护理诊断及护理措施 128条护理诊断护理措施.docx
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护理诊断及护理措施128条护理诊
断护理措施
护理诊断及护理措施
一、 体温过高
护理措施:
1、根据具体情况选择合适的降温方法。
2、卧床休息限制活动量。
3、每4小时测量体温、脉搏和呼吸〃体温突然升高或骤降时要随时测量或记录。
4、保持室内空气新鲜〃每日通风两次〃每次15-30分钟〃并注意保暖。
5、鼓励病人多饮水〃给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。
6、出汗后及时注意治疗或保暖。
7、体温超过38.5时给与物理降温〃物理降温后半小时测量体温并记录到体温单上。
8、遵医嘱给与抗生素、退热剂〃并观察记录降温效果。
9、遵医嘱静脉补液。
10、指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。
二、 气体交换受损
护理措施:
1、保持病房内空气新鲜〃定时通风〃每天两次〃每次15-30分钟〃并注意保暖。
2、保持室内温度20-22摄氏度。
湿度50%-70%03、给予舒适的体位〃如:
抬高床头、半坐位。
4、改变病人体位〃q2h〃有利于痰液的移动和清除。
5、遵医嘱吸氧。
6、随时观察鼻导管是否通畅。
7、如病情允许鼓励病人下床活动以增加肺活量。
8、活动要循序渐进避免过度劳累。
9、必要时吸痰。
10、如果病人不能保持适当的气体交换〃预测是否需要气管插管或使用呼吸机。
11、鼓励病人积极排痰〃保持呼吸道通畅。
三、清理呼吸道无效
护理措施:
1、保持病房内空气新鲜〃定时通风〃每天两次〃每次15-30分钟〃并注意保暖。
2、保持室内温度18-22摄氏度。
湿度50%-70%。
3、经常检查并协助病人摆好舒适体位〃如半卧位〃应注意避免身体滑向床尾。
4、如果有痰鸣音〃帮助病人咳嗽。
(1)指导病人有效咳嗽。
(2)利用恰当的咳嗽技巧〃如拍背、有效的咳嗽。
(3)在病人咳嗽全程中进行指导。
5、排痰前可协助病
人翻身拍背〃拍背时要由下向上、由外向内。
6、如果咳嗽无效〃必要时吸痰。
7、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧〃预防痰液干燥。
8、遵医嘱给药〃注意观察药物疗效和药物副作用。
9、指导病人经常变换体位〃如:
下床活动〃至少2h翻身一次。
10、保持呼吸道通畅。
如果分泌物不能被清除〃预测病人是否需要气管插管。
11、如果病情允许〃必要时进行体位引流〃注意体位引流的时间应在吃东西后至少间隔lh〃以预防误吸。
四、 低效性呼吸型态
护理措施:
1、摆好病人体位有利于呼吸。
2、保持供氧通畅。
3、鼓励深呼吸。
4、鼓励病人有效的咳嗽〃清除痰液〃以保持呼吸道通畅。
5、必要时吸痰。
6、操作前向病人解释〃减少病人焦虑。
7、在病人呼吸困难的急性发作期陪伴病人〃使其得到安全感〃以减少焦虑。
8、指导病人放松技术〃如缓慢的深呼吸〃肌肉逐渐放松。
9、鼓励患有慢性肺部疾病的病人采用横膈式呼吸。
10、预测病人是否需要气管插管和使用呼吸机。
五、 有受伤的危险
护理措施:
1、有头晕或眩晕症状发生时〃嘱病人卧床休息。
2、保持病室安静〃避免大声喧哗〃操作轻柔〃尽量减少不良刺激。
3、病人上厕所或外出时有人陪伴。
4、对意识障碍的病人
(1)绝对卧床休息〃侧卧位〃稍微抬高床头
(2)保持安静(3)加床挡防止病人坠床〃躁动病人进行保护性约束〃必要时给镇静剂。
5、对视力减退的病人加强防护措施〃如活动或外出时有人陪伴〃室内光线充足。
6、对低血压/头晕/眩晕的病人:
(1)病人下床活动时有人搀扶
(2)嘱病人避免突然改变体位(3)将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方(4)保持周围环境没有障碍物〃注意地面防滑。
7、把病人安排在离护士站近的房间里〃便于巡视病人。
六、 有误吸的危险
护理措施:
1、准备好吸引器以备随时使用〃确保病人呼吸道通畅。
2、咳嗽或呕吐反射降低〃或者吞咽困难时立即通知医生。
3、如果病人意识障碍〃让其侧卧位保持气道通畅。
4、昏迷病人头偏向一侧以免误吸。
5、在病人进食期间〃包括病人家属应该:
(1)观察误吸的症状和体征〃采取预防措施
(2)指导家属喂饭时保持病人体位舒适。
(3)指导家属喂饭技巧。
喂饭动作轻柔〃每勺喂饭量不要太多〃要给病人充足的时间进行咀嚼和吞咽〃不要催病人。
6、给病人提供容易吞咽的食物。
7、鼓励病人进食时细嚼慢咽〃告诉病人吃饭时不要说话。
8、病人进食时尽量让其取坐位或半卧位〃并保持这种姿势30-45分钟。
9、如果病情不允许抬高床头〃进食后采取右侧卧位。
10、对鼻饲的病人:
(1)迸食前检查鼻饲管的位置是否正确
(2)进食前检查胃内残余物〃残余物多时〃暂停进食〃并通知医生。
11、呼吸道分泌物的颜色与所进食或鼻饲的食物颜色类似时〃提示可能有误吸〃应及时报告医生。
12、协助病人排痰〃保持呼吸道通畅〃预防误吸。
七、 口腔黏膜改变
护理措施:
1、饭后进行常规口腔护理每日至少两次。
2、对严重口腔感染的病人:
(1)遵医嘱使用局部抗生素和/或抗真菌药
(2)停止使用牙刷以免进一步损伤口腔黏膜。
可以使用消毒棉球和漱口液(3)连续使用口唇润滑剂。
3、对进食问题:
(1)鼓励高蛋白和高维生素饮食〃促进组织愈合
(2)进食微温或凉的食物和饮料(3)少量多餐(4)鼓励病人吃软饭〃避免黏膜损伤和疼痛
(5)鼓励使用吸管〃有利于吞咽。
4、让病人在营养师指导下维持良好饮食平衡。
八、 有皮肤完整性受损的危险
护理措施:
1、给卧床病人制定翻身时间表〃一种姿势不能超过两小时。
2、如果受压发红的部位在翻身后lh仍未消失时〃必须增加翻身次数。
3、如果病情允许〃鼓励下床活动。
4、制定预防皮肤受损的常规措施包括:
(1)经常更换卧位以避免局部长期受压
(2)翻身时避免拖、拉、拽等动作〃防止皮肤擦伤
(3)骨隆突部位可垫气圈或海绵垫(4)避免局部刺激保持床铺平整、清洁、干燥〃无皱褶无渣屑。
5、每次更换体位时都应注意观察并按摩容易发生褥疮的部位。
6、发生褥疮后积极采取措施〃预防溃疡面积再扩大并促进愈合。
7、根据皮肤受损的危险程度〃有条件时可使用压力缓解工具〃如气垫床。
8、保持功能体位。
9、鼓励摄入充足的营养物质和水分。
九、 睡眠型态紊乱
护理措施:
1、安排有助于睡眠/休息的环境〃如:
(1)保持周围环境安静〃避免大声喧哗
(2)关闭门窗〃拉上窗帘(3)病室内温度舒适〃被子厚度合适
(4)关上灯〃尽量不开床头灯〃可以使用壁灯。
2、帮助病人遵守以前的入睡习惯和方式。
3、建立与以前相类似的比较规律的活动和作息时间表。
(1)病情允许的情况下适当增加白天的身体活动量
(2)尽量减少白天的睡眠次数和时间。
4、有计划的安排护理活动〃尽量减少对病人睡眠的干扰。
5、尽量安排能共处的病友同事。
6、提供促进睡眠的措施〃如
(1)减少睡前活动量
(2)睡前喝一杯热牛奶〃避免饮咖啡或浓茶(3)热水泡脚〃洗热水澡〃背部按摩
(4)听轻音乐〃指导病人使用放松技术〃如缓慢深呼吸〃全身肌肉放松等。
7、考虑病人晚间的必要活动〃如:
把便器放在床旁。
8、限制晚间饮水量。
9、遵医嘱给安定并评价效果。
10、对焦虑的病人:
(1)增加病人与工作人员的相互信任
(2)陪伴病人向其解释病情、治疗、检查方面的情况〃使其放心
(3)避免与也处于焦虑状态的病人相处(4)确定病人是否需要镇静催眠药。
11>对于尿频/尿失禁的病人:
(1)限制病人夜间的饮水量〃睡前排尿
(2)尿失禁病人留置导尿(3)便器放在床旁病人能拿到的地方。
十、焦虑
护理措施:
1、认识到病人的焦虑〃承认病人的感受〃对病人表示理解。
2、主动向病人介绍环境〃消除病人的陌生和紧张感。
3、耐心向病人解释病情〃消
除心理紧张和顾虑〃能使积极配合治疗和充分休息。
4、使病人感到安全〃从而可以放心〃必要时陪伴病人。
5、经常巡视病房〃了解病人需要〃帮助病人解决问题〃鼓励病人当产生焦虑时告诉工作人员。
6、通过连续性护理与病人建立良好的护患关系。
7、当护理病人时保持冷静和耐心。
8、当对病人进行诊断和手术检查时用通俗的语言简明扼要的进行解释。
9、说话速度要慢〃语调要平静〃尽量解答病人提出的问题。
10、安排安静的护理诊断及护理措施房间〃避免与其他焦虑病人接触。
11、保持环境安静〃减少感官刺激。
12、协助病人认知他的焦虑〃以便主动采取调整行为。
13、指导病人使用放松技术〃如缓慢深呼吸〃全身肌肉放松、练气功、听音乐等。
14、帮助病人提高解决问题的能力〃重点强调出现焦虑感觉时也能使用符合逻辑的应对措施。
15、必要时遵医嘱使用抗焦虑药。
常用护理诊断及措施128条护理诊
断护理措施
常用护理诊断/问题、措施及依据
一.知识缺乏:
缺乏配合结核病药物治疗的知识
1.休息与活动:
(1)肺结核病人症状明显,有咯血、高热等严重结核病毒性症状,或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者,应卧床休息。
(2)恢复期可适当增加室外活动,如散步、打太极拳、做保健操等,加强体质锻炼,充分调动人体内在的自身康复能力,增加机体免疫功能,提高机体的抗病能力。
(3)轻症病人在坚持化学治疗的同时,可进行正常工作,但应避免劳累和重体力劳动,保证充足的休息和睡眠做到劳逸结合。
(4)痰涂片阴性和经有效抗结核治疗4周以上的病人,没有传染性或只有极低传染性,应鼓励病人过正常的家庭和社会生活,有助于减轻肺结核病人的社会隔离感和因患病引起的焦虑情绪。
2.药物治疗指导:
(1)有计划、有目的向病人及家属逐步介绍有关药物治疗的知识。
(2)强调早期、联合、适量、规律、全程化学治疗的重要性,使病人树立治愈疾病的信心,积极配合治疗。
督促病人按医嘱服药、建立按时反应的习惯。
(3)解释药物不良反应时,强调药物的治疗效果,让病人认识到发生不良反应的可能性较小。
如出现巩膜黄染、肝区疼痛、胃肠不适、眩晕、耳鸣等不良反应时要及时与医生联系,不要自行停药,大部分不良反应经相应处理可以完全消失。
二、 营养失调:
低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关
1.制定全面的饮食营养计划:
为肺结核病人提供高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。
病人的饮食中应有鱼、肉、蛋、牛奶、旦制品等动、植物蛋白,成人每天蛋白质为1.5-2.0克/kg,其中优质蛋白应占一半以上;食物中的维生素C有减轻血管渗透性的作用,可以促进渗出病灶的吸收;维生素B对神经系统及胃肠神经有调节作用,可促进食欲。
每天摄入一定量的新鲜蔬菜和水果,以补充维生素。
2.增加食欲:
增加饮食的品种,采用病人喜欢的烹调方法。
病人进食时应心情愉快,细嚼慢咽,促进食物的消化吸收。
3.如病人无心、肾功能障碍,应补充足够的水分,鼓励病人多饮水,没日不少于1500-2000ml,既能保证机体代谢的需要,又有利于体内毒素的排泄。
三、 潜在并发症:
大咯血、窒息护理措施见支气管扩张的护理。
其他护理诊断/问题
一、 体温过高与结核分枝杆菌感染有关
二、 疲乏与结核病毒性症状有关
三、 焦虑与不了解疾病的预后有关
四、 有孤独的危险与呼吸道隔离有关
五、 潜在并发症:
呼吸衰竭、肺心病、胸腔积液、气胸。
健康指导
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一、结核病预防控制
1.控制传染源:
早期发现病人病登记管理,及时给予合理的化疗和良好的护理,是预防结核病疫情的关键。
2.切断传播途径:
(1)有条件的病人应单居一室;痰阳肺结核病人住院治疗时需进行呼吸道隔离,室内保持良好通风,每天用紫外线消毒。
(2)注意个人卫生,严禁随地吐痰,不开面对他人打喷嚏或咳嗽,以防飞沫传播。
(3)餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒。
(4)被褥、书籍在烈日下曝晒6小时以上。
(5)病人外出时戴口罩。
3.保护易感人群:
(1)给未受过结核分枝杆菌感染的新生儿、儿童及青少年接种卡介苗
(2)密切接触者应定期到医院进行有关的检查,必要时给予预防性治疗。
(3)