全院输血管理制度及操作技术规范.docx

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全院输血管理制度及操作技术规范

批准页

为规范曲靖市第二人民医院全体医务人员输血管理及操作技术，保持全院输血各项工作的有序进行，特制定《输血管理制度及操作技术规范》，并于批准之日起生效，请全院全体医务人员自觉执行。

批准人：

20XX年5月1日

目录

名称页码

1、临床用血管理制度—————————————------5

2、临床合理安全输血管理制度—————————----—8

3、输血管理委员会职责———————————-------10

4、临床用血审批制度——————————————----11

5、临床用血申请分级管理制度------———------------13

6、临床科室及医师用血评价及公示制度———----------15

7、用血计划（年、月、周）上报制度—————------------17

8、输血前告知制度——————————------------18

9、输血治疗同意书制度------——————------------19

10、输血前检查和交叉配血制度———————--------20

11、输血申请及会诊制度————————————-----22

12、输血申请及会诊制度—————-----------22

13、输血标本采集规范--------——————----------23

14、输血查对制度---------—————————--------25

15、血液储存、运输、发放制度——————————---27

16、临床输血监护制度-------———————----------29

17、临床退血制度---————————————--—----31

18、紧急抢救配合性输血管理制度—————————-—32

19、急诊用血管理制度----------———————-------35

20、临床应急用血预案----------———————-------37

21、稀有血型及应急用血管理预案——————————-40

22、输血科关键设备发生故障应急预案————————-43

23、输血前评估及输血后评价暂行规定—————————46

24、临床输血指针参考标准————————————---48

25、血液输注无效管理--———————————-------52

26、输血不良反应处理措施—————————---------53

27、常见输血不良反应———————————---------55

28、输血不良反应的预防------———————---------61

29、输血传染疾病的管理措施和上报制度———————-63

30、输血不良反应应急预案—————————---------65

31、输血不良反应处理流程--------—————---------66

32、自体输血及适应证--------———————---------67

33、输血治疗病程记录管理规定----—————---------72

33、一次性采供血及输血器材管理规定——————-----73

附表一、临床输血技术标准操作流程--------------------74

附表二、输血反应应急预案及流程----------------------75

附表三、急救用血申请单------------------------------76

附表四、临床用血审批表------------------------------77

附表五、输血不良反应处理回报表----------------------78

附表六、临床输血疗效评估表--------------------------79

附表七、输血病人检查考核表--------------------------80

附表八、输血培训记录表------------------------------81

临床用血管理制度

为进一步规范、指导医院科学合理用血，指导临床医师和输血医技人员严格掌握输血适应症、正确合理应用临床输血技术的血液保护技术，特制定临床用血管理制度。

一、医院及输血科管理

1、医院成立临床输血管理委员会负责临床用血的规范管理、监督和

技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训，制定年度输血计划，具体执行工作由输血科负责。

2、临床输血工作严格执行《医疗机构临床用血管理办法（试行）》

及卫生部下发的《临床输血技术规范》。

3、输血科的设置执行卫生局颁布实施的《医疗机构输血科（血库）基本标准（试行）》，从人员配置、布局和设施、设备上加以完善。

4、输血科应制定输血负责人岗位职责、各级技术人员岗位职责、以明确职责及职能范围，做到分工明确、责任到人。

5、输血科应制定符合医院实际情况的输血专业技术操作规程，现有仪器设备的操作规程，切实建立起室内质控标准。

6、输血科应在临床输血管理委员会的指导和协助下建立职工培训和继续教育制度、输血不良反应反馈制度、输血不良反应处理程序、等一系列相关制度并严格实施。

二、临床用血管理

（一）临床输血原则

1、临床输血应当遵照合理、科学的原则，避免浪费，杜绝不必要的输血。

2、输血科必须优先、重点保证每次输血量在600ml以上的大型手术用血或急救治疗用血。

3、对一般性输血，可输可不输的一般不输，非输不可的要通过患者自体输血或动员家属、亲友互助献血或输血液代用品.

4、对血红蛋白在9克以上或手术用量在400ml以下者，除家属亲友互助献血外，原则上不得申请用血。

5、晚期肿瘤、脑死亡患者和慢性消耗性疾病、濒临死亡的患者，如家属要求输血，原则上由家属或亲友供血。

6、治疗性用血，80%以上应输成份血。

（二）用血申请、审批

1、决定输血治疗前，经治医师应向家属说明同种异体血的不良反应和传播疾病的可能性，征得患者或家属同意，无家属的无主无意识患者的紧急输血，应报医部或主管院长同意、备案，并记入病历。

2、申请输血应由经治医师逐项填写《用血申请单》，由上级医师或科主任把关并签字，登记后连同授血者血样送交输血科备血。

移植手术须在实施手术前一周报用血计划，交血库备血。

3、急诊急救输血，临床医师可先申请800ml以下的用血，由上级医师签字（或补签字）后直接交输血科供血；800ml—2000ml的急救用血，要经科主任审批签字，大于2000ml经医务部批准；大于4000ml时，报医院领导审核签字再报血管备案。

4、对择期手术者，应大力推行自体输血，如自体输血有困难者，可动员家属或亲友献血，不论是自体或家属亲友供血，同样要填写《临床输血申请单》,经科主任签字,医务部审批后施行。

5、治疗用血，对慢性病人血红蛋白在9克以下，应采用成份输血，缺什么补什么，由临床医师申请，科主任签字，医务部审批方可供血。

（三）输血反馈

临床输血要填写《用血申请单》，输血后要对输血（包括成份输血）后的有关情况认真填写《输血反应纪录》送输血科，输血科每月将反馈意见、分析结果上报医务部、主管医疗院长。

临床合理安全输血管理制度

1、输血科必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液不得使用无血站（库）名称和许可证号标记的血液。

2、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。

3、预约血办法：

患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送输血科（急症例外）。

4、输血科工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。

5、输血科工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。

6、凡输血科所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4℃冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。

7、输血科工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。

8、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、

血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。

9、如果输血出现反应，应由临床主管医师向输血科说明情况，并与血站一并查明原因。

10、输血科工作人员必须保证入库、出库血量、库存血量帐目清楚，认真保管，非经院领导批准，不得私自销毁。

输血管理委员会职责

1、贯彻落实国家有关临床血液管理工作的法律法规，制定院内临床合

理安全输血管理制度和临床输血标准操作规程。

2、积极推进科学、合理、有效、安全输血理念的建立，提供技术咨询

和实践指导。

3、监测血液、血制品和血液替代品的安全性、有效性和可靠性，评估

输血病例质量。

4、解决临床用血过程存在的具体问题；

5、组织调查与输血有关的严重不良反应和差错，提出预防或减少、杜

绝其发生的措施和方案。

监督和检查。

6、输血科的日常业务工作，使之不断的规范化。

开展临床合理用血的

教育和培训，规范性地促进输血新技术、新方法的推广和运用。

7、为保证合理用血工作的顺利进行，有权禁止无指征用血、“营养血”、“安慰血”及其他浪费血的现象。

8、组织开展临床输血科学研究工作，提高输血整体科学研究水平，鼓

励、促进临床用血新技术的推广和探索性研究。

9、对严重违反《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，造成

严重后果的责任人予以教育、惩罚。

临床用血审批制度

根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，为了规范、指导临床科室科学、合理用血，由输血管理委员会会同输血科讨论特制订该制度。

1、严格掌握输血适应症。

决定输血治疗前医师应当向患者或家属说明输同种异体血的不良反应和输血相关传播疾病的可能性，取得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字后，医师逐项填写输血申请单和受血者血样一同交到输血科备案。

2、为防止输血传播性疾病，输血前，医师必须完善ALT、HbsAg、Anti-HBs、HBeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIVl／2、梅毒的检测。

3、严格杜绝输“营养血”、“安慰血”，提倡成分输血。

4、无法定监护人和无自主意识的患者，需要紧急输血时，应报请有关部门或有关领导批准，并完善相关记录，方可实施输血。

5、临床科室用血应遵循科学、合理的原则，有计划、有目的的用血，严防滥用血液。

对用血不当或未按规定完善相关手续和程序者，输血科有权拒绝配血。

待用血科室与输血科协商妥后再实施用血要求（必要时请主管部门或主管领导协商）。

6、临床备血量一次超过2000ml如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写《临床输血申请单（超过2000毫升以上）》，并由科主任签名同意后，须报请输血管理委员会会同输血科同意批准后实施用血。

7、凡急诊用血，无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部或分管院长同意备案并记入病历。

危重抢救患者紧急情况下需要用血时，上班时间内报医务部审批，上班时间外报总值班，必须由当班医生及医务部或总值班签名，医务部及总值班备案。

8、此制度适用于全院各科室及输血科，并要求严格认真执行制度的条款。

临床用血申请分级管理制度

　　近年来，全国不少城市出现“血荒”。

“血荒”的直接原因，是临床用血量快速增加，但采血量的增幅远不及临床用血量的增幅。

卫生部在其网站公布《医疗机构临床用血管理办法（征求意见稿）》,《征求意见稿》规定，医疗机构应建立临床用血申请分级管理制度。

按照《医疗机构临床用血管理办法（征求意见稿）》及结合我院实际工作情况特制订临床用血分级管理制度。

1、严格控制400毫升以下的输血申请。

输血科工作人员有责任提醒临床主管医生失血量在400毫升以下临床上无继发出血指征、年龄＞14周岁的应原则上不输血。

确因病情需要者须经科主任批准。

2、申请输血量在600毫升以下的由住院医师提出申请。

3、申请输血量大于600毫升小于1000毫升，由主管医生提出申请，主治及以上医生签字同意。

4、申请输血在1000-2000毫升，须经科主任审批同意签字。

5、一次申请备血量达到或超过2000ml的，需由患者所在科室组织讨论、科室主任签字，经输血科审核后，再报医务部门批准（急诊抢救用血除外，次日补相关手续）。

6、同一患者24小时累计用血超过2000ml且超过备血量的，需由输血科（血库）报医务部门备案，并由临床用血管理委员会进行用血后评价。

严格按《临床输血技术规范》有关的输血适应症规定，掌握好各类输血指征，合理、科学地输用各种成分血和全血。

做好本院用血量及成分血应用比例的统计和月报、年报，不断总结经验，提高临床输血水平。

临床科室及医师用血评价及公示制度

医疗机构临床用血管理办法（征求意见稿）第三十条指出：

医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。

将临床用血情况纳入科室和医务人员个人工作考核指标体系。

为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理的临床用血，特制订本制度。

一、临床用血评价制度：

临床用血的评价主要包括用血合理性的评价和输血后疗效的评价。

医疗机构临床用血管理办法（征求意见稿）第二十八条明确提出：

医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度。

医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；《临床输血治疗知情同意书》、《输血记录单》随病历保存。

1、用血合理性的评价：

主要是看是否严格按照输血适应证进行输血。

输血适应证应严格按照《临床输血指征参考标准》。

2、输血后疗效的评价：

主要是指在输血后，医师要给予输血治疗后疗效评价，看患者输血后较输血前有无疗效或有无输血不良反应的发生。

如有输血不良反应发生，应严格按照输血不良反应处理程序进行。

二、临床用血公示制度：

制定临床用血专项检查制度，将检查结果在全院通报，并由医院制定相应的奖惩措施，以严格加强临床用血的管理、促进临床科学、合理、安全的用血。

1、检查人员：

由医务科组织成立临床用血专项检查小组；

2、检查方法：

每季度检查一次，抽取输血病历至少30份；

3、检查内容包括以下几方面：

1）《临床输血申请单》的填写是否规范；

2）输血前是否有免疫学检查；

3）输血前患者是否签写《输血治疗同意书》；

4）是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；

5）大量用血是否有审批；

6）是否有患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况；

用血计划（年、月、日）上报制度

为了做好临床供血工作，确保临床合理用血，科学用血特制定以下制度：

1、输血科根据上一年实际用血量和预计年病人增长量用血量，统计医院当年计划用血量并上报医务科审批后，于每年的一月份上交到曲靖市中心血站。

2、输血科根据各年同期用血量和预计病人增长量用血量，统计当月预计用血量于每月5号前上交到曲靖市中心血站。

3、每周统计用血量及各血型库存量，计划每周入库量，由当班人员造计划，定期向血站申报后，由血站送达。

4、安全库存量据医院住院病人情况而定。

一般O型悬浮红细胞4单位，O型冰冻血浆2500毫升；A型悬浮红细胞4单位，A型冰冻血浆2000毫升；B型悬浮红细胞4单位，B型冰冻血浆2000毫升；AB型悬浮红细胞可不储存，AB型冰冻血浆2000毫升。

5、根据供血单位血液库存信息，协调临床医疗择期用血。

6、当我院血制品紧缺，又急需用血，需向临近医院或血液中心协调时，向我院分管领导上报后，由院领导协调用血。

输血前告知制度

输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急、危重患者生命行之有效的手段，但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。

虽然我院使用的血液均由曲靖市中心血站按卫生部有关规定进行检测后提供，但由于当前科学水平的限制，输血仍有一些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。

因此，在行输血治疗前实行告知制度，告知内容主要包括：

1、过敏反应；

2、发热反应；

3、感染性肝炎（乙肝、丙肝等）；

4、感染HIV、梅毒；

5、感染疟疾；

6、巨细胞病毒、EB病毒；

7、输血引起的其它疾病。

输血治疗同意书制度

1、输血治疗前，经治医生必须与患者或家属谈话。

告知：

（1）患者病况需要输血治疗；

（2）输血可能发生不良反应；

（3）存在经血液传播疾病的可能性。

2、为避免发生上述情况，经治医生应动员患者在可能情况下自身输血或家属、亲友献血互助。

3、凡异体血液输注需征得患者及其家属同意，并签订输血同意书后方能实施输血。

4、输血治疗同意书必须与病历同时存档。

输血前检查和交叉配血制度

1、"输血申请单"的检查：

（1）输血科须检查"输血申请单"的内容是否填写齐全、无误；

（2）检查是否符合输血适应症，必要时与申请医生联系，并作出必要建议；

（3）检查输血量是否按照"临床用血的申请和审批制度"经逐级审批。

2、血液标本的检查：

（1）检查血液标本的标签是否正确标记；

（2）核对血液标本与"输血申请单"署名的受血者是否确实无误；

（3）检查受血者的ABO血型（必须作正、反定型加以确认）；

（4）检查受血者的Rh血型；

（5）检查受血者是否存在有临床意义的抗体；

（6）受血者应做的检查有：

ALT、HbsAg、Anti-HBs、HBeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIVl／2、梅毒。

3、供体血的检查：

（1）检查、确认供体全血和含红细胞的血液成分的ABO血型；

（2）检查是否标有Rh（D）血型，无误后方可选用。

4、交叉配血：

（1）根据受血者的血型和抗体检测情况，选择ABO、Rh等血型适合的供体血液，按正确的操作规程与受血者的血液进行交叉配合试验。

（2）含红细胞的血液成份（包括血小板和粒细胞）须同样进行交叉配合试验，新鲜冰冻血浆和冷沉淀等血浆成份制品，应与受血者的ABO血型相容。

5、以上各类项检查均需有完备的登记和实验结果记录，登记与记录本须保存十年。

输血申请及会诊制度

为加强临床输血管理，有效控制成份输血率，节约用血，提高输血适应症，贯彻《医疗机构临床用血管理办法》文件精神，制定本输血申请及会诊制度。

一、适应症：

1、书面报告Hb<100g/L;

2、HCT<30%;

3、重大手术Hb<80g/L;

4、>20%血容量丢失者；

5、严重进行性大量失血者；

6、其它特殊病例临床急需输血者。

二、一次性用血、备血2000ML及以上者须会诊，由经管医生提出申请，输血科主任会诊，并做好会诊记录。

输血标本采集规范

1、查看输血申请单，询问病史，查对输血申请单上病人姓名、性别、年龄等项目与病人是否吻合。

2、请患者准备。

（“请手衣袖挽起，手伸直平放，拳头握紧。

”）对孩子应多哄劝，避免剧烈躁动、哭闹。

对于紧张或有晕血史的病人要进行安慰。

3、采血器材准备，选择相应的真空采血管（粉红色帽盖EDTA-K3抗凝）并记录采集时间。

4、选择穿刺血管：

扎好压脉带，观察血管走向，选择穿刺点，（压脉带压迫时间不能超过1分钟），正在输液的病人绝对不可同侧采血，更不可以利用原有的输液针头采血。

5、消毒：

以穿刺点为圆心，用蘸有碘伏的棉签由内到外螺旋型涂抹，消毒范围为直径大约3厘米，注意消毒过的地方不能重复涂抹，在涂抹的过程中棉签必须也要同时旋转。

6、采样及混匀：

等待碘伏干了以后（必须等到干了以后，否则达不到消毒效果），再次扎好压脉带，将针头平面朝上与手臂成15°穿刺，最好一针见血。

拔出采血管后立即进行颠倒8次混匀。

在抽学时要询问病人感受（如有无心慌，头晕等情况），当出现异常时如：

病人出汗、面色苍白、晕倒时立即拔出针并急救；操作失败，取得病人谅解，再次进行操作。

采样尽量在1分钟内完成。

7、止血：

采血结束后，解开压脉带，退针后请病人“手指压住棉球，手伸直抬高于心脏，保持两分钟”（如果是有出血倾向患者如紫癜，ITP，血液病等要压迫5～10分钟直到无血渗出）。

8、送检：

抽血后立即在试管写上病人的姓名、科别、床号，由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库）,双方逐项核对。

输血查对制度

一、采集血样查对

1、接医嘱后，认真核对姓名、床号、输血申请单。

2、采集血样前，2人再次核对姓名、床号、年龄、性别、病案号、血型，在试管上写上病人的姓名、科别、床号。

3、采集血样时，必须一人一次，如同时输2人或2个以上人的血，应分别执行。

4、将血样及输血申请单同时送至输血科并与对方逐项核对。

二、去输血科取血与发血者共同核对，内容为：

1、交叉配血试验单：

受血者姓名、科别、血型、血液成分、有无凝集反应、病案号。

2、检查血袋标签：

血袋号、血型、血液有效期、储血号。

3、检查血袋有无破裂或渗漏、血袋内血液有无溶血或凝块，是否有细菌污染迹象。

核对无误后双方在交叉配血试验单上签字。

三、血液领到病房后2人共同逐项核对

1、受血者姓名，床号，血型，血液成分，有无凝集反应，病案号，血袋号，血型，血液有效期，储血号。

2、再次检查，血袋有无破裂渗漏，血液有无凝集或溶血、是否有细菌污染迹象。

3、输血前后用生理盐水冲洗皮条，输2袋血之间应用生理盐水冲洗。

注意事项：

1、禁止同时采集2个人的血标本，输2个人或2个以上病人的血液，应分别执行。

2、血液切勿振荡，加温，血液领会后应在30分钟内输用。

3、输血过程应严密执行无菌操作，不可随意加入任何药物，防止血液凝集或溶解

4、输血病人应做到三查八对两观察

5、输血病人24小时三班交班

6、按临床输血管理制度执行

血液储存、运输、发放制度

1、血液的储存

1）全血、成份血入库时应交接验收，外观检查合格，血袋封闭良好，标签填写齐全，包装合格，按交接单分血型清点，账物相符，交接人应签字。

2）各种制品要根据所要求的温度贮存。

浓缩血小板在适当的振荡下贮存于22℃；新鲜冰冻血浆贮存于-20℃以下低温冰箱。

全血及其它制品贮存于4—6℃冰箱。

3）各种制品应按品种、规格分类贮存，全血和血液成份按血型分别存放。

以采血和制备日期顺序排列。

4）贮血冰箱定期消毒，定期作微生物学检测并作好记录；每天3次记录冰箱温度。

5）血液和血液成份制品贮存时应逐袋检查，如有异常另作处理。

6）贮血冰箱应保持整洁，严禁存放其它物品。

2、血液的运输

1）血液的运输箱应隔热良好，并有防震软垫。

2）运输时血液的温度须保持在4—10℃，冷冻血液成份须保持-20℃。

3）血小板运输时，容器温度应保持20—24℃，严防剧烈振荡。

3、血液的发放

1）必须由医护人员取血，病人家属不得取血。

2）输血科凭取血单发血，取血单应有本院医护人员签名。

3）发血时，发、取双方必须核对病人姓名、血型、住院号及献血员、血型、血袋号、血量及血液成分类别、采血日期及失效期。

核对完毕后，取血者办理签收手续。

4）发、取双方认真核查血制品外包装是否完好，血液外观是否正常。

5）血液发出，不得退回，如有特殊情况，血液出库时间在半小时内应与输血科联系，协商处理。

6）输血过程中如发生输血反应，应把反应情况反馈输血科，并进行及时处理，填写输血不良反应回报单返回输血科，输血科连续观察病人三天情况，并做好相关记录。

临床输血的监护制度

1、临床输血的监护：

（l）严格查对：

由两名医护人员对"输血申请单"、交叉配血报告单和血袋标签上的内容逐一仔