胜利医院医疗质量管理与持续改进.docx

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胜利医院医疗质量管理与持续改进

医疗质量管理与持续改进记录本

科室：

年度：

医疗质量管理与持续改进记录本填写要求

1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，并设有质控员。

2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质控员填写。

3、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案及医疗质量控制指标。

5、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订各科室每月医疗质量控制重点内容。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，根据存在的问题制订相关整改措施，并对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量与安全管理小组

一、人员组成：

组长：

副组长：

质控员：

二、科室医疗质量与安全管理小组职责：

1．全面负责本科室的医疗质量、医疗安全与持续改进。

2、根据核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。

3、认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好本科室医疗质量的日常自查、自纠工作。

5、负责本科室医疗人员的“三基三严”训练及法律、法规、医疗质量安全知识的培训学习。

6．每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室医疗质量进行检查，内容包括：

科室各项指标完成情况，临床路径及单病种质控，病历、交接班记录等医疗文书书写，疑难、危重、死亡病例讨论，处方、申请单、报告单及抗菌药物的使用等情况，每次对查出的问题及整改措施都要详细记录。

7、每月召开一次科室医疗质量与安全工作会议，总结评估本科室医疗质量，及时整改存在的问题。

三、质控员的工作职责

1．在科主任领导下，负责本科室医疗质量的检查、评判、分析。

负责制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。

2．负责记录检查中发现的问题并提出整改措施。

3．负责本科室医疗档案的记录、整理、归档、保管。

4．在医疗质量与安全工作会议或科务会上向科室公布医疗质量检查情况，并提出医疗质量持续改进的建议和意见。

年度科室质量控制计划

每月医疗质量控制重点

一月份：

二月份：

三月份：

四月份：

五月份：

六月份：

七月份：

八月份：

九月份：

十月份：

十一月份：

十二月份：

月份医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员

主要检查内容

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改进措施

效果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

季度医疗工作总结

门诊人次

出院人数

开放床位

床位使用率

平均住院日

床位周转次数

住院患者人均费用

住院患者药品费用

实际药占比

药占比定额

危重患者例数

死亡患者例数

抢救次数

抢救成功率

手术例数（手术科室填写）

手术死亡例数

（手术科室填写）

中等以上手术例数（手术科室填写）

平均术前住院日

（手术科室填写）

甲级病案率

成份输血率

三日确诊率

主要诊断与病理诊断符合率

有无医疗纠纷发生

医疗纠纷发生的原因

科主任签字

年月日

季度医务科医疗质量检查反馈

季度科室根据医院医疗质量检查情况

制订整改措施

科主任签字：

年月日

年度医疗工作总结

门诊人次

出院人数

开放床位

床位使用率

平均住院日

床位周转次数

住院患者人均费用

住院患者药品费用

实际药占比

药占比定额

危重患者例数

死亡患者例数

抢救次数

抢救成功率

手术例数（手术科室填写）

手术死亡例数

（手术科室填写）

中等以上手术例数（手术科室填写）

平均术前住院日

（手术科室填写）

甲级病案率

成份输血率

三日确诊率

主要诊断与病理诊断符合率

有无医疗纠纷发生

医疗纠纷发生的原因

科主任签字

年月日