工程项目基建常用监理基本表式.docx
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工程项目基建常用监理基本表式
青海黄河上游水电开发有限责任公司：
为规范共和产业园一期200MWp项目35kV集电线路、升压站工程建设管理，加强施工、设计、监理、业主的沟通，及时协调工程参建各方的关系，保证工程建设的质量，有效促进工程进度，现参照原国家电力公司发布的监理典型表式和甘肃省建设厅发布的监理典型表式，结合本工程实际编制了针对本工程的“监理基本表式”。
本次报审的《监理基本表式》共分四大类：
A表类（承包单位用表），B表（监理单位用表），C表类（设计单位用表），D表类（各方通用表）。
请审核并提出修改意见。
附件：
电力建设工程监理基本表式
甘肃华研水电咨询有限公司
共和产业园项目监理部
二〇一三年四月二十六日
建设工程监理基本表式目录
A类典型表式（承包单位用表）
工程开工报审表
工程名称：
编号：
致：
项目监理部
我方承担的工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于年月日开工，请审查。
□施工组织设计（项目管理实施规划）已审批；
□各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格；
□施工图已会检；
□技术交底已进行；
□质量验收及评定项目划分表已报审；
□工程控制网测量/线路复测资料已审核；
□质量管理体系、安全环境管理体系满足要求；
□特殊工种/特种作业人员满足工程需要；
□本工程的施工人力和机械已进场；
□物资、材料准备能满足连续施工的需要；
□计量器具、仪表经法定单位检验合格；
□分包单位资格审查文件已报审；
□试验（检测）单位资质审查文件已报审；
□上道工序已完工并验收合格。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日期：
建设单位审批意见：
建设单位（章）：
专业负责人：
主管负责人：
日期：
填报说明：
1.本表一式份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构各1份，承包单位2份。
2.报审中的“□”作为附件附在报审表后，项目监理机构审查确认后在框内打“√”。
3.项目监理机构审查要点：
工程各项开工准备是否充分；相关的报审是否已全部完成否具备开工条件。
停工申请表
工程名称：
编号：
致 项目监理部：
鉴于项目的因，需暂停施工，特报请审查批准。
附件：
暂时停工条件的详细说明。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日期：
建设单位审批意见：
建设单位（章）：
专业负责人：
主管负责人：
日期：
填报说明：
本表一式份，由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
工程复工申请表
工程名称：
编号：
致：
项目监理部
第号工程暂停令指出的工程停工因素现在已全部消除，具备复工条件。
特报请审查，请予批准复工。
附件：
整改自查报告。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理师：
总监理工程师：
日期：
建设单位审批意见：
建设单位（章）：
专业负责人：
主管领导：
日期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各1份。
施工组织设计报审表
（项目管理实施规划）
工程名称：
编号：
致：
项目监理部
我方已根据承包合同的有关规定完成了工程施工组织设计（项目管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附件：
施工组织设计（项目管理实施规划）
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日期：
建设单位审批意见：
建设单位（章）：
专业负责人：
主管负责人：
日期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各 份。
方案报审表
工程名称：
编号：
致：
项目监理部
现报上工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。
承包单位（章）：
专业技术负责人：
项目经理：
日期：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
建设单位审批意见：
建设单位（章）：
专业负责人：
主管领导：
日期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各 份。
特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。
分包单位资格报审表
工程名称：
编号：
致：
项目监理部
经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按承包合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总承包单位的全部责任，请予以审批。
附件：
1.分包单位资质材料。
2.分包单位业绩材料。
分包工程名称（部位）
工程量
拟分包工程
合同额
分包工程占全部工程
合计
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日期：
建设单位审批意见：
建设单位（章）：
专业负责人：
主管领导：
日期：
填报说明：
1.本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各 份。
2.如无分包工程，则也需承包单位确认。
单位资质报审表
（试验检查单位/主要材料、构配件及设备供货商）
工程名称：
编号：
致：
项目监理部
经我方审查，单位可提供工程需要的，请予以审批。
附件：
□本工程的试验项目及其要求。
□实验室的资质证明文件。
（资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明）
□供货商的资质证明文件。
（营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检验报告等）
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日期：
建设单位审批意见：
建设单位（章）：
专业负责人：
主管领导：
日期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各 份。
人员资质报审表
（主要管理人员/特殊工种/特殊作业人员）
工程名称：
编号：
致：
项目监理部
现报上本项目部主要管理人员/特殊工种/特种作业人员名单及其资格证件，请查验。
工程进行中如有调整，将重新统计并上报。
附件：
相关资格证件。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
姓名
岗位/工种
证件名称
证件编号
发证单位
有效期
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日期：
建设单位审批意见：
建设单位（章）：
专业负责人：
主管领导：
日期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各 份。
工程控制网测量/线路复测报审表
工程名称：
编号：
致：
项目监理部
现报上工程控制网测量记录/线路复测记录，请查验。
附件：
工程控制网测量记录/线路复测记录。
承包单位（章）：
专业技术负责人：
项目经理：
日期：
专业监理工程师审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日期：
建设单位审批意见：
建设单位（章）：
专业负责人：
主管领导：
日期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各 份。
主要施工机械/工器具/安全用具报审表
工程名称：
编号：
致：
项目监理部
现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请审查。
工程进行中如有调整，将重新统计并上报。
器具名称
编号
检验证编号
检验单位
检定日期/有效期
附件：
相关检验证明文件。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日期：
建设单位审批意见：
建设单位（章）：
专业负责人：
日期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各 份。
主要测量计量器具/试验设备检验报审表
工程名称：
编号：
致：
项目监理部
现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请审查。
工程进行中如有调整，将重新统计并上报。
附件：
测量、计量器具检验证明材料。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
器具名称
编号
检验证编号
检验单位
检定日期/有效期
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日期：
建设单位审批意见：
建设单位（章）：
专业负责人：
日期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各 份。
质量验收项目划分报审表
工程名称：
编号：
致：
项目监理部
现报上工程质量验收及评定项目划分表，请审查。
附件：
工程质量验收及评定项目划分表。
承包单位（章）：
专业技术负责人：
项目经理：
日期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日期：
建设单位审批意见：
建设单位（章）：
专业负责人：
主管领导：
日期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各 份、承包单位 份。
原材料、半成品、加工配制件报验单
工程名称：
编号：
致项目监理部：
下列原材料、半成品、加工配制件经自检和试验，符合规范、标准要求，报请验证，准予使用。
附件：
1．材料出厂质量证明、出厂试验报告。
2．监理单位现场取样见证单。
3．材料复验试验报告。
承包商（盖章）：
专业技术负责人：
时间：
材料名称
材料产地/厂家
材料规格
本批材料数量
拟使用部位
复
检
试样来源
取样地
点、日期
试验日期
试验结果
审查意见：
经检查上述原材料、半成品、加工配制件：
□符合□不符合设计文件和规范的要求
□准许□不准许进场
□同意□不同意使用于拟定部位。
专业监理工程师：
日期：
建设单位审批意见：
建设单位（章）：
专业负责人：
日期：
填报说明：
本表一式份，由承包商填报，项目监理部存1份，建设单位存1份，承包商存3份。
监理单位现场取样见证单
工程名称：
编号：
工程名称：
试件/材料名称
拟使用部位
供应商
生产厂家
品种
规格、型号
材质单编号
委托单编号
代表批量
申请见证单位
申请见证时间
年月日时分
申请人
现场见证时间
年月日时分
见证人
附录：
填报说明：
本表1式份，监理单位、建设单位各 份，承包/采购单位各 份
主要设备开箱申请表
工程名称：
编号：
工程名称
合同编号
致：
项目监理部
现计划于年月日在地点对设备进行开箱检查验收，请予以安排。
附件：
拟开箱设备清单。
承包单位（章）：
专业负责人：
项目经理：
日期：
项目监理机构意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日期：
建设单位审批意见：
建设单位（章）：
专业负责人：
物料部：
主管领导：
日期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各 份。
设备开箱记录表
工程名称：
编号：
主设备名称
型号规格
合同编号
包装形式
箱数或件数
是否进口设备
到货批次
开箱日期
开箱地点
供货商
制造商
设备检查
（注：
发货清单及数量清点情况附后）
包装情况
设备外观
（是否有机械损伤、漏油（水、气）、锈蚀）
设备零部件
电器部分
备品备件
随机文件
名称
份数
备注
1、出厂合格证
2、技术说明书
3、质量检验证明
4、图纸、技术资料
5、进口设备商检证单
检验意见
及处理
开箱会签栏
建设单位
监理机构
施工单位
供货商/制造商
填报说明：
本表由施工单位填写一式份，监理签署意见后，建设单位方、监理处、供货商（制造厂）、施工单位各存一份。
青海黄河上游水电开发有限责任公司
项目物资到货验收单
合同编号
合同名称
序号
设备名称
产品型号
合同数量
供货数量
备注
到货
退回
报废
设备验收情况
合格（）不合格（）
验收意见
可以使用（）退回更换（）
参加验收人员（签字）
使用部门主任
交货单位
交货代表（签字）
验收日期
年月日
验收申请表
工程名称：
编号：
致：
项目监理部
我方已完成工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程），经三级自检合格，具备验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。
附件：
自检报告。
承包单位（章）：
专业技术负责人：
日期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日期：
建设单位审批意见：
建设单位（章）：
专业负责人：
主管领导：
日期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各 份。
中间交付验收交接表
工程名称：
编号：
致：
项目监理部
我方负责施工的工程现已具备交付条件，请组织查验。
移交单位（章）：
项目经理：
日期：
接收单位审查意见：
接收单位（章）：
主管负责人：
日期：
项目监理机构意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日期：
建设单位审批意见：
建设单位（章）：
专业负责人：
主管领导：
日期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各 份。
计划/调整计划报审表
工程名称：
编号：
致：
项目监理部
现报上工程计划/调整计划，请审查。
附件：
计划/调整计划。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
建设单位审批意见：
建设单位（章）：
专业负责人：
主管领导：
总经理：
日期：
填报说明：
1.本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材料供应计划、施工进度计划和调试进度计划及相应调整计划。
2.本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各 份。
费用索赔申请表
工程名称：
编号：
致：
项目监理部
根据承包合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写），请审批。
附件：
1.索赔的详细理由及经过说明。
2.索赔金额计算书。
3.证明材料。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
建设单位审批意见：
建设单位（章）：
专业负责人：
经营策划部：
主管领导：
总经理：
日期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各 份。
监理工程师通知回复单
工程名称：
编号：
致：
项目监理部
我方接到编号为的监理工程师通知单后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
附件：
回复材料。
承包单位（章）：
专业技术负责人：
日期：
项目监理机构复查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各 份。
工程款支付申请表
工程名称：
编号：
致：
项目监理部
我方于年月日~年月日共完成合同价款元，按合同规定扣除%预付款和%质量保证金，特申请支付进度款元，请审核。
附件：
工程量清单及计算。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
建设单位审批意见：
建设单位（章）：
专业负责人：
经营策划部：
主管领导：
总经理：
日期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各 份。
青海黄河上游水电开发有限责任公司
工程进度结算表
金额单位：
万元
工程编号
工程项目名称
完成的主要形象进度
自年初至今累计完成工程量
自开工至上次付款累计完成工程量
本次申请完成工程量
合同价款
填报
脱硝工作小组审定
经营策划部审定
工期变更报审表
工程名称：
编号：
致：
项目监理部
我方承担工程施工任务，根据合同规定应于年月日竣工，由于原因，现申请工期变更至年月日竣工，请审批。
附件：
说明材料。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
建设单位审批意见：
建设单位（章）：
专业负责人：
主管领导：
总经理：
日期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各 份。
工程材料/构配件/设备报审表
致：
监理部：
现报验：
1．□材料进场；
2．□工程设备进场；
3．□工程构配件进场；
4．□
□材料 □设备名称：
拟用部位：
检查安排时间：
地点：
请予以审核。
附件：
1．□数量清单；
2．□材料出厂合格证；□设备出厂合格证
3．□材料试验报告及复试单
4．□
5．□
项目经理：
技术负责人：
施工单位（章）年 月 日
监理审查意见：
□同意进场使用
□不同意进场使用，按监理意见执行。
监理工程师：
项目监理（章）年月日
工程名称：
编号：
填报说明：
本表一式 份，由施工单位填报，监理处、施工单位各存 份。
设备/材料/构配件缺陷通知单
工程名称：
编号：
致：
项目监理部
在过程中，发现设备/材料/构配件存在质量缺陷，请协调处理。
附件：
设备/材料/构配件缺陷证明材料。
承包单位（章）：
专业技术负责人：
日期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日期：
设备/材料/构配件供货单位处理意见：
设备
升级会员 