前路减压植骨内固定医治胸腰段椎体爆裂骨折.docx
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前路减压植骨内固定医治胸腰段椎体爆裂骨折
前路减压植骨内固定医治胸腰段椎体爆裂骨折
作者：
马立学 ,屠冠军 韩亚新，赵建罡
【摘要】[目的]探讨前路减压植骨内固定医治胸腰段椎体爆裂骨折的临床疗效。
[方式]通过对2003年9月-2005年9月间收治的胸腰段椎体爆裂骨折经前路手术病人34例进行回顾性分析。
其中，男27例，女7例。
年龄19～63岁，平均岁。
按Denis分型标准:
A型6例，B型16例，C型6例，D型4例，E型2例。
术前Frankel分级：
A12例，B4例，C10例，D5例，E3例。
评价术后：
（1）神经功能转变;
（2）脊椎管减压情形;（3）脊柱后凸角度纠正情形;（4）融合率。
[结果]椎管内受累面积平均由术前%减少到术后的%。
术后的平均脊柱后凸角度由°提高到°。
在30例有神经学功能缺失的病例中有26例%）有至少一级的恢复，没有神经学功能恶化的病例。
[结论]前路手术脊柱内固定技术可直接行神经减压，改善脊柱后凸角度和满意的融合率而不需要后路固定。
【关键词】胸腰段爆裂骨折;前路减压;植骨;内固定
Abstract：
[Objective]Todiscusstheclinicaleffectoftheanteriorapproachforthetreatmentofthoracolumbarburstfracturesbydecompressionandbonegraft.[Method]Atotalof34patientsunderwentanteriorapproachforthetreatmentofthoracolumbarburstfractureswereretrospectivelyanalyzedfromSeptember2003toSeptembertotheDenisclassificationsystem,therewere6typeA,16typeB,6typeC,4typeD,and2typeE.Preoperativeandpostoperativeneurologicchanges,spinalcanaldecompression,segmentalangulation,andarthrodesisratewereevaluated.[Result]Theaveragepreoperativecanalcompressopmdecreasedfrom%to%.Meanpreoperativesegmentalkyphosisimprovedfrom°to°.Therewasneurologicsix%）of30patientswithneurologicdeficitshadanimprovementbyatleastonemodifiedFrankelpatientswentontoapparentlystablearthrodesis.[Conclusion]Typesofanteriorspinalinstrumentationandreconstructiontechniquesallowdirectanteriordecompressionofneuralelements,improvementinsegmentalangulation,andacceptableratesofarthrodesiswithouttheneedforsupplementalposteriorinstrumentation.
Keywords：
thoracolumbarburstfractures;anteriordecompression;bonegraft;innerfixation
胸腰段脊椎位于胸椎后凸和腰椎前凸的转折点，最容易由传导暴力造成损伤。
临床上大约有90%的脊柱骨折发生在胸腰段，其中爆裂骨折占10%～20%，且多伴有脊髓和马尾神经损伤。
本院在2003年9月-2005年9月间收治胸腰段椎体爆裂骨折患者34例，行前路减压植骨内固定医治,取得良好疗效，现报告如下。
1资料和方式
临床资料
本组病例34例。
男27例，女7例。
年龄19～63岁，平均岁。
受伤机制：
车祸伤15例，高处坠落伤12例，其他7例。
伤后到来诊时刻均超过8h，故未行甲强龙冲击医治。
损伤平面：
T111例，T1211例，L115例，L27例。
骨折按Denis分型，A型6例，B型16例，C型6例,D型4例，E型2例。
术前Frankel分级：
A12例，B4例，C10例，D5例，E3例。
全数病例均有后凸畸形，Cobb's氏角平均°（10°～42°）。
34例术前CT扫描均示椎体爆裂骨折伴骨性椎管狭小。
Ⅰ度1例，Ⅱ度13例，Ⅲ度16例，Ⅳ度4例，平均椎管受累面积为%（32%～98%）。
受伤水平椎体高度丢失%（30%～60%）。
伤后至手术时刻:
2～34d，平均d。
手术时刻从～9h，平均h。
术中失血600～3000ml，平均1250ml。
均采用前路手术内固定，其中：
ZPlate+钛网和自体骨9例，ZPlate+肋骨条4例，Kaneda+钛网和自体骨14例，Kaneda+肋骨条2例，Ventrofix+钛网和自体骨3例，Ventrofix+肋骨条2例。
方式
术前检查通过术前的X线及CT检查肯定为胸腰段椎体爆裂骨折的病人。
按Denis爆裂骨折分型标准分型。
测量椎管内受累面积及脊柱后凸角度。
手术方式全麻右边卧位，按照损伤节段肯定手术入路和切口。
取左侧损伤节段上方两个节段肋上胸腰切口，去除相应节段的肋骨，从髂腰肌和脊柱上钝性分离腹膜后结构，显露损伤节段上下各一椎体。
游离、结扎伤椎及固定椎体的节段血管。
切除伤椎上下椎间盘组织和软骨终板，切除损伤椎体，尽可能保留前侧和对侧皮质的完整。
术前测量椎体侧缘到对侧椎弓根的距离以肯定减压深度，清除突入椎管的骨碎片及软组织，使受压硬脊膜完全减压。
切除的椎体碎块和切除的肋骨用做自体植骨材料。
行椎体骨膜下剥离干净后（以Kaneda器械为例）将四叶片的椎体板别离嵌入伤椎的上下椎体左侧方，选用适合螺钉旋入椎体。
前方与上下终板平行，后方与椎体呈10°前倾。
以避免误入椎管损伤脊髓，螺钉尖端以刚穿透椎体对侧骨皮质2mm为宜，在上下螺丝钉头安放撑开器矫正畸形，在上下椎体间植入肋骨或植入钛网融合器。
将杆插入螺丝钉，维持上下椎体终板平行且在植骨与上下椎体间有适当的压力后拧紧螺丝。
术后观察手术后行3～6个月的胸腰支具外固定。
术后一、3、六、12个月门诊X线片复查。
评价：
（1）神经功能转变;
（2）脊椎管减压情形;（3）术后脊柱后凸角度纠正及椎体高度丢失情形;（4）融合率。
观察指标术前术后的神经功能状态评价按照美国脊髓损伤协会（ASIA）修订的Frankel分级标准肯定。
通过术前术后正侧位片测量后凸角度，肯定脊柱后凸角度纠正及椎体高度丢失情形，术前术后椎体横切面CT肯定脊椎管内减压情形。
通过X线肯定椎体间融合情形，以下的结构以为是稳固的：
固定节段屈伸活动消失，在X线上缺少椎体间明显的关节，1年内没有椎体间角度改变的征象[1]。
2结论
神经恢复
手术医治后没有神经功能恶化者，依照Frankel神经功能分级:
除4例A级无转变外，胸腰段椎体骨折归并脊髓或马尾神经损伤31例中27例%）有1～3级神经功能改善（平均级）。
9例恢复到正常水平%），可自行下地或扶拐下地行走（表1）。
表1本组病例手术前后神经功能恢复情形（Frankel分级标准）手术前手术后级别例数ABCDEA124341B4〖5〗22C10〖6〗64D5〖7〗5E3〖7〗3 影像学结果
34例随访36～48个月，平均40个月。
椎管内受累面积由术前平均%（32%～98%）减少到术后平均%（0～7%）。
受伤水平椎体高度丢失%（30%～60%）。
Cobb's角术前平均°（10°～42°），术后提高到°（-4°～7°）。
34例椎间植骨全数I期融合;矫正角度无转变;内固定器械无松动﹑断裂。
并发症
没有进一步神经损害、术中术后血管损伤、螺丝钉松动、内置物掏出。
发生肋间神经损伤支配皮区感觉消退1例。
手术期间并发症包括胸膜损伤、肺膨胀不全2例，泌尿道感染1例,伤口感染1例。
下肢深静脉血栓1例，予以溶栓抗凝后减缓。
典型病例
女，27岁，车祸致伤，术前诊断：
L2椎体爆裂骨折伴不全截瘫。
于2004年12月行前路减压钛网内植骨+Kaneda固定，术后复查X线示椎体高度恢复。
2年后随诊已能弃拐步行。
图1MRI显示硬膜前方受压变形图二、3CT显示椎体爆裂骨折，骨片突入椎管图4术后椎管减压充分图五、6显示内固定位置良好，椎体高度恢复。
3讨论
胸腰段椎体骨折发病特点
病人主要为中年男性，受伤机制主要为车祸和高处坠落伤，本组占%，考虑与交通和建筑业的快速进展有关。
本组骨折部位以T1二、L1为多，占%。
均有不同程度的脊柱后凸畸型。
骨折类型以DenisB型为多%），均伴有前中柱损伤，有碎骨片和/或破裂的间盘组织突入椎管，有%）或无%）脊髓压迫症状。
手术目的
手术医治的目标是通过重建脊柱稳固性和恢复活理弯曲,增进受损节段骨性融合，使患者能初期活动，减少并发症，保留脊柱的最大功能,并为全面康复训练创造条件;恢复紧缩椎体的高度、脊柱正常序列,为神经功能的恢复创造条件;通过对已有的神经因素减压,阻止进一步的神经功能恶化，矫正和预防畸形[2]。
手术方式的选择及优缺点
伴有神经损伤的胸腰段椎体骨折的最佳手术方式和医治方式尚有争议。
到目前为止,尚未一个前瞻随机的研究比较前后路两种手术方式。
Paul等[3]以为评价不仅应包括X线片和外科结果，还应有病人日常功能、疼痛和整体满意度的报告。
前路手术作用一直有争辩，文献对外科医生的帮忙也是含混的。
在过去的50年里，运用前路方式医治胸腰椎骨折，不论是单一的方式仍是作为联合方式的一部份，已经取得了许多作者的支持。
公认的前路手术适应证包括急性减压和有神经损伤的不稳固爆裂骨折的再稳固，矫正创伤后畸形和重建前柱载荷。
此刻和过去，前路内置物的改良和移植物安全性和有效性的提高使这种手术方式吸引了更多人。
前路手术的提倡者还引证了可预测的椎管减压，术后神经功能的提高，不显著增加的手术死亡率和很肯定的前方融合率[4，5]。
詹世强等[6]以为,采用后路椎板切除并未解除来自椎管前方的压迫,经后路绕过椎管摘除前方致压物操作困难,并使脊柱后柱的稳固性进一步破坏。
与后路手术比较，前路手术的长处：
前路手术直视下减压,不需要牵拉脊髓,减压范围完全,避免了手术操作进一步加重脊髓和神经根损伤的可能;重建时脊柱前中柱因植骨块和内置物的支撑作用得以恢复正常椎体高度;自体骨移植提供了最佳的牢固的植骨融合,后凸矫正度丢失少,避免了后路取骨的潜在危害;短节段融合，提供了最好的脊柱功能，更好的骨折畸形矫正，和最优的内固定。
本组病例椎间植骨全数Ⅰ期融合;矫正角度无转变;内固定器械无松动﹑断裂。
同时也应该指出：
前路手术复杂，需要熟悉相应的解剖知识，以避免发生神经、血管和腹腔脏器的损伤;手术时刻长、失血量大和较高的医治费用。
但Jason等[2]指出超级完整的前方减压和恢复前方椎体载荷的益处必然重于潜在的入路破坏和并发症。
随着内固定系统的提高和强有力的生物力学模型的成立和已经证明了的自体骨移植安全性和有效性，通过前路的方式医治不稳固性胸腰椎爆裂骨折已经成为一种清楚的医治选择。
而且仔细的术前计划和精细的手术操作，通过适合的病人选择和有经验的训练有素的外科医生精细的手术操作可确保把并发症降到最小;同时并发症初期发觉和及时处置对降低病死率也是很重要的。
所以作者按照前路手术减压直接完全、融合率高、避免后路手术的“蛋壳效应”、继发性驼背畸形等长处，对手术指征予以适度放宽。
对以下指征采用前路手术医治：
脊柱后凸角>30°及/或骨折累及前柱和中柱，骨折块突入椎管内，受累面积>30%有或无神经症状者;背部疼痛及/或进行性驼背，有或无脊髓受压症状者;2周以上的爆裂骨折骨折块难于复位者[1];同时考虑到病人的实际情形及术者的技术经验。
同时对以下情形不予以初期前路手术：
（1）多发创伤病人初期首选后路稳固和减压，术后CT检查是不是有前方椎管压迫决定是不是Ⅱ期前路手术;
（2）对于有三柱损伤的严峻骨折和脱位，这种损伤具有显著的不稳，单纯的前路固定不能提供有效的稳固度，建议采用前后路联合手术方式。
总之，前路手术在直视下清除致压物，减压完全，不破坏后柱的完整性;明显改善脊柱后凸角度，满意的融合率而不需要后路固定。
对于胸腰段椎体爆裂性骨折归并非全截瘫，采用前路减压椎间植骨内固定可取得良好的医治效果。
【参考文献】
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[2]JasonH,ThompsonMD,JensR,et:
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[5]KnopC,BastianL,LangeU,etinsurgicaltreatmentofthoracolumbarinjuries[J].EurSpineJ，2002,11:
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[6]詹世强,周良安,王义生,等.前路手术医治胸腰段脊柱骨折[J].中国矫形外科杂志,2004,10:
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