绩效考核考核细则修定.docx
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绩效考核考核细则修定
民营医院医疗质量管理持续改进
考核评价标准
检查主要内容
检查部门
考核和评价方法
分值
实得分
减分理由
壹、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规,18
组织医疗机构工作人员(院领导、职能部门、科室负责人、各类卫生技术人员)学习、贯彻医疗卫生工作关联法律法规及临床医疗护理常规的情况
管理
法律
法规
查见关联资料,组织关联法律法规、部门规章及培训。
5
临床医疗护理
常规
查见关联资料,开展经常性医务人员学习诊疗规范、常规等。
5
承担和医疗救治有关的传染病防治工作和责任区域传染病预防工作,依法做好传染病方案工作
管理
发现甲、乙类传染病漏报案例,单项通报且减分
通报4
管理
有传染病方案的内容、程序、方式和时限规定
4
二、严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记诊疗科目12
检查医院是否按照《医疗机构执业许可证》上核准登记的内容执业
管理
影像
无超范围运营活动。
发现诊疗活动中有1个科目超出《医疗机构执业许可证》核准登记诊疗科目范围,单项通报且减分。
通报
4
医疗机构床位数、法人等和《医疗机构执业许可证》符合。
4
于医院明显位置悬挂《医疗机构执业许可证》。
2
医疗机构配置《医疗机构执业许可证》中有核准的相应诊疗科目的大型医用设备。
2
三、专业人员具备相应岗位的任职资格,严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
有严格的人员和技术准入制度。
18
医疗机构有职能部门负责专业技术人员管理且实施监督工作
管理
职能部门管理且实施监督。
2
医疗机构工作人员上岗必须佩戴载有本人姓名、职务或者职称的标牌
管理
现场随机查见。
标牌项目齐全。
2
卫生技术人员相应的执业资格证
临床
护理
药学
发现无关联医师执业资格的人员独立从事诊疗活动,单项通报且减分
通报2
发现1名没有取得《护士执业证》的人员独立值班,包括护工从事护士工作,单项通报且减分
通报2
发现没有及时办理执业地点变更注册手续的聘用医师,不得分
2
检查医学影像科,发现使用大型医用设备人员(医师、技师、物理师)无卫生部颁发的《大型医用设备上岗合格证》。
2
检查药剂科,发现非药学专业技术人员从事药学专业技术工作,单项通报且减分。
通报2
医疗机构有专职部门专人负责管理卫生技术人员“准入”,有健全的管理制度和工作流程,实施考评及监督检查,建立关联挡案
管理
有人员准入制度执行贯彻和结果的记录。
2
有人员准入管理工作档案,(资格、执业注册人员名单、培训计划、过程管理等)。
2
四、健全医疗机构规章制度和人员岗位责任制度(12分)
建立完善医疗机构各项规章制度,及时完善、修订各项规章制度,且和关联法律法规相符情况
管理
查见关联文档资料,科室核心制度。
4
管理
检查医院当年新修订的规章制度,规章制度中和关联法律法规符合。
4
各级人员岗位责任制落实情况
管理
各级领导岗位责任制,岗位责任制落实到位。
4
五、有健全的医疗机构和科室俩级质量管理组织,且有效开展质量持续改进工作(10分)
院科俩级质量管理和质量持续改进的组织保障和组织人员构成合理、职责、权限范围明确,能够保障组织活动的效果以及认真开展工作且取得壹定实效的情况
管理
有院科俩级质量管理和质量持续改进的组织保障;院科俩级质量管理和质量持续改进组织人员构成合理。
5
院科俩级质量管理和质量持续改进组织管理效果好,有记录可反映成效。
5
六、医疗机构质量监控内容全面、有效,监控数据定期分析(10分)
建立医疗质量管理组织,包括医疗质量管理委员会、药事管理委员会等,定期研究医疗质量管理等关联问题。
管理
建立监控体系;监控内容完全;七个委员会组织领导机构。
5
年初有计划、年终有总结。
5
各委员会定期研究医疗质量管理的关联记录。
5
七、健全医疗争议、医疗事故方案制度、流程以及赔偿金额登记台帐制度
医疗争议、医疗事故方案制度、等级、责任程度方案流程。
5
管理
有关联方案制度、方案流程完全。
检查上年医疗争议、医疗事故、及院长接待制度。
5
有奖惩制度。
5
有奖惩制度,有落实记录
5
八、医疗机构主要负责人定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作10
定期进行行政查房
管理
行政查房>2次/月;院级领导行政查房提出重点问题整改措施。
5
定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全工作及会议制度
管理
医疗机构负责人有季度工作计划,计划完全。
关联工作制度(强调定期、专题),有活动记录。
5
小结:
一、被查医院医疗质量管理亮点;
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7
二、被查医院医疗质量管理不足:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
检查人:
日期:
民营医院临床科室质量持续改进
考核评价标准
检查主要内容
检查部门
考核和评价方法
分值
实得分
减分理由
壹、科室医疗质量管理
8
科主任全面负责科室医疗质量管理工作、定期召开质量和安区分析会议且有记录,事后有督办。
临床
科室
科主任全面负责医疗质量管理工作。
2
科主任、护士长为责任人,职责、权限明确。
2
定期召开质量安全分析会议且有记录。
2
有事后督办的记录。
2
二.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,做到人人知晓,落实到位
50
首诊负责制度和工作流程。
临床
有首诊负责制度;首诊负责制完整、连续。
2
随机抽查2名于班医师询问其对转诊程序的了解程度。
2
三级医师查房制度和运行病历
临床
有三级医师查房制度;制度完整。
2
随机抽查运行病历,制度落实到位。
2
随机询问住院病人,了解查房制度落实情况。
1
疑难病例讨论制度
临床
抽查2名于班医师,询问其疑难病例涉及的范畴。
1
了解参加讨论人员和讨论前的准备情况。
1
查见临床科室讨论记录本。
讨论内容记录规范,按发言人分别记录,有结论性意见。
2
会诊制度(病历)
临床、门急诊
会诊医师应由住院总医师及之上医师担任。
2
会诊单填写时间等项目齐全。
2
内科、外科壹般会诊未于48小时内完成。
2
急诊和抢救会诊接到申请后,于10分钟内到达。
2
危重患者抢救制度、工作流程、抢救记录本
临床
有危重患者抢救制度和抢救流程。
2
模拟危重患者抢救。
2
危重患者抢救记录详细。
2
术前讨论制度
临床
有术前讨论制度,落实到位。
2
麻醉科术前会诊。
2
麻醉科术后随访。
2
手术誌,手术后记录及时且符合要求。
1
死亡病例讨论制度
内科、外科系统各2份死亡患者病案
临床
有死亡病例讨论制度,制度完整。
2
提问2名医师,对死亡病例讨论制度知晓情况。
2
检查病案,于规定时间内完成死亡病例讨论。
2
检查死亡病例讨论记录,人员到位,按发言人分别记录,有结论性意见。
2
交接班制度
临床
有交接班制度;有危重患者交接班具体要求。
2
交接内容完全、重点突出。
2
有节假日交接班。
2
查阅交接班本。
交班记录中有危重患者观察内容。
2
三、加强病案管理,保证病历书写质量
,甲级病案率90%。
14
病案书写工作制度
病案
有病案书写管理制度;制度完整。
3
病案管理质量
病案
按照《考核病案管理质量检查表》检查病历、考核和评价。
3
运行病历的实时监控和管理
病案
实时监控病历记录及质控检查数据;监控工作有记录。
3
病案
有病历实时监控反馈总结及反馈记录。
2.5
终末病案质量控制系统
临床
终末质控检查数据,总结、反馈记录。
2.5
四、强化“三基”训练,提高专业技术能力(12分)
“三基三严”(三基-基础理论、基本知识、基本技能,)基本内容知晓情况
临床
关联工作计划和实施记录。
随机抽查2名医师现场测试。
4
三基培训记录。
4
熟练掌握临床基本技能操作,体现专业技术水平、沟通能力
临床
随机抽2名医师和2名护士现场考试,考心肺复苏基本理论和操作的医护配合。
4
五、合理检查,合理用药。
16
合理
检查
根据患者病情需要实施合理检查。
临床
病历
各种检查指征明确(病历)。
2
对各种检查结果进行分析、记录。
2
当天病程记录完整。
2
规范治疗、合理用药、严格执行《抗菌素药物临床应用指导原则》及其他药物治疗原则、指南。
严格输血指征,合理使用血液和血液制品。
临床
有抗菌素分级管理规章制度,操作性强。
1.5
抽查病历和处方,有无越级使用抗菌药物情况。
1.5
外科无菌手术预防使用抗菌药物规范
1.5
有药物合理使用指导原则。
1.5
无同类药物重复使用。
1
无非本病诊治关联的用药使用。
1
药物过敏有记载,药不良反应有安全评估及处置意见。
1
无菌手术切口感染率≤1%
临床
不符合规定,不得分
1
六.医疗质量检查加分项目
民营医院病房管理加分
临床
危重病人抢救每年每例
2
死亡病例抢救每年每例
2
疑难病例讨论每年每例
1
手术病历完成每月4例之上,每例
1
床位使用率〉50%,每增加10%
1
小结:
请查俩份病历
二、被查医院医疗质量管理亮点;
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
二、被查医院医疗质量管理不足:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
检查人:
日期:
民营医院合理检查、合理用药、质量工作持续改进(药剂)
考核评价标准
检查主要内容
检查部门
考核和评价方法
分值
实得分
减分理由
壹、强化用药基础管理,监控合理用药到位。
20
强
化
用
药
基
础
管
理
药
事
管
理
和
实
施
组织机构健全,有关联的工作制度
药学
机构健全;有关联工作制度;制度无缺陷。
4
制定本医疗机构《基本用药供应目录》且定期(2年)修订壹次
药学
有本医疗机构《基本用药供应目录》,进行定期调整。
4
药事管理委员会对本医疗机构执行《药品管理法》和《医疗机构药事管理暂行规定》的监控情况
药学
实施监控;监控到位。
3
建立药品遴选制度及落实情况(同壹通用名称口服、注射药品种>2种)
药学
建立药品遴选制度及落实到位。
3
对抗菌药物的不合理使用实施有效干预
药学
实施有效干预;关联工作记录完整。
3
临床药师配备情况
药学
配备临床药师,配备不到位。
3
二、执行《处方管理办法》,加强处方规范化管理48
本医疗机构处方管理制度是否符合《处方管理办法(试行)》
药学
处方管理制度符合关联规定;操作性强。
4
医疗机构具有执业资格的医师签字卡于药剂科备案齐备,便于药师查询
抽取前壹周麻醉(含精壹)及二类精神药品处方各10张
检查医师签字卡,医师数量和签字卡数量符,签名和签名留样签名符合。
4
药剂科具有处方调配资格的药学专业技术人员签字卡,备案齐备
检查药师签字卡。
药师数量和签字卡数量符,签名和签名留样签名符合。
4
麻醉药品、精神药品处方管理制度健全
关联制度不健全;制度操作性强。
4
麻醉药品、精神药品处方格式、内容符合关联规定
(处方)麻醉药品、精神药品处方格式、内容符合关联要求。
4
处方医师具有麻醉药品、壹类精神药品处方权
处方医师具有麻醉药品、壹类精神药品处方权。
4
麻醉药品、壹类精神药品使用、管理符合关联规定
麻醉药品、壹类精神药品使用、管理符合关联规定。
4
二类精神药品使用、管理符合关联规定
专用处方、适应症、使用、签名或签章符合关联规定。
4
干预不合理用药
药学
有登记,有干预。
4
麻醉药品、精神药品处方管理
长期使用麻醉、壹类精神药品的门诊患者网上登记
药学
抽查5名患者。
有网上登记。
4
麻醉、壹类精神药品医师处方权网上备案
抽查5名医师,有网上备案。
4
麻醉、壹类精神药品网上月报
药学
实行月报
4
三、开展临床用药监控,实施抗菌药物用量动态监测及超常预警,对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预
(32分)
调
剂
服
务
质
量
保障用药安全,调剂室和药库具备温度、湿度控制措施,工作区和生活区分开,防治交叉感染
药学
现场检查达标。
3
保障合理用药,药师审查处方,交待药品的用法、用量、注意事项
各发药窗口每天调配处方<400张。
3
药品质量保证制度完善
有关联制度;操作性强。
2
药品质量监控记录健全
药学
按规定条件保存的药品。
2
冰箱温度记录完整。
2
门诊口服药分装有独立的空间,药品区和生活区分开,达到卫生标准,分装记录齐全
药学
现场检查。
有独立空间。
2
现场检查。
分装记录齐全。
2
独立的空间摆放药品,无混放或叠压情况
药学
现场检查。
摆放药品有独立空间。
2
现场检查。
无药品混放或叠压。
2
建立抗菌药物用量动态监测和超常预警机制
药学
建立关联制度,关联工作记录无缺陷。
2
开展对医务人员合理用药的培训
无关联培训制度,关联培训记录。
2
开展向患者宣传安全用药知识(用药方法、药物不良反应等)
药学
开展向患者宣传安全用药知识且经常化。
2
开展药品不良反应(ADR)监测工作,加强药品不良反应及药害事故的监测和方案
药学
设立ADR监测机构。
2
专人负责关联工作。
2
1年内的实施情况符合规定。
2
小结:
请查20份处方
三、被查医院医疗质量管理亮点;
1.
2.
3.
4.
5.
6.
二、被查医院医疗质量管理不足:
1.
2.
3.
4.
检查人:
日期:
民营医院护理质量持续改进
考核评价标准
检查主要内容
检查部门
考核和评价方法
分值
实得分
减分理由
壹、护理管理体制健全,明确各级护理人员岗位职责18
根据医疗机构功能任务设置护理管理组织体制,各级护理人员岗位职责
护理
当年工作计划、近期工作规划及会议记录访谈主管护理工作的负责人,了解医疗机构对护理工作的关注和支持。
3
护理管理体制健全。
3
各级护理人员岗位职责明确。
2
检查1-2名护士对患者入院、用药、治疗、特殊检查、围手术期护理服务。
2
建立护理质量控制管理体系,提高护理质量及护理缺陷管理水平
护理
有护理质控落实情况记录。
2
有护理质控持续改进措施考核及记录。
2
有护理缺陷管理制度。
2
有护理缺陷管理记录。
2
二、采取有效措施,保障医疗安全。
6
关联护理安全应对预案
护理
关联应对预案;关联应对预案无缺陷。
3
随机抽查1-2名护士对关联预案知晓.
3
三、危重患者护理到位,护理合格率≥90%,保证危重患者护理质量。
20
危重患者护理合格率≥90%
护理
危重患者护理合格率<90%。
4
护士
掌握
危重
患者
病情
况
患者壹般资料
护理
按照《考核危重患者护理检查表》(附表3)检查。
掌握患者壹般资料。
1
患者诊断、既往史、过敏史
护理
掌握患者诊断、既往史、过敏史。
1
患者目前症状、主诉、饮食、睡眠及排泄
护理
掌握。
1
目前患者的阳性指标
护理
掌握。
1
主要用药目的、用药方法及副作用
护理
掌握
1
关联且发症的预防措施
护理
掌握
1
基础护理“六洁”情况
护理
基础护理“六洁”达标。
2
安全护理措施落实
护理
安全护理措施落实到位。
3
治疗、用药的护理措施
护理
有关联护理措施。
2
对护理质量的满意度
护理
询问内科系统、外科系统各2名患者对护理满意。
5
四、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,做到人人知晓,落实到位
36
分级护理制度/病历
护理
有分级护理制度。
4
随机提问1-2名病房护士,对分级护理内容知晓情况。
3
实地评估1-2名住院患者,且抽取相应的病历检查。
分级护理到位。
3
护理级别和患者病情符合。
2
护理交接班制度
护理
有交接班制度。
4
交接班内容完整,重点突出,措施得当。
3
查对制度
护理
有查对制度,完整。
4
随机提问1-2名护士,了解查对制度的(包括给药、注射等执行医嘱行为)知晓情况。
3
检查实际操作及查对制度落实情况。
3
危重患者抢救制度
工作流程、抢救记录本。
护理
有危重患者抢救记录本,记录详。
2
抢救物品和药品齐备,处于备用状态;清点记录确切。
3
五、严格基础医疗质量和护理质量管理,强化“三基三严”训练,提高专业技术能力
12
“三基三严”(三基-基础理论、基本知识、基本技能,三严-严格要求、严密组织、严谨态度)基本内容知晓情况
随机抽查护士现场测试,知晓“三基三严”的内容。
3
随机抽2名医师和2名护士现场考试,考心肺复苏基本理论和操作的医护配合。
3
熟练掌握临床基本技能操作,体现法律、法规、安全意识,专业技术水平,交流、沟通能力
按照《考核护理技术操作检查表》(附表2)检查2名护士的护理操作。
3
检查三基培训关联记录。
参加三基培训考核人数>90%;参加三基培训考核合格人数>85%。
3
六.医疗机构甲级病案率90%.8
病案书写质量达标情况
按照《考核护理病历书写质量检查表》(附表6)检查。
小结:
壹、被查医院医疗质量管理亮点;
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
二、被查医院医疗质量管理不足:
1.
2.
3.
4.
5.
检查人:
日期:
民营医院加强门、急诊(室)科建设
考核评价标准
检查主要内容
检查部门
考核和评价方法
分值
实得分
减分理由
壹、院容院貌整洁、科室布局合理(5分)
医疗机构环境整洁,卫生间洁净无异味。
门急诊
医疗机构、卫生间卫生情况良好;
3
科室布局合理。
2
二、有便民服务措施,有候诊椅、饮水、轮椅、电话等设施
(7分)
候诊椅、轮椅、电话以及饮水设施
门急诊
门诊有候诊椅
1.5
门急诊
门诊未配置轮椅
1.5
门急诊
门诊安装方便患者的公用电话
1
门急诊
有方便患者的饮水设施或饮用水
1
门诊抽血室延长门诊抽血服务时间
门急诊
门诊采血室按关联规定延长抽血服务时间
2
三、门诊提供导诊咨询台服务和分诊服务、有独立的、私密性良好的应诊区域
(15分)
导诊咨询服务台、触摸屏或滚动屏
门急诊
有导诊咨询服务台
2
门急诊
有触摸屏或滚动屏
1
专职咨询服务人员,服务情况
门急诊
有专职咨询服务人员,服务到位。
2
有分诊功能及设施
有分诊区域、分诊人员
2
有分诊标准、流程
3
有分诊必备物品和设备(体温计、血压计等关联设备),
2
有独立的、私密性良好的应诊区域
独立的、私密性良好的应诊区域
3
四.简捷、合理的就医流程
(7分)
就医流程要简捷、科学、合理,方便患者
就医流程
有就医流程;就医流程简捷、合理、便民.
4
开展就诊流程指导工作
门急诊
有就诊流程指导规定,开展就诊流程指导工作。
3
五、采取措施加强门诊就医管理,提高工作效率6
开展挂号、收费通柜服务,缩短挂号、交费等候时间
门急诊
现场查见。
开展挂号、收费通柜服务。
2
专家门诊实行上、下午出诊
门急诊
抽查门诊。
2
组织主治医师之上人员和聘请离退休专家开设周末门诊
门急诊
开展周末门诊。
2
六、各类标识统壹设计制作,整齐规范。
(6分)
医院各部门药房、收费处等服务窗口、关联科室标识设置清楚。
门急诊
现场检查,服务窗口、关联科室的各类标识统壹制作。
1.5
门急诊
现场检查,标识整齐、醒目、易懂、规范。
1.5
医疗机构显著位置有医院布局平面图
门急诊
医疗机构布局平面图
1.5
安全设施(安全通道、应急灯、消防装置)标识
门急诊
安全设施标识。
1.5
七、抢救设备、设施及物品齐备,完好
(22分)
有随时保证供氧的能力
有足够的负压吸引设备
供氧和负压吸引处于工作状态
急诊
有完好的壁氧源:
保证壁氧最大流量≥10L/分。
瓶氧:
压力≥5kPa。
用于危重患者转运的便携式氧气瓶或氧气袋。
1.5
急诊
墙壁负压吸引良好或电动吸引器。
床位:
吸引器,<3:
1。
1.5
急诊
氧气湿化瓶连接好(可无蒸馏水)。
1
负压吸引装置。
管路连接好。
最大吸引负压>0.4kPa。
1
急诊
检查简易呼吸器。
各组合部件齐备。
2
急救设备配置到位、急救物品完好率100%
急诊
抢救室除颤仪,工作状态。
2
抢救室有简易呼吸机、气管插管器械;喉镜完好、导管型号全。
2