儿童类风湿病.ppt

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儿童类风湿病（juvenilerheumatoiddisease）定义及特征16岁以下小儿常见的风湿性疾病对称性关节炎，晨僵为特征高热、皮疹、淋巴结肿大及多器官受累反复发作、自愈倾向80%预后好，关节畸形、功能障碍、致盲发病率：

差别大87-91，北京，1950例中（19.6%）男：

女=1.9：

1病因（不明）感染：

细菌、病毒、支原体等（35%JRA关节膜液分离出风疹病毒）遗传：

人类白细胞抗原（HLA）HLA-B27:

少关节型、HLA-DR8、DR6、DR5：

少关节型其它因素：

寒冷、潮湿等发病机制（可能）微生物刺激-产生IgGIgG变性-刺激机体产生自身体抗免疫球蛋白抗体（IgG、IgM）-结合变性IgG-免疫复合物-沉积于在关节滑膜或血管壁-结合补体-粒细胞、大单核细胞溶酶体释放-炎性组织损伤发病机制（依据）高丙种球蛋白血症，类风湿因子（RF）血活补体各成分含量正常或稍增高，而滑膜液中的CHS。

、C3、和Q含量低下，尤以RF阳性者更低血清中肿瘤坏死因子a（TNF-a）水平增高病理：

关节病变：

1、关节滑膜炎-纤维样沉积物-血管翳-阻断软骨与滑液的接触-导致营养障碍2、血管翳-释放水解酶-侵蚀关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腹中的胶原基质-关节腔破坏、上下面融合-纤维化性强硬、错位、骨化-关节功能丧失类风湿结节眼部病变：

虹膜睫状体炎其地：

肌肉组织、周围神经鞘、心脏和胸膜等。

临床表现（按起病6月内分）全身型多关节型少关型全身型多见于24岁，占20%弛张高热（100%）类风湿皮疹（95%）淋巴结、肝、脾肿大（85%）关节炎：

90%胸膜、心包或心肌受损白细胞计数升高和贫血RF阴性多关节型学龄儿童、女孩多受累关节4个，常为对称性，指、趾关节为甚，6W全身症状轻25%RF阳性、ANA可阳性根据RF分两型少关节型不超过4个关节，大关节全身症状轻RF阴性虹膜睫状体炎、强直性脊椎炎分两型儿童类风湿病分类和临床特点多关节炎型少关节炎型全身型类风湿因子类风湿因子（）（）相对发生率20%25%10%30%15%性别60%为男性90%为女性80%为女性80%为女性90%为男性发病年龄不定不定年长儿幼儿年长儿（平均5岁）（平均5岁）（平均12岁）（平均4岁）（平均10岁）侵犯关节不限不限不限大关节大关节（多于4个）（多于4个）（少于4个）（少于4个）全身症状重轻轻极轻无类风湿结节无无有无无虹膜睫状体炎无少无50%10-20%（慢性过程）（急性过程）类风湿因子（+）00100%00抗核抗体（+）025%75%60%0HLA?

DR4DR5、DR6、DR8B27预后25%有严重10-15%有严50%以上有10%视力障碍部分发生强直关节炎重关节炎严重关节炎性脊柱炎实验室检查血液l常规：

轻度或中度贫血；白细胞增高，以中性粒细胞增高为主，全身型达（60-70）X109Ll血沉加快、C反应性蛋白、粘蛋白增高。

实验室检查免疫l球蛋白升高，白蛋白降低，IgG、IgM、IgA均增高l血清抗核抗体与类风湿因子与临床类型相关l补体CH50、C3严重病例可能下降l抗CD4T细胞的抗体阳性，CD4CDs值下降lHLA检测实验室检查肝功能损伤尿常规：

可出现蛋白尿和红、白细胞滑膜液（很少做）浑浊，可自行凝固，蛋白含量增高，糖下降，补体下降或正常，细胞数500080000mm3骨髓穿刺实验室检查X线胸片关节X线l早期可无异常发现l起病数周后关节部位骨质疏松l病程久者可见到关节间隙缩小和骨质受侵蚀。

当关节软骨破坏后可见两骨间的关节面融合，此外还可见到骨膜反应和关节半脱位等。

关节MRI诊断临床表现实验室检查（无特异）16岁以前关节炎6W，（四项中两项以上）l关节表面皮温增高l关节肿胀、滑囊积液l关节运动受限l关节有触痛或运动时疼痛排除其它疾病鉴别诊断全身型JRDl败血症：

感染中毒症状，血培养可获致病菌，抗感染有效l伤寒：

稽留热，年长儿有表情淡漠、脉缓、腹部饱满，血白细胞计数常下降，肥达试验阳性l风湿热：

关节炎表现呈游走性、非对称性关节受累，无晨僵，不累及指、趾、脊柱和颈颌等处小关节；心肌和心内膜炎体征；病前有链球菌感染证据；阿司匹林治疗可迅速退热、止痛。

l系统性红斑狼疮（SLE）：

不发生关节畸形；蝶形红斑；抗ENA及抗deDNA抗体等检查鉴别l（5）淋巴瘤l（6）恶性组织细胞瘤鉴别诊断少关节型和多关节型l化脓性关节炎l结核性关节炎l反应性关节炎：

肠道细菌感染时可合并有关节表现，随原发病的好转而逐渐恢复，不留痕迹，亦不再反复l免疫缺陷病：

选择性IgA缺乏症、伴性遗传性先天性低丙种球蛋白血症和C3成分缺乏症关节炎，临床不易与JRA鉴别，所以每个JRD要检测血清免疫球蛋白和补体l生长痛治疗一般治疗l卧床休息，增加营养，关节功能位置，物理治疗，必要时作矫形手术，心理治疗l去除慢性病灶药物治疗l非甾体类抗炎药物（NSAID）l病情缓解药（DMARD）l类固醇激素l免疫抑制剂l生物制剂基因疗法非甾体类抗炎药物首选有效反应时间1个月，明显疗效时间3个月奈普生：

每日10mg/kg，副作用为出血时间延长和胃肠道反应。

布洛芬：

每日50mg/kg,副作用偶有轻度液体贮留、胃肠道反应及血清转氨酶增高等。

炎痛喜康：

小儿少用消炎痛：

用于全身型JRD和严重多关节炎型，每天0.51mgkg，副作用胃肠道和神经系统症状，个中性粒细胞减少，凝血机制异常忌用非甾体类抗炎药物阿司匹林:

每日80100mgkg，病情好转后逐渐减量，副作用肝损害和Reye综合征、其它扶他林：

有效地控制全身性JRD的发热并改善关节症状，每日l3mgkg，副作用为胃肠道反应，肝、肾功能不全和有溃疡史患者慎用。

病情缓解药NSAID类治疗36月无效，加用羟氯奎：

每天57mgkg青霉胺：

开始每天5mgkg，2周后渐增至每天10mgkg甲氨蝶吟：

每周1次口服，0.250.4mgkg；金制剂：

类固醇激素适应症：

l全身型JRD生命器官受累（心肌和心力衰竭）l虹膜睫状体炎，局部激素无效l难以降低的高热，关节剧痛强的松：

l每日12mg/kg，症状控制后逐渐减量l长期应用不能防止JRD关节病变的破坏过程，且可能促使无血管性软骨坏死及生长延迟免疫抑制剂适用于上述药物均无效或有严重反应者，或伴有严重合并症的重症JRD硫唑嘌呤：

每日1.33mkg环磷酸胺:

每日22.5mg/kg，氨甲碟吟（MTX）：

每次510mgm2每周1次，可个体化环孢霉素生物制剂干扰素大剂量丙种球蛋白细胞因子抑制剂治疗