EICU规章及岗位职责说明.docx
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EICU规章及岗位职责说明
一、医院EICU（重症病房、加强医疗）病房管理制度
1.入住EICU病房的病人选择：
1.1严格执行收治标准（见《EICU的收治围》）。
1.2各类EICU病房可根据本科室实际情况，制定入住EICU病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。
1.3全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，病人醒或病情稳定后及时转到普通病房。
1.4不适宜EICU病房收治的，如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。
2.建立健全规章制度并严格执行。
2.1在已有院级规章制度的基础上，各EICU应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。
2.2严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报告制度、危重病人抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。
3.质量目标与指标：
定期讨论在贯彻医院（EICU部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
4.加强医疗质量关键环节的管理：
4.1诊疗方案的讨论与制定
4.2院感染监控
4.3抗菌药物及胃肠外营养的合理应用
4.4患者（或家属）知情同意等。
5.诊疗管理：
5.1EICU的患者由EICU医生负责管理，EICU医生应该与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。
，
5.2EICU医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。
5.3对重点高危患者，建立实行EICU医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。
6.高风险操作实行许可授权制：
对危重病人进行高风险诊疗操作，实行许可授权制。
7.优先原则
严格执行危重病人出、入EICU病房优先原则。
8.入住与出EICU病房的病人需进行APACHEII评分，
医务处定期对各EICU病房及进行分析总结。
9.建立EICU病房医疗质量月报制度：
各EICU病房按时上报《EICU病房医疗质量月报表》。
10.EICU病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好：
保证及时有效的使用，消毒及维护有相应记录。
11.各EICU病房之间应加强合作，相互支持，特殊情况下可由医疗、护理管理职能部门统一调配医疗资源，最大限度发挥危重病人救治的能力。
12.医院临床实验室可随时（24小时×7天）为所有的EICU提供服务，若不能随时提供此种服务时，则须在EICU或紧邻EICU处，设置一小型实验室，最低限度必须能做化学和血液学检查，包括动脉血气分析；
13.医学影像与药学部门（24小时×7天）为所有的EICU提供服务：
随时（24小时×7天）为所有的EICU提供服务，要有可落实的具体保障措施。
二、EICU（重症病房、加强医疗病房）医疗工作制度
1、病历书写制度
病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为病人进一步诊治的参考，也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。
同时现医疗质量和学术水平。
（1）新入院患者
1.1EICU病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部《病历书写基本要求》。
1.2、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见，由书写医师签字。
1.3客观如实反映病情。
1.4病历容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。
1.5病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。
1.6入院24小时完成入院病历书写。
1.7格式与容同普通入院病历及首次病程记录。
（2）转入EICU的记录要求
2.1转入EICU不足24小时的患者仍需有的转科记录。
2.2转入EICU首次病程记录应在入科4小时完成。
2.3记录容与普通病房的转科记录基本一致，应包括
2.3.1因何种疾病（手术名称，术中发生特殊情况）入科及入科方式。
2.3.2转入时给予何种处理（或处理原则），处理后的反应。
2.3.3病人现实情况（生命体征等）。
2.3.4需要继续观察的项目。
2.4化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
2.5病程记录
2.5.1病程记录的书写每天至少1－2次，病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。
2.5.2记录容包括：
病人病情变化，检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析查房意见，诊疗过程及治疗效果，凡施行特殊处理时，要记录处理及治疗后的效果，要记明施行时间和方法，对病情变化的简单分析，需要值班医生关注的项目等。
书写者应为主管医生或代管医生。
如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。
（3）转科记录要求与医院统一要求相同。
（4）出院记录和死亡记录均按医院要求完成。
2、EICU会诊制度
（1）凡遇疑难病例，或本专业围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊或转科。
（2）原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房，不属会诊围。
（3）科间会诊：
由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。
非急诊会诊，会诊医师应在24小时完成，并写会诊记录。
急诊会诊：
被邀请的人员，应在30分钟到位进行会诊，并写会诊记录。
（4）院多科会诊：
由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。
会诊一般由EICU主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。
（5）院外会诊：
本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经EICU科主任、医务处同意，并与有关单位联系，同时将病历摘要寄发有关单位，确定会诊时间。
（6）远程医疗咨询会诊：
一般由高年资的副高职以上医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应事先熟悉病例资料，按时间准时参加。
会诊结束后认真填写咨询会诊意见。
（7）科、院、院外的集体会诊：
经治医师要做好会诊前的准备，并详细介绍病史，做好会诊记录。
EICU应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。
（8）EICU应邀院科间会诊应由具有EICU专业资格的主治医师以上人员进行会诊；应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。
会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。
3、EICU医师值班制度
（1）EICU病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。
1.1一线值班医师：
必须具有执业医师资格。
1.1.1值班期间不允许擅自离开病房，负责病房所有患者的常规医疗工作，完成医疗文件书写，正确贯彻执行上级医师的指导意
见和治疗方案。
1.1.2如患者病情出现特殊变化，值班医生给予及时抢救治疗，负责与患者家属沟通并立即向上级医师汇报病情。
1.1.3要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整，不遗漏患者病情变化，保证既定治疗策略的贯彻执行。
1.2二线值班医师：
1.2.1值班期间确保通讯畅通，要求随叫随到，如患者病情出现特殊变化，及时调整治疗策略，指导值班医师进行抢救治疗，必要时向上级医师及医院有关部门领导请示汇报。
1.2.2负责协调上、下级医师治疗意见，保证治疗方案执行的延续性。
1.2.3担任院会诊工作，协助指导院其它科室患者的抢救工作，负责EICU患者的收治。
1.3三线值班医师：
1.3.1值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不论是夜间或休息日，应赶到病房或立即与病房取得联系。
1.3.2研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论，及时向医院总值班及有关部门领导请示汇报。
（2）保证各级值班医师之间规交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行，如遇紧急情况，能够及时正确应对。
（3）科主任根据科室实际情况，制定及实施EICU值班医师资格许可与授权制度。
（4）EICU值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通，应对原发病的病情变化及时做出评估与处理。
4、EICU医嘱制度
（1）具有执业资格的EICU医师具有下达医嘱的权限。
（2）准确录入或书写下达医嘱时间、病人和床号。
书写医嘱时字迹要清晰，签全名。
意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。
（3）医嘱容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。
（4）如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“DC”字样及本人签字。
对护士已执行的医嘱，禁止使用“DC”，只能下达停止医嘱。
（5）医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士，以免遗漏、延误执行。
（6）医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。
抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时完成口头医嘱的补记。
（7）电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。
（8）必要时设置不同级别医师的医嘱权限；对明显错误或超出正常使用围的医嘱，应有提示功能。
5、知情同意书制度
（1）在EICU临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。
（2）EICU知情同意书的容包括：
有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。
每一项的具体容在一个科应使用同一个格式及容，同时应随着专业的发展而不断发展完善,及时修订。
知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。
2.1在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家属或单位（涉及医疗经费的负担）签字，并注明与患者的关系。
2.2知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属，或者是患者委托人，医疗机构和医师在履行告知义务时，可以根据具体情况选择告
知对象。
2.3家属是指本人以外的家庭成员，应根据配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。
2.4委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写的《授权委托书》。
（3）紧急避险时，以维持病人生命安全为原则：
3.1危及病人生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。
3.2若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。
3.3为最大限度维护患者的生存权，对心肺复初期A、B、C，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知
（4）知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。
6、手术病人转入EICU后的交接制度
EICU医生、护士应与手术室人员（麻醉医生和外科医生）交接，全面了解病人的情况，包括：
（1）一般情况：
病人的、年龄、及其它有关资料。
（2）麻醉前状态：
2.1简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。
2.2心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治疗情况、实验室检查结果、及其它有关资料。
2.3病人对术前药物反应及监护导管置入情况。
（3）麻醉情况：
3.1麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。
3.2麻醉中遇到的问题，如：
困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。
3.3麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。
3.4目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。
3.5预测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。
（4）手术情况：
4.1所施手术及术中遇到的问题。
4.2术后应特别注意观察的问题。
4.3预测可能遇到的问题，如：
止血问题、血液制品补充等。
7、对进入EICU病人的初始评价制度
应该对所有进入EICU病人的病情迅速进行系统准确的评价,据此制订诊治原则。
（1）一般观察：
1.1根据心肺复ABC原则迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。
1.2确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。
1.3确认EICU所有的监护仪已校对并正确连接。
（2）呼吸系统：
2.1确认呼吸机已连接和调整。
2.2检查气管插管的位置和气囊容量。
2.3接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流分布。
2.4确认胸引管开放并引流。
2.5如在EICU开始机械通气，初始吸入氧浓度为60－100％，以后根据动脉血气和胸片结果进行调整。
2.6如有呼气末二氧化碳监测，观察波形以确认气管插管的位置和无气道梗阻。
2.7经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。
（3）循环系统：
3.1检查心率和心律：
ECG监测有无心肌缺血和/或心律失常；检查起搏器的功能。
3.2评价体循环：
比较动脉血压和袖带血压结果。
检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。
测定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压（如有漂浮导管）。
热稀释法测定心输出量，计算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻力（如有漂浮导管）。
（4）检查术后出血情况：
注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。
（5）中枢神经系统：
意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。
（6）肾脏系统：
6.1日尿量与单位时间尿量。
6.2注意尿的性质（尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿）。
6.3必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。
（7）胃肠系统：
胃管的通畅和位置，胃管引流有无血性液体。
（8）皮肤：
受压部位有无皮肤损害。
（9）体温：
9.1测定中心体温和外周体温。
9.2如直肠温度低于35℃，用加热灯或复温毯复温。
9.3注意有无寒战并给予治疗。
（10）完成APACHEII评分和/或Glasgow昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。
8、EICU患者转出制度
（1）总则：
患者的转出，遵循病情及双方科室共同协商决定，并有责任告知家属。
（2）EICU患者应经EICU上级医师查房和允许转出后，与接收科室负责医师共同商定后方可转出。
（3）患者转入EICU的原因基本去除，相应接收科室能继续完成治疗时，可考虑转出。
（4）对于患者及其家属要求或接收科室要求将患者转出时，如病情不允许，须详细告知病情及风险，其仍坚持的可考虑转出，应请患者或其家属在病历中签字确认。
（5）因基础疾病的不可逆或植物状态导致的不能撤机、或存在血管活性药依赖的患者，以及其它非医疗原因在EICU住院的患者，也应转出EICU。
9、EICU患者检查和治疗转运制度
为保障转运途中及检查治疗过程中的安全，特制定如下转运制度：
转运原则：
确认转运的必要性，转运前充分的评价，并做好必要的准备（人力、物力），确保患者安全。
（1）转运前评估及知情同意
1.1危重病人转运必须确认是必须和必要的，并由上级医生对转运前病人的生命指征及转运的可行性作出评估和批准；
1.2应该充分向病人或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险，征得病人或家属的同意，使用正规的知情同意书，由病人或家属签字认可
（2）转运前协调与沟通
转运前必须协调好相关部门，包括目的地科室相应人员、途径各关口（电梯、门卫、急救车等）。
（3）转运时人员要求
根据病人的危重程度，协调组织必要的医护人员，但至少有两人以上，要求至少是熟练掌握EICU技能的医生、护士。
（4）转运设备及药物准备
4.1设备需要：
4.2生命支持设备：
简易呼吸器，必要时应用便携呼吸机，状况良好的氧气瓶，连接用管路；手动或脚动吸痰器
4.3便携式监测仪，至少具有SPO2及心率监测功能。
4.4药物需要：
4.4.1常用复药物：
如肾上腺素，阿托品等。
4.4.2常用镇痛及镇静药物：
如吗啡，安定等。
（5）临转运前再次评估病人及调整相应物品，防止窒息、缺氧、脱管等意外。
5.1评估是否需要人工气道，若已经存在，检查其固定是否可靠，并保证通畅。
5.2患者生命体征维持相对稳定。
5.3需保证有畅通的静脉通路（两条或两条以上）。
5.4患者身体其它管路及引流装置保证固定可靠，如：
胃管，腹盆腔引流管等。
（6）转运时注意事项
6.1密切监测EICU患者各项生命指征。
6.2保证生命支持设备工作稳定（患者生命征稳定）。
6.3保证各种附属管路固定可靠（以防脱落）。
6.4防止患者发生意外损伤。
10、EICU患者入住接待流程
入住EICU患者——生命体征不平稳者生命体征评估生命体征平稳者——即刻报告上级医师——询问病史——迅速予以相应处理——体格检查——了解于普通病房的——病情变化及诊疗经过——开出急查化验单和临时医嘱——向家属交代病情，签署重病通知及有创治疗签字单——向上级医师汇报病例，确定治疗方案——开长期医嘱及进一步检查项目。
11、EICU患者转出医师交接流程
与普通病房的护士/医师床边交接EICU患者——经上级医师综合评估可转出者——联系普通病房——通知患者家属患者目前病情适宜转——通知主班/值班护士整理患者相关物品及影像学片子——主管/值班医师书写转出志——护士/医师护送患者转至相关普通病区。
三、EICU护理工作制度
1、EICU护理质量与安全管理组织
（1）护理部应加强对EICU护理质量的控制及管理，成立EICU护理质量管理组织。
其组成由护理部和EICU护士长等组成，在护理主管院长（或医疗主管院长）和医院质量管理委员会领导下开展工作。
（2）主要职责与权限是：
对EICU护理质量管理工作予以咨询及评议，对本院的EICU护理问题负责提出鉴定和处理意见。
2.1职责：
2.1.1研究全院EICU护理质量管理情况，审定EICU护理质量管理的规章制度。
2.1.2建立会议制度，定期研究、解决EICU护理质量方面的重大事项，遇有紧急问题随时召集会议。
2.1.3组织EICU护理的会诊及病例讨论
2.1.4EICU护理问题鉴定：
a.对本院EICU发生的护理问题进行鉴定，讨论分析问题性质，为医院做出处理决定提供依据。
b.对于EICU发生重大问题与相关部门共同鉴定，并报医疗质量管理委员会。
2.2权限：
2.2.1实施EICU护理质量监控，对存在的问题提出意见及改进措施，以促进全院EICU护理水平的不断提高。
2.2.2对各EICU制订的护士培养计划进行审定，对其计划的落实情况进行考评。
2、EICU护士准入制度
（1）EICU护士准入条件（新上岗）
1.1具有护士执业资格。
1.2两年以上的临床护理实践经验，熟练掌握专科疾病的护理常规。
1.3通过三个月以上的危重症护理在职培训。
1.4经考核合格方可从事EICU临床护理。
（2）EICU护士独立工作准入资格
2.1实行一对一带教，直至其能独立完成危重症病人的护理工作。
2.2带教期间在带教老师指导下进行各项护理操作。
2.3带教期间，每月由护士长和临床教师对其进行EICU临床技能考核。
2.4带教期结束后，能熟练掌握EICU各种规章制度、规程、岗位职责并通过严格的理论及技能考核，合格后方可独立工作。
3、EICU护理管理制度
（1）EICU护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理，主管病房医师给与协助。
（2）EICU护理人员严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作常规。
（3）EICU护士对病人实行24小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化。
急救护理措施准确及时。
（4）各种医疗护理文件书写规，记录完整、整洁。
（5）危重症病人护理措施到位，杜绝差错隐患，确保病人安全。
（6）做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院交叉感染。
（7）EICU仪器、设备应指定专人负责管理、定期保养，使之处于完好备用状态。
（8）EICU物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出EICU。
（9）EICU护理人员衣着统一规，严格控制非本室人员的出入。
（10）及时向家属提供确切病情，并给予他们支持和安慰，创造条件鼓励他们亲近病人。
4、EICU护理工作制度
（1）EICU护理工作基本要求
1.1严密观察病情变化，随时监测生命体征、保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。
1.2有完整的特护记录，详实记录患者的病情变化。
1.3重症患者的生活护理均由护理人员完成。
1.4随时做好各种应急准备工作。
（2）EICU护理交接班基本要求
2.1每班必须按时交接班。
在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。
2.2严格床旁交接班。
交班中发现疑问，应立即查证。
2.3交班容及要求：
2.3.1交班容突出病人病情变化、诊疗护理措施执行情况、管路及皮肤状况等。
2.3.2特殊情况（如：
仪器故障等）需当面交接清楚。
2.3.3晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，布置当日工作重点及应注意改进的问题，一般不超过15分钟。
（3）EICU护理查对制度
3.1对无法有效沟通的病人应使用“腕带”作为患者的识别标志，“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏更新时同样需要经二人核对。
3.2对用药严格执行三查七对制度。
3.3给药时查对药品质量，注意配伍禁忌，询问患者有无过敏史。
（如患者提出疑问应及时查清方可执行。
）
3.4医嘱需由二人核对后方可执行，记录执行时间并签名。
（若有疑问必须问清后方可执行。
）
3.5认真查对医嘱，规本科室医嘱查对时间及人员要求。
3.6抢救患者时，下达口头医嘱后，执行者需复述一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，以便查对。
（4）EICU患者转科（院）制度
4.1患者需要转回原临床专业科（院）继续治疗原发病时，由医生向家属交待病人病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方可进行转科（院）事宜。
4.2根据转科医嘱，进行转移前患者评估及各项护理准备，并通知接收科室的主班护士
4.2.1检查患者护理记录齐全，记录容完整。
4.2.2检查病人的个人卫生：
转出时病人面部、手足、会阴、皮肤清洁，无褥疮。
4.2.3检查各种管道应清洁通畅，固定合理、牢固，引流袋清洁。
注明插管／换管日期、时间，伤口敷料保持干燥清洁。
4.2.4检查静脉穿刺部位。
保持静脉输液通畅，所用药物标示清楚。
4.2.5备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和病人的物品准备移交。
4.2.6向接收科室护士介绍病人的情况：
、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。
4.3根据病人病情危重程度，安排医师护师陪同。
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