主动脉内球囊反搏用于AMI急诊PCI围术期合并心源性休克的护理.docx

主动脉内球囊反搏用于AMI急诊PCI围术期合并心源性休克的护理.docx

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主动脉内球囊反搏用于AMI急诊PCI围术期合并心源性休克的护理

主动脉内球囊反搏用于AMI急诊PCI围术期合并心源性休克的护理

　　作者单位：

510630，中山大学附属第三医院;吴珍、江雅、黄水英工作单位：

510630，中山大学附属第三医院

【摘要】 [目的]总结主动脉内球囊反搏（IABP）辅助支持治疗急性心肌梗死（AMI）急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）合并心源性休克的护理措施。

[方法]回顾性分析19例AMI急诊PCI合并心源性休克的病人行IABP辅助支持治疗的临床资料。

[结果]本组病人住院期间存活14例，死亡5例;无一例出现IABP相关并发症。

[结论]加强AMI急诊PCI合并心源性休克的病人行IABP辅助支持治疗的护理是手术成功的保证。

【关键词】 主动脉内球囊反搏;急性心肌梗死;经皮冠状动脉介入术;心源性休克;护理

20世纪80年代以来，我国冠心病的发病率及病死率逐年增高，并有年轻化的趋势。

急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）如未经任何治疗，其死亡率高达36%[1]。

直接经皮冠状动脉介入术（percutaneouscoronaryintervention，PCI）是急性心肌梗死公认的治疗手段，PCI能迅速可靠地达到心肌再灌注的目的[2]，梗死相关血管的快速和充分开通可挽救严重缺血或濒临坏死的心肌，限制或缩小梗死面积，保护心脏功能，降低心脏事件的发生率，改善临床预后[3]。

在PCI围术期，AMI病人常出现心功能严重受损、血流动力学的障碍，易合并心源性休克，文献报道其发生率为10%（%～%）[4]。

临床上为改善病人血流动力学状况，PCI手术常辅以主动脉内球囊反搏（IABP）。

有报道，在IABP支持下行急诊血运重建治疗,病死率下降至50%以下[5]。

有研究显示，高龄、左主干病变、3支血管病变和梗死相关冠状血管（infarctionrelatedartery，IRA）未充分开通是住院期病死的主要危险因素[6]。

我科对19例AMI合并心源性休克的病人急诊行PCI联合IABP辅助支持治疗，现将护理介绍如下。

　　1临床资料

　　一般资料2007年1月—2009年2月我科19例AMI合并心源性休克病人行急诊冠状动脉造影和（或）PCI辅以IABP支持治疗,其中3例围术期气管插管接呼吸机辅助通气。

本组男17例，女2例;年龄42岁～79岁（岁±岁）;5例冠状动脉造影前置入IABP,15例在导管室术中置入。

　　方法IABP采用美国ARROWACATIPlus反搏仪，球囊导管根据身高、体重选择34mL或40mL。

用Seldinger法经左或右股动脉穿刺，插入导引钢丝，9F血鞘沿导引钢丝插入双腔经皮主动脉内球囊反搏导管，其顶端达锁骨下动脉开口下方2cm～3cm或胸骨角水平，近端位于肾动脉开口上方。

反搏一般用心电图R波触发，如心电不稳定或心律失常时用压力触发。

　　结果本组19例病人住院d±d，住院期间存活14例，死亡5例;死亡病人与存活病人比较，年龄增大，主要为左主干3三支血管病变，术后IRA血流TIMI分级0级、Ⅰ级发生率增高;无一例出现IABP相关并发症。

　　2护理

　　严密观察病情

　　密切观察病人意识如出现意识障碍，判断是否有脑出血的倾向，或由于IABP引起的谵妄。

谵妄、意识障碍者给予适当的约束，防止坠床、自伤或者伤人行为。

　　监测生命体征观察体温变化，每天测量腋温4次，同时观察四肢末梢温度及湿度，以便及早发现低心排综合征。

24h心电监护，监测心率、心律、血压、血氧饱和度、中心静脉压的变化，及时发现心律失常及室颤。

床边备抢救用物及胸外电除颤仪。

　　注意尿量变化留置导尿管接精密储尿器每小时记录尿量，成人尿量不少于1mL/（h·kg）～2mL/（h·kg）。

因为导管置于肾动脉开口近端的降主动脉内，易压迫肾动脉，致尿量减少。

此外，尿量还可反映泵衰的纠正情况。

　　准确记录24h出入量根据病情调整液体量，维持出入平衡。

　　熟练掌握应用IABP的观察和护理

　　加强管理IABP术是我院较新开展的技术，需逐步完善IABP护理流程及培训;IABP术后病人安排特护，相关科室的护士进行IABP术护理培训考核过关后上岗。

　　IABP机工作情况的观察和处理

　　严密观察反搏仪工作情况①心率、心律、心电图变化监测。

因球囊反搏一般选择心电R波触发，应避免干扰，保证心电波形稳定。

心率最好维持在80/min～100/min，如有心动过速，应终止，因为过快的心率使球囊驱动系统难以跟踪心率、提供有效的循环支持[7]。

②压力监测。

监测动脉收缩压、舒张压、平均压、反搏压及波形，一般反搏压比病人收缩压高20mmHg～30mmHg（1mmHg=kPa），IABP检测血压与外周血压相比相差20mmHg以上。

根据各项压力的动态变化，观察IABP工作情况,并及时发现有无漏气等情况。

结合心率、尿量等，可了解疗效及病情变化。

当发现反搏压低于病人收缩压时，应及时报告并查明原因，尽快调整至有效范围内。

引起反搏压低于收缩压的常见因素有:

当平均压低于50mmHg时，反搏压下降;气囊在鞘管内未打开;气囊导管位置过低;气囊打折，囊内充气不足;气囊充气、放气时间长短等[8]。

　　气囊导管的观察与护理加强巡视、床边交接班，防止气囊导管移位、脱落、堵塞。

穿刺部位用针线缝皮打双结固定并用敷料粘贴，远端导管则用宽胶布粘贴或用绷带固定在大腿内侧避开关节处，并做好标记。

插管一侧的肢体保持平直，不能屈曲，防止导管打折，每次改变体位或搬动病人后应检查气囊导管位置并观察反搏波型。

烦躁不配合病人约束术肢，每小时巡视。

　　动脉压力冲洗装置的监护肝素12500U加入生理盐水500mL中持续加压冲洗，每小时手动冲洗一次（时间10s左右），同时观察动脉插管内有无回血。

加压袋的压力维持在300mmHg左右，每4h调零点1次，保证监测压力的准确性，定时监测ACT（正常活化凝血时间为200s～300s）。

　　检测气源检测气源情况，及时更换气源。

　　意外情况处理①正确处理各报警项目。

当报警发生时，迅速阅读报警内容，查找原因，如有无心律失常发生，检查电极片的位置，管道是否漏气，导管是否打折、滑脱等。

②导管不能有效地充气/放气。

预防：

IABP术后正确选择电极片粘贴部位，避开骨隆突部位，必要时备皮，牢牢固定，选择R波向上的最佳导联;密切观察心率、心律及QRS波的动态变化。

处理：

当心率>150/min或7d常规给予莫匹罗星外涂。

②留置导管血源性感染，表现为反复发热、败血症等全身感染，血培养找到致病菌。

预防措施：

病人住CCU层流病房，控制陪人、探视者;护士严格无菌操作;同时病人加强营养增强抵抗力。

一旦确定留置导管血源性感染必须拔管。

　　压疮由于医疗限制需长期卧床容易导致病人压疮形成。

本组无一例压疮发生。

具体防护措施如下：

①利用Braden评分表通过病人的感官知觉、活动度水平、移动度、营养情况以及潮湿、摩擦力和剪切力6项评定标准进行压疮评分，最高23分，最低6分;15分～18分为轻度危险，13分～14分为中度危险，10分～12分为高度危险，9分以下为极度危险，根据压疮高危程度给予压疮管理。

②压疮评分3讨论

　　目前，IABP已广泛应用于AMI急诊PCI术的辅助支持治疗，主要用于心导管术中、术后以及合并心源性休克病人循环支持[9]。

通过严密监测IABP仪各项指标，积极处理报警项目，结合病人的临床表现，可以有效保证IABP的正常工作，为冠脉血运重建提供稳定的血流动力学支持。

Edep等[10]报道，IABP的应用使AMI合并心源性休克病人住院病死率降低35%。

IABP术在临床逐渐普及，然而其并发症也比较高，下肢缺血、感染、出血和血小板减少、压疮等使病人的病情加重。

我科通过规定严格的IABP护理流程，针对性地培训相关的护理技能，积极采取护理措施，配合临床治疗，本组病例无一例出现IABP相关并发症。

护理措施主要包括：

安排病人入住CCU层流病房;设特护24h严密观察病情，1h观察1次IABP工作情况;严格按无菌原则进行各项治疗和护理，有效预防并发症;积极与病人及家属沟通，做到知情同意，缓解病人和家属的顾虑和担忧，使其主动积极配合治疗，从而促进病人康复。

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