第二章泻下剂.ppt

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第二章第二章泻下剂泻下剂概念：

凡以泻下药为主组成，具有通便凡以泻下药为主组成，具有通便、泻泻热、热、攻攻积，逐水等作用，治疗里实证的方剂，统称积，逐水等作用，治疗里实证的方剂，统称泻下剂泻下剂。

适应证：

（便结不通与水饮内停便结不通与水饮内停）里实证里实证。

分类：

寒下寒下里热积滞实证里热积滞实证寒下药行气药寒下药行气药温下温下里寒积滞实证里寒积滞实证通下药温里药（辛热通下药温里药（辛热/甘甘温）温）润下润下肠燥便秘证肠燥便秘证润下药（寒下润下药（寒下/温肾温肾）行）行气或开降肺气气或开降肺气药药逐水逐水水饮壅盛于里的实证水饮壅盛于里的实证逐水药扶正药逐水药扶正药攻补兼施攻补兼施里实积滞正虚证里实积滞正虚证泻下药补益药泻下药补益药注意事项：

注意事项：

1、泻下剂是为里实证而设，若表证未解，里实不甚，、泻下剂是为里实证而设，若表证未解，里实不甚，应根据先表后里的原则，先解表邪，待表解里实已成，应根据先表后里的原则，先解表邪，待表解里实已成，方可纯用泻下。

若表证未除，里实较甚，宜用表里双方可纯用泻下。

若表证未除，里实较甚，宜用表里双解之法。

解之法。

2、年老体弱，新产血亏，、年老体弱，新产血亏，经期经期，病后津伤者，虽有大病后津伤者，虽有大便秘结，亦不可专事攻下，或先予攻下，兼顾其虚；便秘结，亦不可专事攻下，或先予攻下，兼顾其虚；或攻补兼施，虚实兼顾。

或攻补兼施，虚实兼顾。

3、泻下剂易伤胃气，得效即止，慎勿过剂。

、泻下剂易伤胃气，得效即止，慎勿过剂。

4、服泻下剂后，不宜早进油腻或不消化食物，以免影、服泻下剂后，不宜早进油腻或不消化食物，以免影响脾胃功能的恢复。

响脾胃功能的恢复。

5、孕妇当慎用泻下剂，以防堕胎。

、孕妇当慎用泻下剂，以防堕胎。

第一节寒下大大承承气气汤汤（伤寒论伤寒论）组成组成大黄大黄四两四两芒硝芒硝三合三合厚朴厚朴半斤半斤枳实枳实五枚五枚主治主治阳明腑实证阳明腑实证。

大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，潮热，神昏谵语，手足按之硬，潮热，神昏谵语，手足濈濈然汗出，舌然汗出，舌红红苔黄燥起刺，脉沉实。

（痞、满、燥、实）苔黄燥起刺，脉沉实。

（痞、满、燥、实）热结旁流热结旁流，下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按，下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块。

之坚硬有块。

里热实证之里热实证之热厥热厥、痉病痉病或或发狂发狂等。

等。

主证病机分析：

阳明腑实证热实互结于胃肠痞：

自觉胸脘闷塞不舒。

满：

脘腹胀满，按之有抵抗感。

燥：

肠中燥屎干结不下，舌苔黄燥。

实：

腹痛拒按，大便秘结，脉实有力。

热结旁流证热结旁流证：

下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

热结为本质，旁流为假象。

以大承气汤治疗热结旁流，属“通因通用”治法。

热厥热厥：

系由实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致，为真热假寒证。

以本方治疗，属“寒因寒用”治法。

痉病：

由热盛伤津，筋脉失养而挛急所致。

发狂：

为胃肠实热上扰心神所致。

病机病机实热积滞内结肠胃，实热积滞内结肠胃，腑气闭阻，热盛伤津。

腑气闭阻，热盛伤津。

功效：

峻下热结。

方解：

君臣佐大黄：

苦寒通降，泻下实热积滞。

芒硝：

咸寒润降，泻热通便，软坚润燥。

厚朴：

下气除满。

枳实：

行气消痞。

特点：

配伍：

泻下与行气并重煎法：

先煎枳实厚朴，后下大黄，芒硝溶服。

“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。

”（伤寒来苏集）临床应用：

用方用方要点：

要点：

痞满燥实俱全痞满燥实俱全，舌舌红红苔苔老老黄黄，甚，甚黑起芒黑起芒刺，脉沉实。

刺，脉沉实。

使用注意：

使用注意：

1、热结不甚、年老体弱及孕妇不宜用。

热结不甚、年老体弱及孕妇不宜用。

2、中病即止。

、中病即止。

临临证加减：

证加减：

气虚，加人参适量；津亏，加玄参、生地。

附方：

1、小承气汤（伤寒论伤寒论）组成：

大黄四两厚朴二两枳实三枚大者功效：

轻下热结。

主治：

阳明腑实轻证。

谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。

2、调胃承气汤（伤寒论伤寒论）组成：

大黄四两甘草二两芒硝半升功效：

缓下热结。

主治：

阳明病胃肠燥热证。

大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。

三承气汤比较（组成、用法、功用、主治）大承气汤大黄、芒硝、枳实、厚朴。

先煎枳、朴，后下大黄，芒硝溶服。

泻下与行气并重，为峻下。

主治痞、满、燥、实俱备之阳明腑实重证。

小承气汤大黄、枳实、厚朴量减。

三味同煎。

泻下与行气并轻，为轻下。

主治痞、满、实而燥证不明显的阳明腑实轻证。

调胃承气汤大黄、芒硝、炙甘草。

大黄与甘草同煮，芒硝溶服。

泻下与甘缓配伍，为缓下。

主治阳明燥实内结而无痞满之证。

第二节温下适应证：

里适应证：

里寒积滞实证。

寒积滞实证。

症见大便秘结，腹部胀满，腹痛喜温，症见大便秘结，腹部胀满，腹痛喜温，手足不温，苔白滑，脉沉紧等。

手足不温，苔白滑，脉沉紧等。

药物配伍：

药物配伍：

温里散寒与通下并用。

温里散寒与通下并用。

大黄附子汤大黄附子汤（金匮要略）组成组成大黄三两附子三枚，炮细辛二两主治主治寒积里实证。

腹痛便秘，或胁下偏痛，发热，手足不温，舌苔白腻，脉弦紧。

病机病机寒实内结，阳气不通，肠腑传化失职功效功效温里散寒，通便止痛主证病机分析：

寒积里实证寒邪积滞阻于肠道腹痛便秘寒滞厥阴胁下偏痛寒凝气滞发热，手足厥冷寒实佐证苔白腻，脉弦紧。

功功效效：

温里散寒，通便止痛温里散寒，通便止痛方解：

方解：

君君附子温阳祛寒臣臣大黄泻下通便攻积大黄借附子之大热，其寒性去而走泻之用存，荡涤胃肠，攻下寒积。

佐佐细辛辛散温通，既助附子温里散寒而止痛，又可宣通阳气而除郁热。

本方用药特点：

1、大黄、附子同用，属“去性取用”之法。

2、附子用量较大，体现以温为主，属温下之法。

临床应用：

用方要点：

腹痛便秘，手足厥冷，苔白腻，脉弦紧。

使用注意：

大黄量一般不超过附子。

临证加减：

腹痛甚，喜温，加肉桂；腹胀痛，加厚朴、木香；体虚或积滞较轻，可用制大黄；体虚气血弱者，加党参、当归。

温温脾脾汤汤（备急千金要方备急千金要方）组成组成附子附子大者一枚大者一枚大黄大黄四两四两干姜干姜二两二两人参人参二两二两甘草甘草二两二两主治主治脾阳不足，冷积内停证。

脾阳不足，冷积内停证。

便秘，或久利赤白，腹痛，手足不温，便秘，或久利赤白，腹痛，手足不温，舌舌淡苔白，淡苔白，脉沉迟。

脉沉迟。

主证主证病机分析：

病机分析：

寒积阻于肠道腹痛（脐下）便秘。

脾阳不足手足不温，苔白不渴，脉沉迟。

病机：

病机：

脾阳不足，冷积内阻，虚中夹实脾阳不足，冷积内阻，虚中夹实功用：

功用：

温补脾阳，攻下冷积温补脾阳，攻下冷积方解：

方解：

君：

附子温壮脾阳以散寒凝大黄泻下通便以荡积滞二药配伍，去性取用（去大黄寒凉之性，取大黄攻下之用），温下冷积。

臣：

臣：

干姜干姜温中祛寒，助附子温阳散寒。

温中祛寒，助附子温阳散寒。

佐：

佐：

人参人参补脾益气，合附子补脾益气，合附子、干姜、干姜温补阳气温补阳气以扶脾阳（助阳先须补气，气旺促阳复）。

以扶脾阳（助阳先须补气，气旺促阳复）。

佐使：

佐使：

甘草甘草助人参健脾益气，防大黄泻下伤助人参健脾益气，防大黄泻下伤中，调和诸药。

中，调和诸药。

特点：

温补（辛热与甘温）与泻下（苦泻与甘缓）温补（辛热与甘温）与泻下（苦泻与甘缓）二法兼备，寓温补于攻下之中，温阳以祛寒，攻二法兼备，寓温补于攻下之中，温阳以祛寒，攻下不伤正。

下不伤正。

附子与大黄附子与大黄配伍配伍附子、干姜的量附子、干姜的量大于大于大黄大黄大黄附子汤与温脾汤之比较：

温脾汤虚中夹实手足不温脉沉迟温下甘温补气大黄附子汤实发热脉弦紧温下温散临床应用：

用方要点：

便秘或久利赤白或久利赤白，腹痛，手足不温，舌淡苔白，脉沉迟。

临证加减：

腹中胀痛，加厚朴、木香。

腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸。

使用注意：

热结便秘或阴亏便秘者忌用。

尿毒宁组成：

温脾汤去干姜，加半夏、桃仁。

主治：

脾肾阳虚，湿滞瘀阻之慢性肾功能衰竭第三节润下麻麻子子仁仁丸丸（伤寒论）组成组成麻子仁二升芍药半斤枳实半斤大黄一斤厚朴一尺杏仁一升蜂蜜主治主治脾约证（肠胃燥热之便秘）。

大便干结，小便频数，苔微黄，脉细涩。

主证病机分析：

“脾约脾约”：

“约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便秘，故曰其脾为约。

”-伤寒明理论病机：

病机：

胃肠燥热胃肠燥热内结内结，脾约不能布津，脾约不能布津，肠失濡润。

肠失濡润。

功功效效：

润肠泻热，行气通便润肠泻热，行气通便。

方解：

君：

君：

麻子仁麻子仁润肠通便润肠通便臣：

臣：

杏仁杏仁上肃肺气，下润大肠上肃肺气，下润大肠芍药芍药养阴敛津，缓急和里（柔肝理脾）养阴敛津，缓急和里（柔肝理脾）佐：

佐：

大黄大黄泻泻热热枳实枳实破结破结轻下热结，除胃肠燥热轻下热结，除胃肠燥热厚朴厚朴除满除满佐使：

佐使：

蜂蜜蜂蜜助麻仁润肠，缓小承气攻下，使助麻仁润肠，缓小承气攻下，使下不伤正下不伤正特点特点：

制方制方：

下不伤正，润不滋腻，下不伤正，润不滋腻，攻润攻润结合。

结合。

组方：

组方：

小承气汤加火麻仁、杏仁、芍药、蜂小承气汤加火麻仁、杏仁、芍药、蜂蜜蜜剂型服法：

剂型服法：

丸剂，每服丸剂，每服10小丸。

渐加，以小丸。

渐加，以知为度。

意在知为度。

意在缓下缓下。

临床应用临床应用：

用方用方要点：

要点：

大便大便干干结，小便频数，舌苔微黄少津结，小便频数，舌苔微黄少津，脉细涩。

脉细涩。

使用注意：

使用注意：

年老体虚，津亏血少者，年老体虚，津亏血少者，不宜久服。

不宜久服。

孕妇慎用。

孕妇慎用。

临临证加减：

证加减：

痔疮便秘，加桃仁、当归；痔疮出血，加槐花、地榆；伤津较甚，加生地、玄参、石斛。

（汤剂为轻下）OTC中成药麻仁润肠丸组成：

火麻仁、苦杏仁、大黄、木香、陈皮、白芍主治：

肠胃积热证。

麻仁滋脾丸组成：

火麻仁、苦杏仁、制大黄、枳实、厚朴、白芍、当归、郁李仁主治：

肠燥津亏证。

济川煎（景岳全书景岳全书）主证病机分析：

肾虚便秘肾阳不足，气化无力，肾阳不足，气化无力，津液不布，开合失司。

津液不布，开合失司。

小便清长，小便清长，大便秘结，大便秘结，舌淡苔白，舌淡苔白，脉沉迟。

脉沉迟。

肾精不足肾精不足腰膝酸软，腰膝酸软，头晕目眩。

头晕目眩。

功效：

温肾益精，润肠通便。

方解：

升麻（炒）泽泻枳壳牛膝当归肉苁蓉君臣佐制方特点：

一、标本兼顾：

温肾益精治其本；润肠通便治其标。

二、补中有泻，降中有升：

寓通于补之中，寄降于升之内。

临床应用：

用方要点：

大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。

使用注意：

热结便秘者忌用。

临证加减：

气虚加人参；肾虚加熟地，虚甚去枳壳。

OTC中成药苁蓉通便口服液组成：

肉苁蓉、何首乌、枳实、蜂蜜主治：

老年、产后便秘。

便秘通组成：

白术、枳壳、肉苁蓉主治：

脾虚及脾肾两虚证。

第四节逐水十十枣枣汤汤（伤寒论伤寒论）组成组成芫花芫花甘遂甘遂大戟大戟各等分各等分用法用法三味等份，各别捣为三味等份，各别捣为散散，以水一升半，先，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，内药煮大枣肥者十枚，取八合去滓，内药末末。

强人。

强人服一钱匕，羸人服半钱，服一钱匕，羸人服半钱，温温服之，服之，平旦平旦服。

若服。

若下后病不除者，明日更服，加半钱。

得快下利下后病不除者，明日更服，加半钱。

得快下利后，糜粥自养。

后，糜粥自养。

主治：

1、悬饮悬饮咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，胸背掣痛不得短气，头痛目眩，胸背掣痛不得息。

息。

2、实水实水（腹水、胸水）一身悉肿，尤以身（腹水、胸水）一身悉肿，尤以身半以下肿甚，腹胀喘满，二便不利，舌半以下肿甚，腹胀喘满，二便不利，舌苔滑，脉沉弦。

苔滑，脉沉弦。

病机与证候分析上干清阳饮停胸胁、肺气不利饮停心下饮邪犯胃，胃气上逆饮停脘腹，气机不利饮溢肌肤苔白滑，脉沉弦水饮壅盛头痛目眩咳唾胸胁引痛，短气心下痞硬干呕腹胀水肿（一身悉肿，下半身尤甚）悬饮实水病机：

水饮内停胸胁脘腹，外溢经隧肌肤功效：

攻逐水饮。

甘遂善逐经隧水湿大戟善泄脏腑之水芫花善消胸胁伏饮痰癖大枣培土制水，并缓和诸药峻烈和毒性，使邪去而正不伤，减少