人民调解卷宗模板Word最新版.docx
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人民调解卷宗模板Word最新版
人民调解卷宗模板
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人民调解委员会
调解卷宗
卷 名：
卷 号：
人民调解员：
调解日期：
立 卷 人：
立卷日期：
保管期限：
备 注：
卷 内 目 录
序号
文书名称
页 号
备 注
1
人民调解申请书
或人民调解受理登记表
2
人民调解调查记录
3
人民调解证据材料
4
人民调解记录
5
人民调解协议书
或人民调解口头协议登记表
6
人民调解回访记录
7
司法确认有关材料
8
卷宗状况说明
9
封底
人民调解申请书
申请人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
被申请人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷简要状况：
当事人申请事项：
1、
2、
3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）：
年 月 日
人民调解受理登记表
年 月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 与
之间的纠纷。
纠纷类型：
案件来源：
①当事人申请②人民调解委员会主动调解③托付或移交调解
纠纷简要状况：
当事人（签名）：
登记人（签名）：
人民调解委员会
年 月 日
备注：
此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时 间：
地 点：
参加人：
被调查人：
记 录：
调查人（签名）：
被调查人（签名）：
记录人（签名）：
人民调解记录
时 间：
地 点：
当事人：
参加人：
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录：
调解结果：
1、调解成功□；2、调解不成□；3、有待接着调解□；
当事人（签名盖章或按指印）：
当事人（签名盖章或按指印）：
人 民 调 解 员（签名）：
记 录 人（签名）：
年 月 日
人民调解协议书
编号：
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项：
本协议共2页第1页
经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限：
本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名盖章或按指印）：
当事人（签名盖章或按指印）：
人民调解员（签名）：
记录人（签名）：
（人民调解委员会印章）
年 月 日
本协议共2页第2页
人民调解口头协议登记表
编号：
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限：
人民调解员（签名）：
（人民调解委员会印章）
年 月 日
备注：
此表由人民调解委员会填写。
人民调解回访记录
当事人
调解协议编号
回访事由
回访时间
回访状况：
回访人（签名）
人民调解委员会
年 月 日
卷宗状况说明
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