乳腺癌诊疗规范.docx

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乳腺癌诊疗规范

乳腺癌诊疗规范

（征求意见稿）

2010年8月

前言

近年来我国乳腺癌发病率呈上升趋势，已成为危害我国妇女身心健康的主要杀手。

乳腺癌采用手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗及中医药辅助治疗等综合治疗。

患者治疗时间较长，住院和门诊治疗相结合，因此少数一级医院（乡镇卫生院），部分二级医院（地区性医院），及三级医院均有乳腺癌患者。

由于基层医院医疗资源有限，技术力量薄弱，一些必要的诊断手段和检测方法未能开展，诊治水平低。

近年来随着乳腺疾病诊治设备、仪器的更新，新药的问世，诊疗水平不断提高。

针对我国目前现状，出台乳腺癌诊治规范。

本规范即坚持了基本医疗服务、基本医疗保障和基本药品供应原则，实现各级医院乳腺癌诊治规范化。

本规范综合考虑当今乳腺癌诊治水平的进展，提高早诊率，兼顾疗效与生活质量。

如乳腺癌患者有保留乳房的需求，患者本身条件许可，可在有条件的医院进行保乳手术加放疗，若不适合保乳，可开展乳房的即刻修复与重建。

对经济条件许可HER-2阳性的患者还可进行生物靶向治疗。

本规范自出台后将不定期更新。

本规范的第二章、第三章、第四章为强制性，其余为推荐性。

附录A、B、C是规范性附录，附录D是资料性附录。

本规范起草单位：

中国医学科学院北京协和医院、中国医学科学院肿瘤医院、北京肿瘤医院。

本规范主要起草人：

张保宁、欧阳涛、孙强

前言Ⅱ

一、乳腺癌诊疗流程

乳头溢液

治疗流程

二、乳腺癌诊断规范说明

（一）乳腺查体

医生进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、月经婚姻史、既往肿瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。

最佳的乳腺触诊时间：

月经正常的妇女为月经过后的9-11天，此时乳腺比较松软，容易发现异常。

受检者通常采用坐位或立位，对下垂型乳房或乳房较大者，亦可结合仰卧位。

医生应遵循先视诊后触诊，先健侧后患侧的原则，触诊时应采用手指指腹侧，可双手结合，按一定顺序，不遗漏乳头、乳晕区及腋窝部位。

大多数乳腺癌触诊时可以摸到肿块，多为单发，边缘不规则，质地较硬，常与皮肤粘连。

摸到肿块的乳腺癌容易诊断，可以结合影像学检查，必要时可活检行病理组织学诊断。

有一些早期乳腺癌触诊阴性，查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等，以上这些体征和临床表现，均应提高警惕，结合影像学和组织学检查进行诊断。

（二）乳腺彩超

多普勒超声成像简便、经济，无辐射，可用于所有疑诊乳腺病变的人群，是评估35岁以下女性、青春期、妊娠期及哺乳期妇女乳腺病变的首选影像学检查方法。

可同时进行腋窝超声扫描，观察是否有肿大淋巴结。

1.检查适应症

（1）35岁的青年妇女或妊娠、哺乳期妇女的乳腺病变。

（2）肿物的鉴别诊断。

（3）X线片定性困难的乳腺病变进行协诊。

（4）X线片显示为致密型的乳腺进行协诊。

（5）评估植入假体的乳腺病变。

（6）评估乳腺炎性病变。

2.人员要求

检查医师应通过超声专业培训，从事超声检查2年以上。

3.技术规范

（1）设备：

带高频（10～15MHz）实时换能器的超声扫描仪。

（2）扫描体位：

常规取仰卧位；扫描范围自腋窝顶部至双乳下界，包括全乳及腋窝。

（3）注意事项：

按一定的顺序扫查全乳，勿遗漏；手法应轻柔。

（三）乳腺X线摄影

1.检查适应症

（1）乳腺筛查X线摄影：

40岁及以上无症状的妇女。

（2）诊断性乳腺X线摄影：

乳腺肿块、硬化，异常的乳头溢液，皮肤异常，局部疼痛或肿胀。

筛查发现的异常改变。

良性病变的短期随诊。

乳房修复重建术后的患者。

乳腺肿瘤治疗中的患者。

其它需要放射科医师检查或会诊的患者。

不建议对35岁以下、无明确乳腺癌高危因素、或临床查体未发现异常的妇女进行乳腺X线检查。

2.技术规范

（1）患者体位：

常规采用立位或坐位投照。

（2）投照位置：

常规摄片体位包括双侧乳腺内外侧斜位（MLO）及头足位（CC）。

对于常规体位显示不佳或未包全乳腺实质者，可以根据病灶位置的不同选择补充体位，必要时可进行一些特殊摄影技术，包括局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影，目的是使病灶显示更佳。

内外侧斜位：

内外侧斜位是最常用的投照体位，此投照体位所暴露出的乳腺组织最多。

投照时，将胶片置于乳房的外下方，X线束自乳房的内上方以450角向外下方投射。

头足位：

亦称上下位或正位。

将X线胶片置于托板内，欲投照的乳房置于托板上，身体尽量前靠，X线束自上向下投射。

侧位：

X线架旋转900，将胶片置于欲投照的乳房外侧，X线束自内向外投射。

（3）乳房压迫：

在乳房摄影时，必须用压迫板对乳房施加压力，使乳房厚度均匀一致后再行曝光，加压后乳腺厚度以5cm左右最佳。

（4）胶片冲洗：

乳腺摄影采用单面药膜X线胶片和与之相匹配的专用增感屏、专用暗盒。

冲洗胶片采用乳腺专用的自动洗片机。

数字摄影采用激光胶片及激光打印机。

3.乳腺X线诊断报告

（附录A）报告内容包括5个方面：

（1）临床病史

（2）乳腺类型

（3）X线影像所见

（4）与既往片比较

（5）总体评价分为6类：

0类为影像资料不足，无法进行评价；1类为乳腺X线摄片无异常发现；2类为良性病灶，无恶性征象；3类为良性可能性大的病灶，建议短期随访；4类为可疑恶性的病灶，但不具备典型的恶性征象；5类为高度提示恶性的病灶，有典型乳腺癌的影像学特征，恶性可能性大于95%，4类和5类均应进行活检；6类为已行活检证实为恶性。

（四）乳腺MRI检查

不作为常规推荐，有条件的医院在下列适应症明确的情况下可开展MRI检查。

1.乳腺X线和超声检查对病变检出或确诊困难者。

2.腋窝淋巴结肿大评价是否存在隐性乳腺癌。

3.乳腺癌术前分期或预行保乳手术排除多中心、多灶者。

4.植入乳房假体而超声显示不满意者。

5.乳腺癌新辅助化疗后的疗效评价。

6.乳腺癌保乳手术及放疗后随诊。

7.乳腺癌遗传基因缺陷的高危人群筛查。

（五）乳腺癌病理学诊断

1.病理诊断报告内容要求

（1）肿瘤

①组织分型

②组织分级

③相关的原位癌

④微小钙化

⑤肿瘤大小的核实

⑥浸润范围

⑦脉管浸润

⑧其他组织受累情况（如皮肤，胸壁等）

（2）切缘（无肿瘤，有原位癌，有浸润癌）

（3）其他病理所见

（4）区域淋巴结（包括前哨淋巴结，腋窝清扫及单独送检淋巴结）

①总数（≥10枚）

②受累的数目

（5）远处转移

（6）其他组织/器官

（7）特殊的辅助检查结果（组织化学染色，免疫组化染色-ER,PR,C-erbB-2等）

（8）有困难的病理提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送检切片的正确减少误差，提供充分的病变切片或蜡块，以及术中所见等）

2.乳腺癌标本大体检查常规描述记录

左/右侧乳腺改良根治/单纯切除/区段切除标本，大小--×--×--厘米，附梭形皮肤--×--厘米，表面所见（桔皮征/陈旧瘢痕/新鲜切口）；乳头所见（内陷/糜烂／结痂）；切面所见：

结节/瘢痕样质硬区/肿物，单发/多灶，大小／分别大小--×---×--厘米；位于象限；结节/肿物境界/包膜，色泽，质地软/硬/韧，粗颗粒/细腻/鱼肉样，有无囊性变和出血/坏死；结节／肿瘤距乳头　厘米，距最近基底切缘　厘米；周围乳腺检查所见及必要的阴性所见。

腋窝脂肪中找到淋巴结（数/多/十余/数十余）枚（标准≥10枚），直径至厘米。

三、乳腺癌治疗规范说明

（一）乳腺癌综合治疗

乳腺癌综合治疗是根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，整体考虑，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。

1.根据不同病理类型选择相应治疗方案：

（1）小叶原位癌：

绝经前他莫昔芬（三苯氧胺）治疗5年；绝经后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低风险；特殊情况亦可考虑行乳腺单纯切除±乳房重建治疗。

（2）导管原位癌：

①局部扩大切除+全乳放疗②全乳切除±前哨淋巴结活检±乳房重建

（3）浸润性乳腺癌：

①保乳手术+全乳放疗②乳腺癌改良根治术±乳房重建③全乳切除+前哨淋巴结活检±乳房重建④附老年人乳腺癌：

局部扩大切除或全乳切除±前哨淋巴结切除＋内分泌治疗（受体阳性者）

（二）乳腺癌手术治疗

1.乳腺癌切除乳房手术

国内目前主要采用的是乳腺癌改良根治术，少数医生还在沿用Halsted传统根治术，但该术式创伤大，未提高生存率，国外已废弃。

切除乳房手术还有不清扫腋窝淋巴结的单纯乳房切除术。

选择术式应考虑患者年龄、肿瘤大小及病期早晚。

2.乳腺癌保乳手术

严格掌握保乳手术适应症（应考虑肿瘤大小、部位、是否为多灶多中心及患者年龄），实施保乳手术的医疗单位应具备：

保乳手术切缘的组织学检查设备与技术，保证切缘阴性；保乳术后放疗的设备与技术。

不具备相应技术条件的转上级医院治疗。

（1）保乳手术适应症及注意事项

①单发病灶或局灶性微小钙化灶（活检证实为癌）。

②肿块＜3cm（对于3～5cm者，如能获得足够的安全切缘和较好的美容效果，也可考虑保乳手术，或先行新辅助化疗后再酌情）。

③病灶位于乳晕区以外的部位。

④中央型病灶若乳头乳晕复合体受侵，保乳时应将乳头乳晕复合体一并切除，可利用肿瘤整形技术修复；若乳头乳晕复合体未受侵，可保留乳头乳晕，但必须保证切缘阴性。

⑤无胶原血管性疾病及胸壁/乳腺长期照射史。

⑥年轻不作为保乳手术的禁忌，但有研究结果显示≤35岁患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险，在选择保乳时，应向患者充分交待可能存在的风险。

⑦患者有保乳需求。

（2）保乳手术的绝对禁忌症

①既往接受过乳腺或胸壁放疗。

②妊娠期患者。

③乳腺钼靶显示弥散性可疑或恶性微小钙化灶。

④病变广泛，不可能通过单一切口的局部切除就能达到切缘阴性，且不致影响美观。

⑤阳性病理切缘。

（3）保乳手术的相对禁忌症

①累及皮肤的活动性结缔组织病（尤其是硬皮病和狼疮）。

②肿瘤＞5cm。

③灶性阳性切缘。

3.乳腺癌腋窝淋巴结清扫及前哨淋巴结活检术

腋窝淋巴结清扫是浸润性乳腺癌标准手术中的一部分。

其目的是为了切除转移的淋巴结，了解腋窝淋巴结的状况，以确定分期，选择最佳治疗方案。

腋窝淋巴结清扫应切除LevelⅠ（背阔肌前缘至胸小肌外侧缘）、LevelⅡ（胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘）的所有淋巴结。

清扫腋窝淋巴结的数目患者之间会有差异，但平均要求在10个以上。

病理科医生应密切配合手术医生，在切除的标本中尽量寻找淋巴结，逐个进行组织学检查。

保乳手术清扫腋窝淋巴结因切口小，解剖范围广，手术操作应精细，避免损伤血管、神经。

前哨淋巴结活检是通过切除前哨淋巴结（最先接受肿瘤淋巴引流，最早发生肿瘤转移的淋巴结），经病理组织学诊断，来了解腋窝淋巴结的状况，减少因腋窝淋巴结清扫而导致的上肢淋巴水肿。

前哨淋巴结的示踪剂有放射性胶体和蓝色染料，前哨淋巴结的识别率取决于手术医生的技术与经验。

若患者就诊医院具备前哨淋巴结活检（SentinelLymphNodeBiopsy,SLNB）的实践经验，可在早期病人中以前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫，否则应转诊到有条件医院进行前哨淋巴结活检。

若前哨淋巴结活检阳性，可进行腋窝淋巴结清扫，或进行腋窝部位放疗；若前哨淋巴结阴性，则腋窝不做处理。

乳腺癌前哨淋巴结活检假阴性率高将造成患者治疗不足，影响疗效。

NCCN指南2009年版指出：

如果拥有一支经验丰富的前哨淋巴结活检团队，而且患者适合，则前哨淋巴结活检是腋窝淋巴结分期的首选方法。

4.乳腺癌手术并发症及其处理：

（1）皮瓣下积血：

乳腺癌根治术后可出现腋窝和锁骨下积血或形成血凝块，原因有术中止血不彻底，血管结扎线松脱或电凝止血血凝块脱落，术后引流不畅等。

一旦发生皮瓣下积血，可先试行粗针穿刺抽吸，若积血已形成血块导致穿刺失败，不及时处理还会继发感染。

可拆除数针血肿附近的皮肤缝线，或选择血肿的最底部位切开，排除血肿与血凝块，放置负压引流。

因皮瓣下积血少数患者需二次手术止血。

（2）皮缘坏死：

切口边缘的皮肤坏死，其原因为皮肤缝合时张力过大，切口边缘皮瓣带有较厚的脂肪组织，皮瓣下积血继发感染。

乳腺癌根治术分离皮瓣要求在皮肤与浅筋膜之间进行，此种皮瓣的厚度相当于全厚皮片，若皮瓣下带有脂肪组织、积血、积液、继发感染，将皮瓣与胸壁隔离，势必造成皮瓣失去营养，不能建立血液循环而发生坏死。

如皮肤坏死的范围较小或仅呈线状，待分界清楚后予以剪除，保持创面清洁，待其自行愈合。

如皮肤坏死面积较大，应将坏死组织切除，待新鲜肉芽组织生长，可移植中厚皮片。

若创面已形成慢性溃疡或采用皮片移植失败，亦可考虑在溃疡附近转移皮瓣消除溃疡创面。

（3）皮下积液：

是乳腺癌手术常见并发症，若未及时处理时间长了还会形成包裹性积液。

产生原因有术中止血不彻底，放置引流管位置不对，引流管堵塞，未达到持续负压引流。

预防的方法为手术轻柔，止血彻底，缝合前充分吸净手术野中的所有液体，有效负压引流，亦可加压包扎。

5.乳腺癌规范化综合治疗中即刻行乳房修复重建术

乳腺癌治疗应严格遵循肿瘤学治疗原则，在规范化综合治疗的基础上，充分与患者及家属沟通，若患者有乳房修复或重建的需求，在有条件的医院可开展乳腺癌根治性手术＋Ⅰ期（即刻）乳房修复与重建或Ⅱ期重建。

（1）病例选择：

一般选择Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，术前评估可以根治的患者，术前应向患者充分交待可能出现的手术并发症。

（2）手术术式选择:

乳房修复与重建手术需全面考虑患者的身体状况、乳腺癌分期及根治手术创伤程度、健侧乳房情况等：

①对局部肿瘤切除手术患者，组织缺损较小，可采用局部乳腺组织转移塑形、部分背阔肌肌皮瓣转移的方法修复；如对侧乳房体积较大或伴有下垂，则同时行对侧乳房缩小或上提术。

②对单纯乳房切除手术患者，无乳房皮肤缺损或缺损较小,术后无需放疗的年轻患者，可直接于胸大肌下放置假体。

③对根治手术造成组织量严重缺损的患者,则可选用自体肌皮瓣移植到胸部重建乳房的手术方式,如腹直肌肌皮瓣、背阔肌肌皮瓣等,多数乳腺癌患者经手术切除肿瘤后采用该术式。

④术前如能预计患者需要行术后放疗，首选自体组织修复重建的方法，不选择假体植入。

若患者不能在术前确定是否术后需要放疗，又选择了假体乳房重建的方法，皮肤缺损<4cm，可采用胸大肌下即刻放置组织扩张器，待放疗结束后，再改换成永久性假体。

（3）手术实施：

麻醉完成后肿瘤切除与修复重建先后进行。

切除肿瘤应严格遵循肿瘤学根治的原则，不必担心肿瘤切除后的创面覆盖问题。

重建在肿瘤切除完成后开始，按术前设计好的术式进行，如切取皮瓣、关闭供区切口、吻合血管及乳房塑形。

由于保留了乳房下皱襞,重建乳房的形态会很接近健侧。

（4）肿瘤的综合治疗及定期随诊

即刻乳房修复与重建手术不影响肿瘤的治疗和定期随诊，术后2-3周根据病情需要（依据石蜡病理报告）合理安排放疗、化疗、内分泌治疗及靶向治疗等。

肿瘤治疗后的随诊内容及间隔时间均遵循肿瘤学治疗原则。

由于放射线不能透过硅胶假体，接受假体重建的患者乳腺X线摄影诊断质量较差，故假体植入患者随诊时不做乳腺X线摄影，选择彩超或MRI检查。

（5）术后护理：

为不影响后续治疗的开始时间，乳房重建术后护理必须重视。

假体乳房重建或扩张器置入除按隆乳术常规进行护理外，必须确保引流通畅，皮瓣下无死腔。

自体组织重建乳房术后要密切观察皮瓣血运，采用腹部皮瓣的患者要保持良好的体位和制动。

（三）乳腺癌放射治疗

⒈早期乳腺癌保乳术后放射治疗

保乳手术后的患者需进一步放疗。

放疗应在有放疗设备和技术的医院进行。

放疗可选择常规放疗或调强适形放疗。

（1）照射部位选择

①腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，需照射乳腺/胸壁、同侧腋窝、同侧锁骨上和腋顶。

②腋窝作解剖者，如果腋窝淋巴结阴性，或腋窝淋巴结转移1-3个且腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数10个），不必做腋窝淋巴引流区的照射,只照射乳腺/胸壁；

③腋窝淋巴结转移4个，或腋窝淋巴结转移1-3个但腋窝清扫不彻底（腋窝淋巴结检出数<10个），需照射乳腺/胸壁、同侧锁骨上和腋顶。

（2）照射野设计

①常规放疗乳腺/胸壁野：

采用内切野和外切野照射全乳腺。

上界：

锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。

下界：

乳腺皮肤皱折下2cm

内界：

体中线

外界：

腋中线或腋后线

照射剂量：

6MV-X线，全乳DT50Gy/5周/25次，不加填充物或组织补偿物,然后原发灶瘤床补量。

原发灶瘤床补量：

乳腺导管内癌可不作原发灶补量。

浸润性癌或原位癌微小浸润均应给予原发灶瘤床补量。

在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放2-3cm，用合适能量的电子线或X线小切线野。

补量总剂量，DT10-16Gy/1-1.5周/5-8次，或后装组织间插植补量,DT7Gy/次,共两次。

②常规放疗锁骨上/腋顶野：

上界：

环甲膜水平。

下界：

与乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。

内界：

体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。

外界：

肱骨头内缘。

照射剂量：

DT50Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射以减少肺尖的照射剂

量。

最好与乳腺切线野半野衔接。

③调强适形放疗：

需在CT图像上逐层勾划靶区和危及器官，其目的是：

a.乳腺内照射剂量梯度小，剂量分布均匀，提高美容效果；

b.降低正常组织如肺、心血管和对侧乳腺的照射剂量，降低近期和远期毒副作用。

方法：

采用正向或逆向调强放疗计划设计（仍以内切野和外切野为主）。

年轻、乳腺大的病人可能受益更大。

注意CT扫描前要用铅丝标记全乳腺和手术疤痕，以辅助CT确定全乳腺照射和瘤床补量的靶区。

（3）疗效与并发症的观察

应重视美容效果的观察与记录

①双乳及双上肢彩色照片：

放疗前和结束时各一次，随访时每半年一次。

②病程记录及随访记录中应详细描写乳腺的外形、皮肤改变、手感柔软程度等。

③双上肢臂围测量：

测量参考点在尺骨鹰嘴上下各15cm处之臂围周径。

放疗前、疗毕时各测量一次，随诊时每半年一次。

④双乳X线平片及乳腺及区域淋巴结区B超：

放疗前及疗毕时各一次，随诊时，每半年一次。

2.乳腺癌改良根治术后放射治疗

（1）适应证

对术后全身治疗包括化疗或/和内分泌治疗者,具有下列高危因素之一,需术后放疗:

①原发肿瘤最大直径5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。

②腋淋巴结转移≥4个。

对于腋淋巴结检出总数≤10个,且腋淋巴结转移1-3个者也可考虑放疗。

（2）术后放疗照射部位及剂量

①锁骨上/腋顶野

上界：

环甲膜水平。

下界：

与胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。

内界：

体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。

外界：

肱骨头内缘。

照射剂量：

DT50Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射以减少肺尖的照射剂量。

②胸壁野

上界：

锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。

下界：

对侧乳腺皮肤皱折下2cm。

内界：

体中线。

外界：

腋中线或腋后线。

照射剂量：

应用电子线照射，全胸壁DT50Gy/5周/25次。

常规全胸壁垫补偿物DT20Gy/2周/10次，以提高胸壁表面剂量。

对胸壁较厚或胸壁厚度明显不均的病人，采用X线切线野照射，照射时胸壁垫补偿物同电子线照射。

常规应用B超测定胸壁厚度,并根据胸壁厚度调整填充物（组织补偿物）的厚度,并确定所选用电子线的能量,减少对肺组织和心脏大血管的照射剂量,尽量避免产生放射性肺损伤。

③腋窝照射

对未作腋窝淋巴结清扫，或腋窝淋巴结清扫不彻底者，需做腋窝照射。

a.锁骨上和腋窝联合野

照射野范围:

锁骨上和腋窝区，与胸壁野衔接。

照射剂量：

6MV-X线，锁骨上区DT50Gy/5周/25次。

锁骨上区深度以皮下3cm计算。

腋窝深度根据实际测量结果计算，欠缺的剂量采用腋后野补量至DT50Gy。

b.腋后野：

上界：

锁骨下缘

下界：

腋窝下界

内界：

胸廓内侧缘

外界：

肱骨内缘

照射剂量：

6MV-X线，补量至DT50Gy。

3.乳腺癌新辅助化疗后、改良根治术后放射治疗

放疗指征暂同未做新辅助化疗者。

4.乳腺癌根治术或改良根治术后局部区域复发的放疗

乳腺癌根治术或改良根治术后出现胸壁单个复发，手术切除肿瘤，然后放疗；如果手术无法切除，应先给予放疗。

既往未做过放疗的病人，放疗范围应包括全部胸壁、锁骨上或腋窝淋巴结区域。

如腋窝或内乳淋巴结无复发，无需照射腋窝和内乳区。

放疗剂量为预防部位DT50Gy/5周/25次，复发部位缩野补量至DT60-66Gy/6-6.5周/30-33次。

既往做过放疗的病人，必要时设小野局部照射。

（四）乳腺癌的化疗

⒈晚期乳腺癌姑息化疗

晚期乳腺癌的主要治疗目的不是治愈患者，而是提高患者生活质量、延长患者生存时间；治疗手段以化疗和内分泌治疗为主，必要的时候可以考虑手术或放疗等其它方式，需要根据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、转移部位、进展速度、患者状态等多方面因素，因时致宜、因人致宜，选择合适的综合治疗手段，特别强调个体化用药。

（1）首选姑息化疗的适应证（一般有以下因素之一即可考虑首选化疗）：

①年龄<35岁

②疾病进展迅速

③ER受体阴性

④存在有症状的内脏转移

（2）化疗药物与方案选择

①多种药物对于乳腺癌均有效，其中包括蒽环类、紫杉类、铂类、吉西他滨、长春瑞滨、卡培他滨等；

②迄今为止，尚无标准化疗方案，应根据患者特点、治疗目的制定个体化方案；

③序贯单药化疗可用于转移部位少、无重要器官转移的无症状患者，优先考虑的是耐受性和生活质量；

④联合化疗适用于病变广泛且有症状，需要使肿瘤迅速缩小的患者；

⑤为避免耐药，一般既往使用过的化疗药物避免再次使用，首次化疗患者一般选择蒽环类为主方案，或蒽环类联合紫杉类，蒽环类失败的患者一般首选含紫杉类的方案，而蒽环类和紫杉类均失败的患者，可选择的长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类等单药或联合化疗。

（3）疗效评价

晚期乳腺癌的化疗疗效通过肿瘤的改变来评价，目前常用的化疗疗效评价方法包括WHO的双径测量评价标准和RECIST的单径测量标准，后者更为简易精确，越来越得到认可，成为目前推荐的临床疗效评价标准。

2.乳腺癌术后辅助化疗

（1）适应证

①原发肿瘤直径大于1cm

②存在腋窝淋巴结转移

③不伴有严重内脏器质性病变

④非妊娠期

（2）化疗方案与注意事项

①首选含蒽环类的联合化疗方案，常用的有：

①CA（E）F、AC方案（C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）；②蒽环类与紫杉类联合方案TAC（T多西他赛）；③蒽环类与紫杉类序贯方案ACT/P（P紫杉醇）或FECT

②老年、低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMF方案（C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC方案（T多西他赛、C环磷酰胺）。

③术后首程化疗建议待手术伤口愈合后开始，一般在术后3-4周开始辅助化疗，不同化疗方案的周期数不同，一般为4-8周期，原则上不超过6月，若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量。

④辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行。

⑤育龄妇女应妊娠试验阴性并嘱化疗期间避孕。

⑥所有化疗患者均需要先行签署化疗知情同意书。

3.新辅助化疗

新辅助化疗是指在手术或加放疗的局部治疗前，以全身化疗为乳腺癌的第一步治疗，后再行局部治疗。

其优点为①肿瘤降期，提高切除率和保乳率；②控制亚临床转移；③指导术后辅助化疗方案的选择。

（1）适应证：

①局部晚期乳腺癌（III期）

②原发肿瘤大，肿瘤缩小后为行保乳手术

③复发、转移风险高的可手术乳腺癌

⑵化疗方案选择：

术后辅助化疗方案均可应用于新辅助化疗，推荐含蒽环类的联合化疗方案，常用的化疗方案包括：

①含蒽环