中医执业医师考试《传染病》考情分析病毒性肝炎.docx

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中医执业医师考试《传染病》考情分析病毒性肝炎

中医执业医师考试《传染病》考情分析：

病毒性肝炎

●最重点是什么?

各型肝炎病毒特点

各型肝炎的传播途径

急性肝炎及重型肝炎的诊断

病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。

按病原学分类，目前有 甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎 。

一、病原学：

各型肝炎病毒特点

甲型肝炎病毒（HAV）RNA病毒只有一个血清型和1个抗原抗体系统

IgM抗体存3～6个月，有现症感染意义。

IgG抗体，存在多年，有保护力。

乙型肝炎病毒（HBV）DNA病毒

亦称Dane颗粒有3个抗原抗体系统。

包膜含HBsAg，核心有HBcAg、HBeAg、HBV-DNA以及DNA聚合酶。

基因组为双股环状DNA，有4个开放读码框架，分别编码HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBxAg和DNA聚合酶。

丙型肝炎病毒（HCV）RNA病毒

抗HCV为非保护性抗体，而是感染指标。

丁型肝炎病毒（HDV）RNA病毒仅有一个血清型，是一种缺陷病毒，必须借助HBsAg包裹才能成为感染性病毒颗粒

戊型肝炎病毒（HEV）RNA病毒2个基因型

习题

下列肝炎病毒基因组归类于DNA病毒的是

A.甲型肝炎

B.乙型肝炎

C.丙型肝炎

D.丁型肝炎

E.戊型肝炎

『正确答案』B

Dane颗粒是

A.丁型肝炎病毒

B.乙型肝炎病毒

C.甲型肝炎病毒

D.戊型肝炎病毒

E.丙型肝炎病毒

『正确答案』B

甲型肝炎病毒具有哪项特点

A.是脱氧核糖核酸（DNA.）病毒

B.黑猩猩和绒猴易感，但不能传代

C.甲型肝炎病毒感染后易成慢性携带者

D.在细胞培养中HA.V引起细胞病变

E.只有一个血清型和一个抗原抗体系统

『正确答案』E

HBV3个抗原抗体系统：

习题

下列乙肝病毒标记物中反映HBV有活动性复制和传染性的是

A.表面抗原（HBsAg）

B.表面抗体（抗-HBs）

C.e抗原（HBeAg）

D.e抗体（抗-HBe）

E.核心抗体（抗-HBc）

『正确答案』C

对乙肝病毒感染具有保护作用的是

A.抗HBe

B.抗HBs

C.DNA.聚合酶

D.抗核抗体

E.抗HBc

『正确答案』B

血清中常规检查检测不到的HBV标志物是

A.HBsAg

B.HBeAg

C.HBcAg

D.抗-HBe

E.抗-HBc

正确答案』C

乙肝五项：

HBV-DNA和HBeAg为病毒复制指标。

而HBV-DNA为最敏感的病毒复制和传染指标。

二、流行病学

（一）传染源

各型肝炎传染源及传染期

各型肝炎传染源传染期

甲型肝炎患者及

亚临床感染者

无病毒携带状态起病前2周到血清ALT高峰后1周，少数可延至起病后30日。

传染性最强阶段是黄疸前期。

乙型肝炎急、慢性患者及

携带者急性患者：

起病前数周，持续整个急性期。

慢性患者和携带者传染性与e抗原、HBVDNA及DNAP是否阳性有关。

丙型肝炎急、慢性患者及

携带者

丁型肝炎急、慢性患者及

携带者

戊型肝炎患者起病前9日到病后8日

（二）传播途径

各型肝炎传播途径

甲型肝炎粪一口

乙型肝炎母婴传播

血液、体液传播，经破损皮肤和粘膜进入机体

丙型肝炎输血及血制品

戊型肝炎粪一口

习题

甲型肝炎病程中，传染性最强的阶段是B

A.潜伏期

B.黄疸前期

C.黄疸期

D.恢复期

E.慢性期

近年来输血后肝炎主要由哪种病毒引起C

A.甲型肝炎病毒

B.乙型肝炎病毒

C.丙型肝炎病毒

D.戊型肝炎病毒

E.丁型肝炎病毒

（三）人群易感性

各型肝炎易感人群

甲型肝炎普遍易感，多在幼儿、儿童及青少年时获感染，隐性感染为主。

可获持久免疫力。

乙型肝炎婴幼儿最危险期，高危人群：

HBsAg阳性母亲的新生儿，HBsAg阳性者的家属、反复输血、血液透析、多个性伴侣、静脉药瘾者、接触血液医务工作者。

丙型肝炎反复输血、血液透析、静脉药瘾者易感。

戊型肝炎普遍易感，儿童多为隐性感染，成年人特别是老年人多为显性感染。

三、临床表现

临床分为：

（一）急性黄疸型肝炎

（二）急性无黄疸型肝炎

（三）慢性肝炎

（四）重型肝炎

（五）淤胆型肝炎

（六）肝炎肝硬化

（七）慢性乙肝病毒携带者

潜伏期：

甲肝平均30天，乙肝70天，丙肝50天，戊肝40天。

（一）急性黄疸型肝炎

1.黄疸前期：

1）类似感冒:

发热、全身不适、乏力等症状。

2）消化道症状，食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区痛等。

3）肝功能主要ALT升高。

4）持续5～7天。

2.黄疸期：

1）症状好转，发热消退。

2）尿黄加深，巩膜及皮肤出现黄染，逐渐加重，2周左右达高峰。

3）各项肝功能明显异常。

4）肝、脾可轻度肿大及触叩痛。

5）持续2～6周。

3.恢复期：

黄疸逐渐消退，各项肝功能逐渐恢复正常，症状和体征也随之消失。

持续1~2个月。

（二）急性无黄疸型肝炎

无黄疸，其他临床表现与黄疸型相似，但起病较缓，症状较轻，肝生化胆红素正常。

病程多在3个月内。

急性病毒性肝炎病程一般为2-4月。

习题

儿童感染戊肝病毒后，常表现为C

A.显性感染

B.潜伏性感染

C.隐性感染

D.病毒携带者

E.病毒清除

急性病毒性肝炎病程一般为B

A.<2个月

B.2～4个月

C.<5个月

D.<半年

E.>半年

（三）慢性肝炎

慢性肝炎

●急性肝炎病程超过半年不愈者称为慢性肝炎。

●病原只限乙肝、丙肝和丁肝病毒。

甲肝及戊肝可治愈不转慢性。

●临床表现时好时坏、时轻时重，数年、数十年迁延不愈，亦有表现为多次急性发作者。

●临床分为轻、中、重度

习题

慢性肝病时血清球蛋白升高原因是C

A.白蛋白合成减少

B.氨基酸吸收障碍

C.肝脏清除来自门脉抗原物能力下降

D.体液免疫能力增强

E.球蛋白破坏减少

血清酶检测对病毒性肝炎的诊断哪项最为敏感和有意义B

A.AST

B.ALT

C.AKP

D.γ一谷氨酰转肽酶

E.乳酸脱氢酶

（四）重型肝炎（肝衰竭）

几种重型肝炎的异同点

临床表现急性重型肝炎（急性肝衰竭）亚急性重型肝炎（亚急性肝衰竭）慢性重型肝炎

同型病原肝炎病史--+

病情加重时间起病2周内起病15天至24周内

Ⅱ度以上肝昏迷出现早（病初）出现晚出现晚

肝浊音界缩小+--

病理大块肝细胞坏死

（大于2/3）亚大块肝细胞坏死伴增生（小于1/2）慢性肝炎基础上大块或亚大块肝细胞坏死

高度乏力、纳差+++

黄疸迅速加深，胆红素每日上升17.1μmol/L（1mg/dl）以上或血清胆红素大于正常值上限的l0倍。

+++

出血倾向+++

凝血酶原活动度低于40%+++

（五）淤胆型肝炎：

淤胆型肝炎

●主要表现为急性黄疸型肝炎较长期（2～4个月或更长）肝内梗阻性黄疸;

●黄疸具有三分离特征，即消化道症状轻，ALT上升幅度低，凝血酶原时间延长或凝血酶原活动度下降不明显与黄疸重呈分离现象。

●临床有全身皮肤瘙痒及大便颜色变浅或灰白

●生化符合梗阻性黄疸

（六）肝炎肝硬化

（七）慢性乙肝病毒携带者：

无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上者可诊断为慢性乙肝病毒携带者。

四、诊断及鉴别诊断

根据流行病学、临床表现及实验室检查诊断

急性重型肝炎诊断标准：

①既往无同型病原肝炎病史;

②起病2周内迅速出现精神、神经症状，昏迷Ⅱ度以上而能排除其他原因;

③有肝浊音界缩小和皮肤、黏膜或穿刺部位出血点或淤斑等出血倾向;

④高度乏力、纳差，黄疸迅速加深，胆红素每日上升17.1μmol/L（1mg/dl）以上;

⑤凝血酶原活动度低于40%。

亚急性重型肝炎诊断标准：

以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现极度乏力，消化道症状明显，黄疸迅速加深，每天上升≥17.19μmol/L，同时凝血酶原活动度低于40%，并排除其他原因者。

慢性重型肝炎诊断标准：

具备以下三点中的两点可以诊断：

①有慢性肝炎、肝硬化病史，包括慢性乙、丙型肝炎病毒携带半年以上;

②无临床肝病史（隐匿发病的慢性肝炎），但具有慢性肝病体征和（或）慢性肝炎的实验室检查、影像学检查结果;

③出现亚急性重型肝炎的临床表现。

病原学诊断

甲型肝炎血清抗-HAVIgM阳性;

乙型肝炎以下任何一项阳性可诊断为HBV感染

①血清HBsAg阳性;

②血清HBVDNA阳性;

③血清抗-HBcIgM阳性;

④肝内HBcAg阳性或HBsAg阳性，或HBVDNA阳性。

丙型肝炎血清HCVRNA

或抗HCV阳性。

丁型肝炎HDVAg阳性

HDVIgM阳性

戊型肝炎抗HEVIgM阳性

习题

1.女，40岁，既往健康。

5天前无明确诱因出现发热、恶心、食欲不振伴尿黄，明显乏力。

实验室检查：

ALT740u/L，TBIL58μmol/L。

该患者诊断应考虑为B

A.淤胆型肝炎

B.急性黄疸型肝炎

C.急性重型肝炎

D.亚急性重型肝炎

E.急性无黄疸型肝炎

2.男性，44岁，发现HBsAg阳性9年，ALT时有增高（慢性肝炎基础）。

近3周来食欲下降，尿黄，明显乏力，齿龈出血，近2周尿少。

查体：

神清，扑翼样震颤（+），化验：

ALT176U/L，TBIL432μmol/L，PTA38秒（对照13秒），该患者应诊断为C

A.病毒性肝炎乙型亚急性重型

B.病毒性肝炎乙型慢性重度

C.病毒性肝炎乙型慢性重型

D.乙肝后肝硬化

E.病毒性肝炎乙型慢性中度

3.重型病毒性肝炎出血的最主要原因是C

A.血小板减少

B.毛细血管脆性增加

C.凝血因子合成减少

D.肝素样物质增多

E.骨髓造血功能受抑制

4.下列检验中对重型肝炎诊断价值最小的是B

A.血清胆碱酯酶活性明显降低

B.血清ALT

C.血清胆固醇明显降低

D.凝血酶原时间及活动度明显异常

E.血清胆红素明显升高

5.急性重型病毒性肝炎病理变化是E

A.肝细胞发生碎屑状坏死

B.肝细胞灶性坏死

C.毛细胆管淤胆

D.纤维组织增生

E.大量肝细胞坏死

6.急性重型肝炎最有诊断意义的临床表现是E

A.黄疸加深

B.肾功能障碍

C.出血倾向明显

D.腹腔积液出现

E.两周内出现中枢神经系统症状（肝性脑病）

五、治疗

（一）慢性肝炎

1.按病情适当休息、合理饮食。

2.药物治疗：

包括抗病毒、免疫调节、保肝抗炎及抗纤维化治疗，其中最重要的是抗病毒治疗。

抗病毒治疗

干扰素（IFN）治疗慢性乙型肝炎、丙型肝炎;

丙型肝炎需加用利巴韦林;

不适用失代偿性肝硬化患者。

核苷（酸）类似物治疗慢性乙型肝炎及肝硬化患者;

如拉米夫丁、阿德福韦、替米夫定、恩替卡韦等;

长期应用可使HBV发生变异产生耐药，应定期检测HBVDNA和肝功能。

（二）重型肝炎

采取支持、对症治疗为基础的综合治疗。

（1）一般支持疗法：

包括卧床休息、饮食调节、静脉营养和维持水、电解质和酸碱平衡。

（2）抗肝细胞坏死、促进肝细胞再生疗法：

可用肝细胞生长因子：

160～200mg/d，加入10%葡萄糖中静脉滴注，疗程一般为1个月。

（3）对症治疗：

包括肝性脑病、出血、继发感染和肾功能不全的防治。

（4）人工肝支持治疗：

对急性、亚急性重型肝炎效果较好，对慢性重型肝炎可以起到延缓病情进展作用。

习题

重型肝炎应用乳果糖的目的是B

A.维持氨基酸的平衡

B.减少氨从肠道吸收

C.增加肝脏营养

D.促进肝细胞再生

E.恢复正常神经递质

急性重型肝炎防治肝性脑病措施中，哪项是不正确的B

A.口服乳果糖

B.高蛋白饮食

C.给以六合氨基酸

D.脱水治疗

E.给予左旋多巴治疗

六、预防

1.控制传染源：

2.切断传播途径：

3.保护易感人群

（1） 主动免疫 ：

①甲型肝炎疫苗

②乙型肝炎疫苗

（2） 被动免疫 ：

①暴露于病毒前或在潜伏期最初两周内，肌肉注射正常人免疫球蛋白，可防止甲型肝炎早期发病，或减轻临床症状，但对戊型肝炎无效。

②对暴露于HBV的易感者，包括HBsAg阳性母亲所分娩的新生儿，可用高效价乙型肝炎免疫球蛋白（ HBIG ）。