新农合管理规定.docx

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新农合管理规定

CompanyDocumentnumber：

WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998

新农合管理规定

西安光仁医院文件

光仁字（2017）第006号

关于成立

新型农村合作医疗办公室

管理制度、措施

一、新农合管理制度

二、医院新农合工作制度及管理措施

三、新农合工作定期总结分析制度

四、新农合工作信息反馈制度

一、新农合管理制度

（一）机构管理

1、建立医院新农合医保工作管理小组

组长：

徐晓绚

副组长：

刘务杰、王晓利

合疗办：

赵辉

医务科：

齐桂芝

质控办：

高秀君

院感办：

闫亚红

以上部门组成新型农村合作医疗管理机构，由组长、副组长负责主管合作医疗工作，不定期召开会议，研究新型农村合作医疗医保工作。

2、设立医院新农合医保办公室（以下简称“农合办”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院新农合病人的医疗服务管理工作。

3、配置专用计算机，满足“新农合”医疗信息统计要求的计算机系统。

4、设专职人员，负责为“新农合”病人核算。

5、“新农合”病人统一使用医院规定的处方、收据和补偿费用收据。

6、各项制度健全，并得以落实。

7、医院工作人员了解“新农合”的各项规章及工作程序。

8、“新农合”病人的医疗文书保管、医疗专用章及收费票据等管理按医院相关规定制度化管理。

9、监督检查本院新农合管理制度、管理措施的执行情况。

10、及时查处违反新农合制度、措施的人和事，并有相关记录。

11、加强新农合的宣传、解释，设置“新农合宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉，保证医疗保险各项工作的正常开展。

（二）新农合医疗管理制度

1、在诊治过程中，严格遵守医德规范。

2、医院工作人员要热情接待每一位入住的“新农合”病人，细致耐心地解答病人的疑问，宣传农合的相关政策与知识，做到对参合病人的政策解释准确、无歧义。

3、接诊护士或护士长，应再次核对病人的身份证（户口本）是否与病人一致，杜绝冒名顶替。

主动向病人提供农合政策宣传及义务健康教育、健康咨询。

4、严格出入院指征，遵守诊疗常规，提高参合病人的三日确诊率。

5、合理用药：

参照《陕西省新型农村合作医疗基本药物目录（试行）》（陕合疗组办发{2008}年2号）、《国家基本药物（2009年版基层部分）》、《陕西省基本药物增补目录（试行）》（陕卫药发{2010}356号），坚持因病施治，强调基础用药（甲类药品），避免不合理及重复性用药。

1）、乙类药：

严格控制此类药品使用，使用前必须向患者履行告知并签字，比例不超过药品总额的30%；

2）、自费药品：

因病情需要使用自费药品时，应首先征得患者本人或家属同意并填写知情同意书签字后方可使用，比例不超过药品总额的10%。

6、严格控制出院带药，好转及未痊愈的病人，带药不得超过7日量。

每日药品总费用不得超过规定范围。

7、合理检查：

严格控制大型检查，杜绝重复检查。

凡百元以上的检查，主治医生应先征得病人或家属同意并填写知情同意书、报科主任审批、与科主任双签字后方可进行。

大型检查阳性率不得小于60%。

8、新农合病人住院期间，医生不得向病人开与本次住院疾病无关的药品与检查。

9、新农合病人住院期间严禁挂床，挂床的医疗费用不予报销。

收住病人必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。

10、因主治医生解释不清或在诊疗活动中未按上述第5、6、7条规定执行，造成的医疗费用纠纷，由主治医生承担责任。

11、特殊病种、因病情需要的大处方、特殊治疗必须实施审批制度。

12、新农合病人其它管理制度按医院相关规章制度执行。

13、新农合病人的住院卡、床头卡，全院应加统一的区别标识（盖“新农合”字样），便于职能部门监查。

14、出院带药严格按规定执行。

（三）新农合病人就医管理

各相关科室工作人员应热情接待参合病人就诊，不得以任何理由、借口推诿或拒绝参合农民就医与咨询。

1、入院处：

1）、热情、和蔼接待参合病人办理入院手续。

认真审核合医疗证件，（身份证、户口本）所填写内容是否一致，杜绝冒名顶替。

2）、“医疗证件”核实无误后，在住院证上加盖院农合章，以便各相关科室对病人就医方式的确认。

3）、工作人员要熟悉省、市、县农合政策，义务向就医的农合病人提供政策宣传及咨询，对病人提出的各种问题耐心解答。

2、出院处：

1）、主动为非医院直接报销的住院病人提供《住院费用清单》及全套完整的报销所需的病历资料复印件，对病人提出的相关问题要按政策给予耐心仔细的合理解释。

2）、对可在医院直接报销的住院参合病人，在向参合病人兑付农合补助金时，应认真审核病人的身份证（户口本）与病历是否一致，确认无异后方可报销。

并收回《电脑发票》原件，复印好报销所需的各种资料，装订整齐后交院合疗办。

3）、按各省、市、县规定要求及时准确填好各种报表交院合疗办。

4）、耐心为参合病人提供政策宣传及咨询，热情接待每一位查询住院费用的病人。

5）、每月定期公示参合病人的报销费用。

（五）药房管理制度

1、严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。

2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。

3、确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。

（六）财务管理制度

1、认真查对新农合参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按上级新农合管理部门费用管理的要求，准确无误地输入电脑。

2、配备专人负责与上级新农合管理部门医保费用结算和衔接工作，并按新农合医保规定提供相关资料。

3、新增医疗项目及时以书面形式向上级新农合管理部门上报。

4、严格执行上级新农合管理部门的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

5、对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

6、新农合参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。

（七）信息管理制度

1、当新农合患者结算出现问题时，窗口工作人员及时通知新农合科，由新农合科来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时和上级主管部门沟通、协调。

2、信息管理员做好新农合医保的数据备份，定期检查服务器，确保系统的正常运行。

二、医院新农合工作制度及管理措施

（一）新农合办公室工作制度

1、在主管院长及所属部门领导下开展各项工作。

2、负责对全院员工进行“新农合”政策及管理制度培训，向各临床科室解答“新农合”政策及政府相关规定的咨询，给临床“新农合”病人的治疗提供政策指导性建议。

3、负责向上级新农合管理中心按时交送可在医院直接报销的住院参合病人各种月报表，递送垫付农合补助金明细表。

4、主动与卫生局农合管理办沟通联系，及时互通医院与农合病人的相关治疗动态信息。

向院领导提供新农合政策及管理规定信息，为院领导在院内农合的管理决策提供政策依据。

5、每月召开农合病人座谈会，负责收集病人意见及建议，主动宣传农合政策、为病人提供健康教育，耐心解答病人提出的各类问题。

6、定期下科室查看农合病人的治疗状况，动态监督。

发现问题与科主任及主治医生取得联系，及时纠正。

7、每月向主管院长提供农合病人治疗的各项信息资料及相关数据报表，重大问题及时向主管部门负责人及院领导汇报。

（二）基本医疗保险管理措施

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。

4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保科。

5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员或其家属同意签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。

6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。

7、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确。

8、保证医保网络系统运行正常，数据安全。

（三）基本医疗保险就医管理措施

1、基本医疗保险门诊就医管理措施

1）对前来就医的患者，接诊医生要询问是否是新农合医保病人，如果是新农合医保病人要核对病历和就医者是否为同一人，如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。

2）门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。

3）严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

4）要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。

5）坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

6）对处方用药有怀疑的病人，请他在《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

7）如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

8）严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

9）严禁误导消费、开大处方、重复检查。

2、基本医疗保险住院管理措施

1）严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应开具《入院证》，住院处凭《入院证》、医保卡办理微机住院登记，同时依据医保规定收取住院押金。

2）参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与《医保证》、身份证相符。

3）实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。

4）医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则。

5）建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

6）对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人的同意，并签订《超基本医疗保险服务范围医患协议书》，以避免医保病人个人承担的费用增加。

7）收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，对所在病房处以2倍以上住院费用的处罚。

3、基本医疗保险门诊慢性病管理措施

医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身份，做到医保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病规定的病种及病情进行治疗，严格按照医保规定的慢性病病种用药范围开具处方。

4、特检特治审批管理措施

医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。

需主治医师以上填写《特检、特治审批单》，由科主任批准并签字、医院医保科审批，再报送市医保中心审批后方可进行。

5、转院转诊管理措施

1）凡遇：

①经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人；②因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人；③危、急、重症病人必需转院抢救的；④医院无条件治疗的专科疾病病人。

经治医师提出建议，主治医师报告，经科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至二级以上专科或三级综合（中医）医院。

2）不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外转诊转院。

6、医疗保险使用贵重及自费药品及项目的管理措施

凡向参保人员提供超出医保范围以外的贵重及自费药品及诊治项目：

1）属门诊治疗确需的贵重及自费药品，应征得参保人员同意后开具。

2）属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》。

7、考核办法：

为贯彻落实“新农合”管理规定及各项政策，确保参合病人利益，使我院制定的各项“新农合”管理制度有效实施，特制定下列奖惩办法。

1）入院处严格审核入院证、农合证、户口本（身份证）上所填写内容的一致性，如有冒名顶替事件发生，视情节轻重扣发当事人当月绩效工资的30%～50%。

由此给医院造成的经济损失30%由当事人承担，10%由科室负责人承担，60%由所在科室承担。

2）出院处不得随意更改参合病人的治疗项目，各种费用按省、市、县报销规定结算，准确无误。

若错算、多报，给医院造成经济损失者，全额由财务结算员承担，从其工资中扣回；若少报，一旦查出，少报部分由财务结算员向主管院长书面报告审批后，亲自送交参合病人家中，并当面向病人致歉，若由此给医院造成不良社会影响者，视情节轻重，扣除当事人当月绩效工资20～40%。

3）在为参合病人支付“农合补助金”时，财务人员要认真审核病种、病人的身份证（户口本）、农合证，确认无误方可报销。

由于审核不严或不仔细造成错报，由当事人承担80%的经济责任，科主任承担20%。

4）复印人员要按区卫生局“新农合管理办公室”的规定，为参合病人及时复印整套报销所需的病历资料，由于工作不认真，为病人提供的报销资料不全，让病人为此返复，由当事人承担病人往返路费，并向病人道歉。

对可在医院直接报销的住院参合病人的复印资料，复印人员必须备齐，按时交于院合疗办外送，由于资料不全影响外送，扣除当事人当月绩效工资50～100元。

5）限制性药品:

按规定要求不得超过药品总费用的30%。

不合理超出定额部分，30%由经治医生承担，科主任承担15%，所在科室承担65%。

使用限制性药品，未告知病人、不填写知情同意书或无科主任签字者，扣发经治医生当月绩效工资100元、科主任50元。

6）自费药品:

要求不超过药品总费用的10%。

使用自费药品（《陕西省新型农村合作医疗基本药物目录》以外的药品），未告知病人、

不填写知情同意书者，扣发经治医当月绩效工资50元。

不合理的超出部份，40%由经治医生承担，20%科主任承担，所在科室承担40%。

7）大型检查、特殊材料、特殊治疗，经治医生必须履行告知，并填写知情同意书、报科主任及院农合办（入院处）审批，同意后方可实施。

否则，由此造成无法报销的后果由经治医生承担，并扣除当月绩效工资50～100元。

大型检查阳性率，每低一个百分点，扣该科室当月相应项目总费用的3%。

三、新农合工作定期总结分析制度

为进一步提高我院新农合管理水平，及时了解新农合服务质量、预算、考核指标的情况，维护各方相互之间的利益，制定新农合工作定期总结分析制度，各科室必须认真执行。

1、医院新农合办于每季度结束前，对本季度医保工作情况进行详细的总结，重点分析医院本季度新农合工作中存在的问题，今后应采取的措施，指出下一季度新农合工作重点。

2、医院新农合科做好记录和监督、考核工作。

四、新农合工作信息反馈制度

为及时反馈新农合工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况，采取有效措施进行应对处理，确保新农合工作正常开展，特制定新农合工作信息反馈制度。

一、反馈信息包括以下几方面：

1、新农合管理中心的信息，如会议、文件等；

2、新农合参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等；

3、医院新农合管理小组的建议、报告、要求、意见等；

4、向科室发布的医保信息；

5、与上级新农合管理中心的各种联系、沟通。

二、医院新农合科要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。

三、分管医院新农合科的院领导指定专人负责定期收回已由相关科室填写好的信息反馈单，逐项审阅、登记处理，对重要问题的处理，要及时与上级新农合管理中心联系、商议。

四、耐心听取新农合参保者的意见，并做好新农合参保者意见的登记、处理。

五、医院新农合科要重视新农合信息反馈工作，听取各科室、新农合参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改进。

六、对上级新农合管理中心的要求，要尽力配合。

2017年11月20日

主题词：

光仁新农合成立

抄送：

主管院长院办医保办医务科院感办质控办市场运营部

发文：

西安光仁医院