绩效考核考核细则修定.docx
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绩效考核考核细则修定
民营医院医疗质量管理持续改进
考核评价标准
检查主要内容
检查部门
考核和评价方法
分值
实得分
减分理由
壹、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，18
组织医疗机构工作人员（院领导、职能部门、科室负责人、各类卫生技术人员）学习、贯彻医疗卫生工作关联法律法规及临床医疗护理常规的情况
管理
法律
法规
查见关联资料，组织关联法律法规、部门规章及培训。
5
临床医疗护理
常规
查见关联资料，开展经常性医务人员学习诊疗规范、常规等。
5
承担和医疗救治有关的传染病防治工作和责任区域传染病预防工作，依法做好传染病方案工作
管理
发现甲、乙类传染病漏报案例，单项通报且减分
通报4
管理
有传染病方案的内容、程序、方式和时限规定
4
二、严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记诊疗科目12
检查医院是否按照《医疗机构执业许可证》上核准登记的内容执业
管理
影像
无超范围运营活动。
发现诊疗活动中有1个科目超出《医疗机构执业许可证》核准登记诊疗科目范围，单项通报且减分。
通报
4
医疗机构床位数、法人等和《医疗机构执业许可证》符合。
4
于医院明显位置悬挂《医疗机构执业许可证》。
2
医疗机构配置《医疗机构执业许可证》中有核准的相应诊疗科目的大型医用设备。
2
三、专业人员具备相应岗位的任职资格，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
有严格的人员和技术准入制度。
18
医疗机构有职能部门负责专业技术人员管理且实施监督工作
管理
职能部门管理且实施监督。
2
医疗机构工作人员上岗必须佩戴载有本人姓名、职务或者职称的标牌
管理
现场随机查见。
标牌项目齐全。
2
卫生技术人员相应的执业资格证
临床
护理
药学
发现无关联医师执业资格的人员独立从事诊疗活动，单项通报且减分
通报2
发现1名没有取得《护士执业证》的人员独立值班，包括护工从事护士工作，单项通报且减分
通报2
发现没有及时办理执业地点变更注册手续的聘用医师，不得分
2
检查医学影像科，发现使用大型医用设备人员（医师、技师、物理师）无卫生部颁发的《大型医用设备上岗合格证》。
2
检查药剂科，发现非药学专业技术人员从事药学专业技术工作，单项通报且减分。
通报2
医疗机构有专职部门专人负责管理卫生技术人员“准入”，有健全的管理制度和工作流程，实施考评及监督检查，建立关联挡案
管理
有人员准入制度执行贯彻和结果的记录。
2
有人员准入管理工作档案，（资格、执业注册人员名单、培训计划、过程管理等）。
2
四、健全医疗机构规章制度和人员岗位责任制度（12分）
建立完善医疗机构各项规章制度，及时完善、修订各项规章制度，且和关联法律法规相符情况
管理
查见关联文档资料，科室核心制度。
4
管理
检查医院当年新修订的规章制度，规章制度中和关联法律法规符合。
4
各级人员岗位责任制落实情况
管理
各级领导岗位责任制，岗位责任制落实到位。
4
五、有健全的医疗机构和科室俩级质量管理组织，且有效开展质量持续改进工作（10分）
院科俩级质量管理和质量持续改进的组织保障和组织人员构成合理、职责、权限范围明确，能够保障组织活动的效果以及认真开展工作且取得壹定实效的情况
管理
有院科俩级质量管理和质量持续改进的组织保障；院科俩级质量管理和质量持续改进组织人员构成合理。
5
院科俩级质量管理和质量持续改进组织管理效果好，有记录可反映成效。
5
六、医疗机构质量监控内容全面、有效，监控数据定期分析（10分）
建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、药事管理委员会等，定期研究医疗质量管理等关联问题。
管理
建立监控体系；监控内容完全;七个委员会组织领导机构。
5
年初有计划、年终有总结。
5
各委员会定期研究医疗质量管理的关联记录。
5
七、健全医疗争议、医疗事故方案制度、流程以及赔偿金额登记台帐制度
医疗争议、医疗事故方案制度、等级、责任程度方案流程。
5
管理
有关联方案制度、方案流程完全。
检查上年医疗争议、医疗事故、及院长接待制度。
5
有奖惩制度。
5
有奖惩制度，有落实记录
5
八、医疗机构主要负责人定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作10
定期进行行政查房
管理
行政查房>2次/月；院级领导行政查房提出重点问题整改措施。
5
定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全工作及会议制度
管理
医疗机构负责人有季度工作计划，计划完全。
关联工作制度（强调定期、专题），有活动记录。
5
小结：
一、被查医院医疗质量管理亮点；
1．
2．
3．
4．
5．
6．
7
二、被查医院医疗质量管理不足：
1．
2．
3．
4．
5．
6．
检查人：
日期：
民营医院临床科室质量持续改进
考核评价标准
检查主要内容
检查部门
考核和评价方法
分值
实得分
减分理由
壹、科室医疗质量管理
8
科主任全面负责科室医疗质量管理工作、定期召开质量和安区分析会议且有记录，事后有督办。
临床
科室
科主任全面负责医疗质量管理工作。
2
科主任、护士长为责任人，职责、权限明确。
2
定期召开质量安全分析会议且有记录。
2
有事后督办的记录。
2
二．严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位
50
首诊负责制度和工作流程。
临床
有首诊负责制度；首诊负责制完整、连续。
2
随机抽查2名于班医师询问其对转诊程序的了解程度。
2
三级医师查房制度和运行病历
临床
有三级医师查房制度；制度完整。
2
随机抽查运行病历，制度落实到位。
2
随机询问住院病人，了解查房制度落实情况。
1
疑难病例讨论制度
临床
抽查2名于班医师，询问其疑难病例涉及的范畴。
1
了解参加讨论人员和讨论前的准备情况。
1
查见临床科室讨论记录本。
讨论内容记录规范，按发言人分别记录，有结论性意见。
2
会诊制度（病历）
临床、门急诊
会诊医师应由住院总医师及之上医师担任。
2
会诊单填写时间等项目齐全。
2
内科、外科壹般会诊未于48小时内完成。
2
急诊和抢救会诊接到申请后，于10分钟内到达。
2
危重患者抢救制度、工作流程、抢救记录本
临床
有危重患者抢救制度和抢救流程。
2
模拟危重患者抢救。
2
危重患者抢救记录详细。
2
术前讨论制度
临床
有术前讨论制度，落实到位。
2
麻醉科术前会诊。
2
麻醉科术后随访。
2
手术誌，手术后记录及时且符合要求。
1
死亡病例讨论制度
内科、外科系统各2份死亡患者病案
临床
有死亡病例讨论制度，制度完整。
2
提问2名医师，对死亡病例讨论制度知晓情况。
2
检查病案，于规定时间内完成死亡病例讨论。
2
检查死亡病例讨论记录，人员到位，按发言人分别记录，有结论性意见。
2
交接班制度
临床
有交接班制度；有危重患者交接班具体要求。
2
交接内容完全、重点突出。
2
有节假日交接班。
2
查阅交接班本。
交班记录中有危重患者观察内容。
2
三、加强病案管理，保证病历书写质量
，甲级病案率90%。
14
病案书写工作制度
病案
有病案书写管理制度；制度完整。
3
病案管理质量
病案
按照《考核病案管理质量检查表》检查病历、考核和评价。
3
运行病历的实时监控和管理
病案
实时监控病历记录及质控检查数据；监控工作有记录。
3
病案
有病历实时监控反馈总结及反馈记录。
2.5
终末病案质量控制系统
临床
终末质控检查数据，总结、反馈记录。
2.5
四、强化“三基”训练，提高专业技术能力（12分）
“三基三严”（三基－基础理论、基本知识、基本技能，）基本内容知晓情况
临床
关联工作计划和实施记录。
随机抽查2名医师现场测试。
4
三基培训记录。
4
熟练掌握临床基本技能操作，体现专业技术水平、沟通能力
临床
随机抽2名医师和2名护士现场考试，考心肺复苏基本理论和操作的医护配合。
4
五、合理检查，合理用药。
16
合理
检查
根据患者病情需要实施合理检查。
临床
病历
各种检查指征明确（病历）。
2
对各种检查结果进行分析、记录。
2
当天病程记录完整。
2
规范治疗、合理用药、严格执行《抗菌素药物临床应用指导原则》及其他药物治疗原则、指南。
严格输血指征，合理使用血液和血液制品。
临床
有抗菌素分级管理规章制度，操作性强。
1.5
抽查病历和处方，有无越级使用抗菌药物情况。
1.5
外科无菌手术预防使用抗菌药物规范
1.5
有药物合理使用指导原则。
1.5
无同类药物重复使用。
1
无非本病诊治关联的用药使用。
1
药物过敏有记载，药不良反应有安全评估及处置意见。
1
无菌手术切口感染率≤1%
临床
不符合规定，不得分
1
六．医疗质量检查加分项目
民营医院病房管理加分
临床
危重病人抢救每年每例
2
死亡病例抢救每年每例
2
疑难病例讨论每年每例
1
手术病历完成每月4例之上，每例
1
床位使用率〉50%，每增加10%
1
小结：
请查俩份病历
二、被查医院医疗质量管理亮点；
1．
2．
3．
4．
5．
6．
7．
8．
二、被查医院医疗质量管理不足：
1．
2．
3．
4．
5．
6．
检查人：
日期：
民营医院合理检查、合理用药、质量工作持续改进（药剂）
考核评价标准
检查主要内容
检查部门
考核和评价方法
分值
实得分
减分理由
壹、强化用药基础管理，监控合理用药到位。
20
强
化
用
药
基
础
管
理
药
事
管
理
和
实
施
组织机构健全，有关联的工作制度
药学
机构健全；有关联工作制度；制度无缺陷。
4
制定本医疗机构《基本用药供应目录》且定期（2年）修订壹次
药学
有本医疗机构《基本用药供应目录》，进行定期调整。
4
药事管理委员会对本医疗机构执行《药品管理法》和《医疗机构药事管理暂行规定》的监控情况
药学
实施监控；监控到位。
3
建立药品遴选制度及落实情况（同壹通用名称口服、注射药品种>2种）
药学
建立药品遴选制度及落实到位。
3
对抗菌药物的不合理使用实施有效干预
药学
实施有效干预；关联工作记录完整。
3
临床药师配备情况
药学
配备临床药师,配备不到位。
3
二、执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理48
本医疗机构处方管理制度是否符合《处方管理办法（试行）》
药学
处方管理制度符合关联规定；操作性强。
4
医疗机构具有执业资格的医师签字卡于药剂科备案齐备，便于药师查询
抽取前壹周麻醉（含精壹）及二类精神药品处方各10张
检查医师签字卡，医师数量和签字卡数量符，签名和签名留样签名符合。
4
药剂科具有处方调配资格的药学专业技术人员签字卡，备案齐备
检查药师签字卡。
药师数量和签字卡数量符，签名和签名留样签名符合。
4
麻醉药品、精神药品处方管理制度健全
关联制度不健全；制度操作性强。
4
麻醉药品、精神药品处方格式、内容符合关联规定
（处方）麻醉药品、精神药品处方格式、内容符合关联要求。
4
处方医师具有麻醉药品、壹类精神药品处方权
处方医师具有麻醉药品、壹类精神药品处方权。
4
麻醉药品、壹类精神药品使用、管理符合关联规定
麻醉药品、壹类精神药品使用、管理符合关联规定。
4
二类精神药品使用、管理符合关联规定
专用处方、适应症、使用、签名或签章符合关联规定。
4
干预不合理用药
药学
有登记，有干预。
4
麻醉药品、精神药品处方管理
长期使用麻醉、壹类精神药品的门诊患者网上登记
药学
抽查5名患者。
有网上登记。
4
麻醉、壹类精神药品医师处方权网上备案
抽查5名医师，有网上备案。
4
麻醉、壹类精神药品网上月报
药学
实行月报
4
三、开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预
（32分）
调
剂
服
务
质
量
保障用药安全，调剂室和药库具备温度、湿度控制措施，工作区和生活区分开，防治交叉感染
药学
现场检查达标。
3
保障合理用药，药师审查处方，交待药品的用法、用量、注意事项
各发药窗口每天调配处方<400张。
3
药品质量保证制度完善
有关联制度；操作性强。
2
药品质量监控记录健全
药学
按规定条件保存的药品。
2
冰箱温度记录完整。
2
门诊口服药分装有独立的空间，药品区和生活区分开，达到卫生标准，分装记录齐全
药学
现场检查。
有独立空间。
2
现场检查。
分装记录齐全。
2
独立的空间摆放药品，无混放或叠压情况
药学
现场检查。
摆放药品有独立空间。
2
现场检查。
无药品混放或叠压。
2
建立抗菌药物用量动态监测和超常预警机制
药学
建立关联制度，关联工作记录无缺陷。
2
开展对医务人员合理用药的培训
无关联培训制度，关联培训记录。
2
开展向患者宣传安全用药知识（用药方法、药物不良反应等）
药学
开展向患者宣传安全用药知识且经常化。
2
开展药品不良反应（ADR）监测工作，加强药品不良反应及药害事故的监测和方案
药学
设立ADR监测机构。
2
专人负责关联工作。
2
1年内的实施情况符合规定。
2
小结：
请查20份处方
三、被查医院医疗质量管理亮点；
1．
2．
3．
4．
5．
6．
二、被查医院医疗质量管理不足：
1．
2．
3．
4．
检查人：
日期：
民营医院护理质量持续改进
考核评价标准
检查主要内容
检查部门
考核和评价方法
分值
实得分
减分理由
壹、护理管理体制健全，明确各级护理人员岗位职责18
根据医疗机构功能任务设置护理管理组织体制，各级护理人员岗位职责
护理
当年工作计划、近期工作规划及会议记录访谈主管护理工作的负责人，了解医疗机构对护理工作的关注和支持。
3
护理管理体制健全。
3
各级护理人员岗位职责明确。
2
检查1-2名护士对患者入院、用药、治疗、特殊检查、围手术期护理服务。
2
建立护理质量控制管理体系，提高护理质量及护理缺陷管理水平
护理
有护理质控落实情况记录。
2
有护理质控持续改进措施考核及记录。
2
有护理缺陷管理制度。
2
有护理缺陷管理记录。
2
二、采取有效措施，保障医疗安全。
6
关联护理安全应对预案
护理
关联应对预案；关联应对预案无缺陷。
3
随机抽查1-2名护士对关联预案知晓.
3
三、危重患者护理到位，护理合格率≥90%，保证危重患者护理质量。
20
危重患者护理合格率≥90%
护理
危重患者护理合格率<90％。
4
护士
掌握
危重
患者
病情
况
患者壹般资料
护理
按照《考核危重患者护理检查表》（附表3）检查。
掌握患者壹般资料。
1
患者诊断、既往史、过敏史
护理
掌握患者诊断、既往史、过敏史。
1
患者目前症状、主诉、饮食、睡眠及排泄
护理
掌握。
1
目前患者的阳性指标
护理
掌握。
1
主要用药目的、用药方法及副作用
护理
掌握
1
关联且发症的预防措施
护理
掌握
1
基础护理“六洁”情况
护理
基础护理“六洁”达标。
2
安全护理措施落实
护理
安全护理措施落实到位。
3
治疗、用药的护理措施
护理
有关联护理措施。
2
对护理质量的满意度
护理
询问内科系统、外科系统各2名患者对护理满意。
5
四、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位
36
分级护理制度/病历
护理
有分级护理制度。
4
随机提问1-2名病房护士，对分级护理内容知晓情况。
3
实地评估1-2名住院患者，且抽取相应的病历检查。
分级护理到位。
3
护理级别和患者病情符合。
2
护理交接班制度
护理
有交接班制度。
4
交接班内容完整，重点突出，措施得当。
3
查对制度
护理
有查对制度，完整。
4
随机提问1-2名护士，了解查对制度的（包括给药、注射等执行医嘱行为）知晓情况。
3
检查实际操作及查对制度落实情况。
3
危重患者抢救制度
工作流程、抢救记录本。
护理
有危重患者抢救记录本，记录详。
2
抢救物品和药品齐备，处于备用状态；清点记录确切。
3
五、严格基础医疗质量和护理质量管理，强化“三基三严”训练，提高专业技术能力
12
“三基三严”（三基－基础理论、基本知识、基本技能，三严－严格要求、严密组织、严谨态度）基本内容知晓情况
随机抽查护士现场测试，知晓“三基三严”的内容。
3
随机抽2名医师和2名护士现场考试，考心肺复苏基本理论和操作的医护配合。
3
熟练掌握临床基本技能操作，体现法律、法规、安全意识，专业技术水平，交流、沟通能力
按照《考核护理技术操作检查表》（附表2）检查2名护士的护理操作。
3
检查三基培训关联记录。
参加三基培训考核人数>90%;参加三基培训考核合格人数>85%。
3
六．医疗机构甲级病案率90%.8
病案书写质量达标情况
按照《考核护理病历书写质量检查表》（附表6）检查。
小结：
壹、被查医院医疗质量管理亮点；
1．
2．
3．
4．
5.
6．
7．
二、被查医院医疗质量管理不足：
1．
2．
3．
4.
5.
检查人：
日期：
民营医院加强门、急诊（室）科建设
考核评价标准
检查主要内容
检查部门
考核和评价方法
分值
实得分
减分理由
壹、院容院貌整洁、科室布局合理（5分）
医疗机构环境整洁，卫生间洁净无异味。
门急诊
医疗机构、卫生间卫生情况良好；
3
科室布局合理。
2
二、有便民服务措施，有候诊椅、饮水、轮椅、电话等设施
（7分）
候诊椅、轮椅、电话以及饮水设施
门急诊
门诊有候诊椅
1.5
门急诊
门诊未配置轮椅
1.5
门急诊
门诊安装方便患者的公用电话
1
门急诊
有方便患者的饮水设施或饮用水
1
门诊抽血室延长门诊抽血服务时间
门急诊
门诊采血室按关联规定延长抽血服务时间
2
三、门诊提供导诊咨询台服务和分诊服务、有独立的、私密性良好的应诊区域
（15分）
导诊咨询服务台、触摸屏或滚动屏
门急诊
有导诊咨询服务台
2
门急诊
有触摸屏或滚动屏
1
专职咨询服务人员，服务情况
门急诊
有专职咨询服务人员，服务到位。
2
有分诊功能及设施
有分诊区域、分诊人员
2
有分诊标准、流程
3
有分诊必备物品和设备（体温计、血压计等关联设备），
2
有独立的、私密性良好的应诊区域
独立的、私密性良好的应诊区域
3
四．简捷、合理的就医流程
（7分）
就医流程要简捷、科学、合理，方便患者
就医流程
有就医流程；就医流程简捷、合理、便民.
4
开展就诊流程指导工作
门急诊
有就诊流程指导规定，开展就诊流程指导工作。
3
五、采取措施加强门诊就医管理，提高工作效率6
开展挂号、收费通柜服务，缩短挂号、交费等候时间
门急诊
现场查见。
开展挂号、收费通柜服务。
2
专家门诊实行上、下午出诊
门急诊
抽查门诊。
2
组织主治医师之上人员和聘请离退休专家开设周末门诊
门急诊
开展周末门诊。
2
六、各类标识统壹设计制作，整齐规范。
（6分）
医院各部门药房、收费处等服务窗口、关联科室标识设置清楚。
门急诊
现场检查，服务窗口、关联科室的各类标识统壹制作。
1.5
门急诊
现场检查，标识整齐、醒目、易懂、规范。
1.5
医疗机构显著位置有医院布局平面图
门急诊
医疗机构布局平面图
1.5
安全设施（安全通道、应急灯、消防装置）标识
门急诊
安全设施标识。
1.5
七、抢救设备、设施及物品齐备，完好
（22分）
有随时保证供氧的能力
有足够的负压吸引设备
供氧和负压吸引处于工作状态
急诊
有完好的壁氧源：
保证壁氧最大流量≥10L/分。
瓶氧：
压力≥5kPa。
用于危重患者转运的便携式氧气瓶或氧气袋。
1.5
急诊
墙壁负压吸引良好或电动吸引器。
床位：
吸引器，<3：
1。
1.5
急诊
氧气湿化瓶连接好（可无蒸馏水）。
1
负压吸引装置。
管路连接好。
最大吸引负压>0.4kPa。
1
急诊
检查简易呼吸器。
各组合部件齐备。
2
急救设备配置到位、急救物品完好率100％
急诊
抢救室除颤仪，工作状态。
2
抢救室有简易呼吸机、气管插管器械;喉镜完好、导管型号全。
2
升级会员 