天（1A级）。

对于全髋关节置换术患者推荐使用的药物包括：

低分子量肝素（1A级）、维生素K拮抗剂（1B级）、或者磺达肝素（1C级）。

3.5.3.3对于接受全膝关节置换术患者，使用药物预防血栓形成至术后10-35天（2B级）。

对于全髋关节置换术患者推荐使用的药物包括：

低分子量肝素（1C级）、维生素K拮抗剂（1C级）、或者磺达肝素（1C级）。

3.5.3.4对于股骨骨折修复术患者，使用药物预防血栓形成至术后10-35天（1A级）。

推荐使用的药物包括：

磺达肝素（1A级）、低分子量肝素（1C级）、维生素K拮抗剂（1C级）。

3.6选择性脊柱手术

3.6.1对于无其他危险因素的脊柱手术患者,我们推荐除了早期和坚持活动,不常规进行血栓预防（2C级）。

3.6.2对于有其他危险因素的脊柱手术患者如：

高龄,恶性肿瘤、神经系统功能不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路径手术,我们推荐采用一下血栓预防措施之一：

术后低剂量普通肝素（1B级），术后低分子量肝素（1B级），或围手术期间歇气囊压迫装置（1B级），也可以考虑使用弹力袜作为备选方法（2B级）。

3.6.3对于有血栓栓塞多种危险因素的患者,我们推荐药物预防方法（例如：

低分子量肝素或低剂量普通肝素）和机械方法（例如：

弹力袜和/或间歇气囊压迫装置）联合（2C级）。

3.7膝关节远端单下肢损伤我们不建议进行常规血栓预防（2A级）。

4.0神经外科

4.0.1我们推荐对接受神经外科大手术患者常规给予间歇气囊压迫装置进行血栓预防（1A级）。

其他可以替代上述措施的预防方法有低剂量普通肝素（2B级）或术后低分子量肝素（2A级）。

4.0.2对于血栓栓塞高危的神经外科手术患者,我们建议联合应用机械预防（如弹力袜和/或间歇气囊压迫装置）和药物预防（低剂量普通肝素或低分子量肝素）（2B级）。

5.0创伤、脊髓损伤和烧伤

5.1创伤

5.1.1我们推荐所有创伤患者都有必要接受血栓预防（1A级）。

5.1.2对于无明显禁忌的患者,在确保使用安全的前提下，我们推荐尽早使用低分子量肝素预防（1A级）。

其他可以替代上述措施的预防方法有低分子量肝素联合机械预防方法（1B级）。

5.1.3如果低分子量肝素预防延缓或因为活动性出血,或出血高风险有禁忌时,我们推荐单独使用弹力袜或间歇气囊压迫装置的机械预防方法（1B级）。

当出血风险降低时，我们建议，替换为或者联用药物预防治疗（1C级）。

5.1.4对于创伤患者，我们不推荐常规进行多普勒超声筛查无症状的深静脉血栓（1B级）。

但对于静脉血栓栓塞的高风险患者（如脊髓损伤,下肢或骨盆骨折,较大的头部外伤,股静脉留置导管）和未接受预防或预防不太满意患者,我们推荐进行多普勒超声筛查（1C级）。

5.1.5我们推荐持续血栓预防直至出院（1C级）。

我们建议行走有明显障碍的患者在住院接受康复训练期间,持续应用低分子量肝素或维生素K拮抗剂（INR目标为2.5,范围为2.3~3.0）（2C级）。

5.2急性脊髓损伤

5.2.1我们推荐所有急性脊髓损伤的患者进行血栓预防（1A级）。

5.2.2对于急性脊髓损伤的患者,我们推荐一旦主要的出血已明显制止,即开始应用低分子量肝素（1B级）。

其他可以替代的方法包括：

联合应用间歇气囊压迫装置和低剂量普通肝素（1B级）或低分子量肝素（1C级）。

5.2.3损伤早期当抗凝药有禁忌时,我们推荐使用弹力袜和或间歇气囊压迫装置（1A级）。

当出血风险降低时，我们建议，替换为或者联用药物预防治疗（1C级）。

5.2.4对于不完全性脊髓损伤的患者，若CT或核磁证实存在脊髓血肿形成，我们建议，至少在急性损伤初期几天，以机械预防方法代替药物预防治疗（1C级）。

5.2.5在急性脊髓损伤后期，我们不建议单独使用低分子量肝素作为预防治疗（1A级）。

5.2.6我们不建议将下腔静脉滤器作为肺栓塞的主要预防措施（1C级）。

5.2.6在急性脊髓损伤的恢复期,我们推荐持续应用低分子量肝素预防或转为口服维生素K拮抗剂（INR目标为2.5,范围为2.3~3.0）（1C级）。

5.3烧伤

5.3.1对于有以下一种或更多种其他静脉血栓栓塞危险因素的烧伤患者,如高龄,病态肥胖,大面积或下肢烧伤,合并下肢创伤,股静脉插管,和（或）制动延长,我们推荐,必要时进行血栓预防（1A级）。

5.3.2如果无禁忌,只要可以确保使用的安全性,我们推荐,尽早开始使用低剂量普通肝素或低分子量肝素（1C级）。

5.3.3对于有出血风险的患者，在风险降低之前，我们建议，使用弹力袜和或间歇气囊压迫装置（1A级）。

6.0合并内科情况的患者

6.0.1对于因充血性心力衰竭或急性呼吸系统疾病的急重症内科患者，以及卧床或合并至少下述危险因素之一的患者：

如进展期肿瘤、既往血栓栓塞病史、感染中毒性休克、急性神经系统疾病、或炎症性肠病，我们建议，给予低分子量肝素（1A级）、低剂量普通肝素（1A级）或磺达肝素（1A级）进行预防。

6.0.2对于有血栓栓塞危险因素的内科患者，若存在预防血栓栓塞的禁忌症，我们建议，使用弹力袜和或间歇气囊压迫装置（1A级）。

7.0癌症患者

7.0.1癌症手术患者,我们推荐,针对其相应的手术进行预防（1A级）,具体措施方法可参考相关的手术部分。

7.0.2住院的癌症患者如果因急性内科疾病需卧床,我们推荐,根据具体内科疾病进行相应的常规预防（1A级）。

7.0.3对于长期静脉插管的癌症患者，不建议使用预防量的低分子量肝素（1B级）以及小剂量的华法林（1B级）预防导管相关的血栓栓塞。

7.0.4对于接受化疗及激素治疗的癌症患者，我们不建议进行常规的血栓预防防止原发血栓栓塞（1C级）。

7.0.5对于原发肿瘤患者，不建议通过预防血栓栓塞来改善生存率（1B级）。

8.0危重监护

8.1我们推荐,一旦进入危重监护室,所有患者应接受静脉血栓栓塞风险评估。

相应地,大多数患者应接受血栓预防（1A级）。

8.2中度静脉血栓栓塞风险的ICU患者（内科疾病或普通外科大术后患者）,我们推荐使用低剂量普通肝素或低分子量肝素预防（1A级）。

8.3对于更高风险的患者如较大的创伤或骨科手术,我们推荐应用低分子量肝素预防（1A级）

8.4对于出血高风险的患者,我们推荐使用弹力袜和/或间歇气囊压迫装置的机械预防方法,直至出血危险降低（1A级）。

当出血风险降低时，我们建议，替换为或者联用药物预防治疗（1C级）。

9.0长途旅行

9.1对于长途旅行者（例如飞行时间大于8小时）,我们推荐以下的一般措施:

避免穿下肢或腰部过紧的衣服;避免脱水;经常进行小腿肌肉伸展活动（1C级）。

9.2对于有其他静脉血栓栓塞风险的长途旅行者,我们推荐上述措施:

如果考虑积极预防,因为可预知静脉血栓形成风险增大,我们建议穿戴适中、踝压在25~30mmHg的膝下弹力袜（2C级）,或在启程前单独使用一次预防剂量的低分子量肝素（2C级）。

9.3我们不推荐使用阿司匹林预防旅途引起的静脉血栓栓塞症（1B级）。

静脉血栓栓塞的危险因素

手术

创伤（大创伤或下肢损伤）

卧床，下肢瘫痪

肿瘤（进展性或隐匿性）

肿瘤治疗（激素、化疗、新生血管抑制剂、放疗）

静脉受压（肿瘤、血肿、动脉功能不全）

既往静脉血栓栓塞

高龄

妊娠及产后

口服含有雌激素成分的避孕药或激素替代治疗

选择性雌激素受体调节剂

促红细胞生成素

急性内科疾病

炎症性肠病

肾病综合症

骨髓增生障碍

阵发性睡眠性血红蛋白尿症

肥胖

中心静脉置管

原发性或继发性易栓症

住院患者静脉血栓栓塞的风险估算

患者

静脉血栓栓塞风险

内科患者

普外科手术

妇科大手术

泌尿外科大手术

神经外科手术

卒中

膝关节或髋关节成形术，股骨骨折手术

大创伤

脊髓损伤

危重症患者

10-20

15-40

15-40

15-40

15-40

20-50

40-60

40-80

60-80

10-80

住院患者静脉血栓栓塞的危险分层及预防建议

危险分层

无预防措施时血栓栓塞风险

预防建议

低危

可活动患者接受小手术

可自由活动的内科患者

中危

大多数普外科、妇科开腹手术及泌尿外科手术患者

内科患者，卧床或重病

血栓栓塞中危合并出血高危

高危

膝关节或髋关节成形术，股骨骨折手术

大创伤，脊髓损伤

血栓栓塞高危合并出血高危

＜10

10-40

40-80

早期持续活动

低分子肝素、小剂量普通肝素2-3次/天、磺达肝素

机械预防方法

低分子肝素、磺达肝素、口服VKA（INR2-3）

机械预防方法