癌痛质控督导流程及要求.docx

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癌痛质控督导流程及要求

北京市癌症疼痛规范化治疗质控

现场督导方法及要求

医院需准备的材料

Ø准备文字汇报材料和幻灯汇报材料（时长不超过10分钟）。

Ø准备相关文件资料。

Ø准备涉及癌痛诊疗业务的病房2015年5月以后的癌痛患者终末病历10份，随机抽取检查。

Ø准备涉及癌痛诊疗业务的病房癌痛患者运行病历10份，随机抽取检查。

Ø准备癌痛患者门诊病历、处方，随机抽取检查。

现场督导流程

Ø督导组组长介绍督导流程及参加督导的专家（5分钟）

Ø医院癌痛管理介绍（10分钟）

Ø专家现场查看资料、审核病历、访谈（1小时30分钟）

Ø专家汇总讨论，现场反馈（15分钟）

Ø督导结束

现场指出存在的问题、不反馈分数

督导内容及标准（100分）

一、医院落实癌症疼痛诊疗质控情况（10分）

（1）组织机构（5分）

（2）制度建立（5分）

二、癌症疼痛规范诊疗（70分）

（1）疼痛评估（20分）

（2）癌痛规范化治疗（35分）

（3）专科会诊（5分）

（4）患者随访宣教（10分）

三、药剂管理（20分）

（1）药品配备（5分）

（2）处方管理（10分）

（3）人员参与（5分）

医院落实癌症疼痛诊疗质控情况

院内是否成立以院领导牵头的癌症疼痛质控小组（5分）

检查方法：

查阅文字资料，现场座谈会。

Ø院领导牵头成立癌症疼痛诊疗质控小组，医务处（科）、护理部、药剂科、临床科室负责人共同参与，在院内发文（3分）。

Ø医院有癌症疼痛诊疗质控工作计划，医务处（科）组织定期召开工作会议，检查癌痛诊疗质控情况（2分）。

院内是否建立癌症疼痛诊疗质控相关制度（5分）

检查方法：

查阅文字资料，现场座谈会，抽查询问医生、护士。

Ø医务处（科）专人负责，建立癌症疼痛诊疗质控相关制度，在院内发文（2分）；

Ø癌症疼痛诊疗质控相关制度的具体措施有落实，抽查询问相关科室医生、护士（3分）。

审核分工—临床专家

督导内容

标准

分值

评价方法

癌痛规范化

治疗

（35分）

1、疼痛NRS评分≥7分须处方强阿片类药物

5分

抽查5份运行病历、5份终末病历

2、初始治疗选择强阿片类药物时应区分阿片耐受和未耐受患者

5分

抽查5份运行病历、

5份终末病历

3、按照滴定剂量转换成控缓释剂型剂量

5分

抽查5份运行病历、5份终末病历

4、病程记录反映患者住院期间疼痛全面动态评估

5分

抽查5份运行病历、5份终末病历

5、爆发痛的处理要符合共识要求

5分

抽查5份运行病历、5份终末病历

6、处方NSAIDS药物及对乙酰氨基酚必须进行风险评估和监测

5分

抽查5份运行病历、5份终末病历

现场问询医生

7、记录药物副作用情况及处理情况

5分

抽查5份运行病历、

5份终末病历

专科会诊

（5分）

7天内疼痛评分未降至3分以下，应有专科会诊记录

5分

查阅会诊记录

1、疼痛NRS评分≥7分须处方强阿片类药物（5分）

2、初始治疗选择强阿片类药物时应区分阿片耐受和未耐受患者（5分）

Ø记录即往用药史。

完全符合得2分

Ø区分阿片耐受和未耐受患者，合理使用阿片类药物。

符合得2分

Ø能口服的患者以口服药物为主。

完全符合得1分

3、按照滴定剂量转换成控缓释剂型剂量（5分）

Ø疼痛药物治疗剂量调整及时，患者7天内（如果住院时间＜7天，须在院期间）疼痛评分降至≤3分，完全符合得3分

Ø滴定后即释剂型与控缓释剂型转换剂量是否准确，

完全符合得2分

Ø另：

疼痛药物治疗剂量调整非常及时，患者3天内疼痛评分降至≤3分；+5分。

4、病程记录反映患者住院期间疼痛全面动态评估（5分）

疼痛NRS评分≥4分的患者病程记录：

Ø疼痛程度，性质等

Ø药物，剂量

Ø用药后疼痛改善情况

每1份符合得0.5分。

5、爆发痛的处理要符合共识要求（5分）

Ø控缓释强阿片类药物作为背景用药时，爆发痛的处理及时有效，避免使用杜冷丁。

完全符合得2分

Ø每日爆发痛次数≥3次，次日及时调整控缓释强阿片类药物剂量。

完全符合得3分

6、处方NSAIDS药物及对乙酰氨基酚必须进行风险评估和监测（5分）

Ø有风险评估和监测记录。

完全符合得3分

Ø现场问询医生：

处方NSAIDS药物及对乙酰氨基酚注意事项有哪些？

回答正确得2分

7、记录药物副作用情况及处理情况（5分）

检查方法：

抽查5份运行病历，5份终末病历

Ø是否动态记录药物副作用情况并及时对症处理？

完全符合得2分

Ø处方阿片类药物时是否处方缓泻剂防治便秘？

完全符合得3分

1、7天内疼痛评分未降至3分以下，应有专科会诊记录（5分）

Ø检查方法：

查阅会诊记录。

审核分工—护理专家

督导内容

标准

分值

评价方法

疼痛评估（20分）

1、患者入院应在8小时内完成全面疼痛评估并有记录

5分

抽查5份运行病历、5份终末病历

2、动态评估疼痛并记录

5分

抽查5份运行病历、5份终末病历

3、体温单上应记录疼痛评分

5分

查看体温单

4、重度疼痛（NRS7-10分）应有医护交班记录

5分

查看医护交班记录

患者随访宣教（10分）

1、对住院癌痛患者的宣教

5分

查看病房

抽查3个疼痛病人

2、对出院癌痛患者的随访

5分

查看随访记录

1、患者入院应在8小时内完成全面疼痛评估并有记录（5分）

•使用BPI量表全面疼痛评估2分

•入院8小时内完成疼痛评估并有记录

8份完成评估并有记录1分

10份完成评估并有记录3分

2、动态评估疼痛并记录（5分）

疼痛评分≥4分要进行动态评估，每天至少1次，

爆发痛记录完整

每合格1份病例0.5分

3、体温单上应记录疼痛评分（5分）

检查方法：

查看体温单，疼痛病人应有记录

Ø体温单上列入疼痛评分并记录5分

Ø或：

体温单上有记录或另附疼痛评分表记录3分

4、重度疼痛（NRS7-10分）应有医护交班记录（5分）

检查方法：

查看交班记录

1、对住院癌痛患者的宣教（5分）

检查方法：

现场查看病房、查看宣教记录，抽查病人。

Ø有疼痛宣教内容展示。

2分

Ø每季度至少有1次疼痛患者宣教并有记录。

1分

Ø抽查3个病人，询问如何评估自己的疼痛？

如何服用止痛药物？

合格2分

2、对出院癌痛患者的随访（5分）

检查方法：

查看随访记录，

Ø出院癌痛患者有随访记录，出院后1-2周应至少随访1次。

完全符合得5分

Ø或：

使用中国抗癌协会患者热线平台进行患者随访。

符合得3分

Ø另：

门诊癌痛患者有随访记录+5分。

资料和病历审核分工—药学专家

督导内容

项目

标准

分值

药剂管理（20+5分）

药品配备（5+5分）

1、医院至少配备3个品种以上的强阿片类药物，规格、剂型配套齐全

5+5分

处方管理（10分）

1、为门（急）诊癌痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品按照《处方管理办法》有关规定执行，满足疼痛治疗需求

5分

2、癌痛患者出院应根据疼痛治疗需求开具麻醉药品及一类精神药品，可参照一次门诊量执行

5分

人员参与（5分）

药剂科应配合癌痛治疗工作，并派出临床药师指导

5分

1.人员参与（5分）

（1）指定药师参与临床疼痛控制,负责癌痛药物用药指导（3分）

–临床药师描述相关工作内容，查看查房记录/医嘱审核记录/咨询记录

（2）定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析,为临床合理用药提供指导（2分）

检查方法：

查看动态分析记录，反馈及指导记录

2-1.药品配备（5分）

（1）医院按照WHO止痛原则,提供至少3个品种以上的阿片类止痛药物，规格、剂型配套齐全（3分）

–查看HIS系统或处方集或药品目录中的药品信息，剂型规格是否满足临床需求

（2）提供纳洛酮等阿片类药物中毒解救药物（2分）

–检查方法：

查看药品信息

2-2.药品管理（+5分）

1）麻醉药品管理制度，并严格实行，有持续改进措施，原始记录完整（1分）

2）有安全设施，药库设置有“麻/精”药品专用库（柜），配有安全监控及自动报警设施；调剂室和各病房（区）、手术室等有专用保险柜，有防盗设施（1分）

3）有“麻/精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序（1分）

4）有“麻/精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者（1分）

5）药学部门定期对“麻/精”进行检查（含病区），至少每季度1次，有记录（1分）

–检查方法：

查看文件，实地考察

3.处方管理（10分）

（1）为门（急）诊癌痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品符合《处方管理办法》等有关文件规定（5分）

–检查方法：

–1）抽查门（急）诊连续性处方，三级医院20张/二级医院10张

–2）病房药房20张

–限定：

癌痛患者

（2）癌痛患者出院应根据疼痛治疗需求开具麻醉药品及一类精神药品，可参照一次门诊量执行（5分）

–检查方法：

查看处方剂量是否合理且满足病情需要