药学三甲评审实用标准.docx

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药学三甲评审实用标准

第一章坚持医院公益性

评审标准

评审要点

检查方法

1．2．5．1按照《国家根本药物临床应用指南》和《国家根本药物处方集》与医疗机构药品使用管理有关规定，规X医师处方行为，确保根本药物的优先合理使用。

【Ｃ】1．有贯彻落实《国家根本药物临床应用指南》和《国家根本药物处方集》，优先使用国家根本药物的的相关规定与监视体系。

2．有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用根本药物进展督查、分析与反响。

1.查看医院落实《指南》与《处方集》的相关文件、制度、方案。

2.查看临床用药是否符合国家根本药物的根本规定与用药目录。

3.查看职能部门对临床是否有限合理使用根本药物的督查和分析总结与反响情况。

4.查看药学部、医务科等相关职能部门与其专职人员利用科学手段对合理用药检查分析反响资料与药品库存状况。

5.查享有根本医疗服务对象使用国家根本药物〔门诊、住院〕的比例情况。

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并有主管职能部门定期对优先使用国家根本药物情况进展总结分析、调整反响，满足根本医疗服务需要。

【Ａ】符合“Ｂ〞，并1．国家根本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。

2．对享有根本医疗服务对象使用国家根本药物〔门诊、住院〕的比例符合省卫生行政部门的规定。

第三章患者安全

五、特殊药物的管理，提高用药安全

评审标准

评审要点

检查方法

3．5．1对高浓度电解质、易混淆〔听似、看似〕的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品与药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

3．5．1．1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品与药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

【Ｃ】1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品与药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。

2．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品与药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。

3．相关员工知晓管理要求，并遵循。

1.查制度、入库记录、专用账本与使用登记本。

2.现场检查药房药库与2-3个临床科：

麻醉药品、一类精神药品专库或专用保险柜双人双锁管理〔值班柜可一人上锁管理，日结日清，班班交班〕，放射性药品、毒性药品、易制毒药品分别存放并加锁管理；标识和贮存符合规定；药库特殊药品的存放区域有报警装置。

3.从花名册抽查3名医务人员应熟悉特殊药品的管理要求和制度。

4.查麻精药品管理小组与药学部门检查记录和整改措施。

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并职能部门对上述工作进展督导、检查、总结、反响，有改良措施。

【Ａ】符合“Ｂ〞，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品与药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。

3．5．1．2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。

【Ｃ】1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品与易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。

2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识〞3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。

—3个临床科室相关药品的标识、存放是否符合规定。

3.从花名册抽查2名药学人员应熟悉相关的管理要求和制度。

4.查药学部门日常检查制度与检查登记本和反响报告与科室整改措施。

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并职能部门对上述工作进展督导、检查、总结、反响，有改良措施。

【Ａ】符合“Ｂ〞，并对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识〞，符合率100%。

3．5．2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转*抄者、执行者和核对者签名确认。

检查方法

3．5．2．1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄、执行者*和核对者签名确认。

【Ｃ】

1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄者、执行者和核对者签字。

2．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。

对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规X实施发药，确保给药安全。

3．开具与执行注射剂的医嘱〔或处方〕时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。

4．有静脉用药调配与使用操作规X与输液反响应急预案。

5．正确执行核对程序≥90%。

1.查看执行单的转抄者、执行者与核对者的签名，现场查看或抽查护士的核对程序。

2.查看规X发药流程，现场查看规X发药情况。

3.查看病区常用药物说明书的备案。

4.查看静脉用药调配与使用操作规X，输液反响应急预案。

5.查看药品安全性监测制度，不良事件报告记录。

6.查看临床药师为医护人员、患者提供合理用药知识、药物咨询的记录。

7.现场检查住院药房，有审核程序，由药学技术人员摆药，并由药学技术人员核对后再发放；说明书外用法有制度和程序；有切实可行的预案；核对率符合规定。

8.查阅上一年度ADR报告表，从中抽查5份相应的病历，病程记录应有相应的ADR记录，药物过敏者应在病历首页记录。

9.查咨询登记本；查药学部门、护理部门日常检查制度与检查登记本，应有反响报告与科室整改措施；查住院药房核对率应达100%。

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应与时报告并记录。

2．临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息与药物不良反响的咨询服务。

3．职能部门对上述工作进展督导、检查、总结、反响，有改良措施。

【Ａ】符合“Ｂ〞，并正确执行核对程序达到100%。

第四章医疗质量安全管理与持续改良

一、质量与安全管理组织

评审标准

评审要点

检查方法

4．5．2．3规X使用与管理抗菌药物。

【Ｃ】1．有规X使用与管理抗菌药物的相关制度。

2．抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原如此》等规X。

3．实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。

4．定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。

1.查看抗菌药物遴选、调整、采购管理与临床应用相关管理制度。

2.查看对医师的培训课件、内容、考卷与没参加培训人员，医师抗菌药物处方权授予。

3.查看抗菌药物临床应用监测评估报告。

4.查看专项点评制度与点评结果和整改措施报告。

5.住院患者、门诊、急诊处方抗菌药物使用率符合整治方案要求，使用强度在50个DDD以内，HIS可控制处方权和预防用药天数

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并落实抗菌药物处方点评制度，改良抗菌药物使用。

【Ａ】符合“Ｂ〞，并1．抗菌药物使用率和使用强度控制在合理X围内，符合相关规定。

2．医院信息系统支持抗菌药物管理。

4．5．2．4规X使用与管理肠道外营养疗法。

【Ｃ】1．有肠道外营养疗法的规X或指南。

2．按处方〔医嘱〕由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制ＧＭＰ规X要求。

3．不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。

1.查看肠道外营养疗法规X或指南。

2.TPN在药学部门集中调配，环境符合规定；或护士经培训后在病区超净工作台配置。

3.查看药学部门或护理部门监视管理制度，每月有检查与改良报告。

4.查看改良措施并切实整改，有肠道外营养疗法分级管理制度。

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并有主管部门监视管理，对存在问题与时反响。

【Ａ】符合“Ｂ〞，并1．持续改良措施有效。

2．对肠道外营养疗法使用实施分级管理。

4．5．2．5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规X。

【Ｃ】

1．有激素类药物与血液制剂的使用指南或规X，方便查询。

2．有评价用药情况的记录。

3．按照规X与程序使用激素类药物与血液制剂。

1.查看文件与记录符合规定，查处方和病历医嘱，激素类药物与血液制剂使用符合规定。

2.查看医务部门、质控部门的监管制度与记录并有整改措施。

3.查看处方和病历医嘱，激素类药物与血液制剂使用符合规X，有实行分级管理制度并良好执行。

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并有主管部门监视管理，对存在问题与时反响。

【Ａ】符合“Ｂ〞，并1．对激素类药物与血液制品使用管理有效，无滥用现象。

2．有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。

4．5．2．6肿瘤化学治疗等特殊药物的规X使用。

【Ｃ】1．有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规X，方便查询。

2．规X、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反响有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。

3．对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。

4．药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。

1.查看文件、规X或指南，有不良反响处置预案。

2.随机抽查肿瘤化疗患者病历5份，查看是否符合要求。

3.查看医务部门、质控部门的监管制度与记录，并有整改措施。

4.查处方和病历医嘱，使用符合规X，有实行分级管理制度并良好执行。

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并有主管部门监视管理，对存在问题与时反响。

【Ａ】符合“Ｂ〞，并1．对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理有效。

2．有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。

六、手术治疗管理与持续改良

评审标准

评审要点

检查方法

4．6．5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规X。

4．6．5．1有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。

【Ｃ】1．根据《抗菌药物临床应用指导原如此》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规X。

2．对相关人员进展培训。

3．相关人员知晓并执行上述制度与规X。

≤

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．Ⅰ类切口〔手术时间≤2小时〕手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。

2．主管部门履行监管职责，并有分析、反响和整改措施。

【Ａ】符合“Ｂ〞，并手术预防性抗菌药使用符合相关规X。

十一、中医管理与持续改良

评审标准

评审要点

检查方法

4．11．3医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中药房根本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规X》等法规的要求。

4．11．3．1根据医院规模和临床需要，设置规X的中药房与中药煎药室。

【Ｃ】

1．根据医院规模和临床需要，设置规X的中药房与中药煎药室。

2．有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。

3．落实药物不良反响监测报告制度。

4．因医疗资源限制，中药房和煎药室实行外包服务的，应有服务质量保证，合同中应有质量保证与方便、快捷服务的条款。

5．相关人员知晓本岗位的履职要求。

1.现场查看中药房与中药煎药室〔如中药房与中药煎药室实行外包，查合同与相关内容〕。

2.查中药房与中药煎药室相关制度，中药饮片调剂室≥100㎡。

3.从花名册抽查2名中药技术人员，应知晓相关要求。

4.查药学部门的监视检查制度和记录，有分析反响材料。

5.访谈中医科与患者，询问是否经常缺药，患者对煎药是否满意。

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反响。

2．主管部门依据合同对外包服务实行监管。

【Ａ】符合“Ｂ〞，并中药供给满足临床需要，患者对煎药满意度高。

十五、药事和药物使用管理与持续改良

评审标准

评审要点

检查方法

4．15．1医院药事管理工作和药学部门设置以与人员配备符合国家相关法律、法规与规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。

4．15．1．1医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。

【Ｃ】1．按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会与假如干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。

2．根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。

3．药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以与临床药学工作。

4．医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。

1.正式下文成立药事管理与药物治疗学委员会，下设抗菌药物管理工作组、麻精药品管理组、阳光用药监控组抗菌药物使用专家组、ADR/E评价专家组、药品遴选专家库。

2.查文件设有药学部；药学部门职责任务符合规定。

3.医务部门有专人负责临床药物治疗管理工作。

4.药学部门负责药事管理的技术支撑，医务部门负责临床药物治疗管理，有成文的协调机制。

5.药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合《医疗机构药事管理规定》，全体会议＞4次/年，有原始记录和纪要。

6.查药事管理计划计划和年度总结。

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规X，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。

2．医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。

【Ａ】符合“Ｂ〞，并有药事管理工作计划和年度工作总结，能够表现药事管理的持续改良。

4．15．1．2有药事管理工作制度。

【Ｃ】1．医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度。

2．医院根据医院的药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规程，并组织实施。

3．有药品遴选制度，遵循“一品两规〞要求，制定本医院“药品处方集〞和“根本用药供给目录〞。

4．有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂与高危药品临床使用管理方法。

1.查文件和制度符合要求，凡需要多个科室执行的制度和规X均列入医院文件或制度。

2.查医院上一年度培训计划和课件；现场抽查药学人员临床医师各2名，医务管理人员1名看是否熟悉相关药事法规。

3.查文件：

查制度和医院提供的基药使用比例应符合规定；抗菌药物品种品规数、预防、治疗使用符合指导原如此和整治方案。

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．有药事法律法规与相关制度的宣传、教育、培训。

2．医务人员熟悉药事管理法律法规与相关制度。

3．有保证上述制度落实的相关措施。

4．有临床用药具体评价方法，有改良措施和干预方法。

【Ａ】符合“Ｂ〞，并

1．优先使用国家根本药物符合相关规定。

2．抗菌药物等临床使用符合相关规定。

4．15．1．3根据医院功能任务与规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。

【Ｃ】1．药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技术职务任职资格。

2．各级药学专业技术人员职责明确。

3．有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。

4．各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。

1.根据自查报告计算，药学技术人员不得低于全院卫技人员总数的6.5%〔静脉用药集中调配中心的药学人员除外〕。

2.查文件和制度，抽查2-3人应熟知本岗位职责。

3.查花名册和学历复印件。

4.查上一年度考勤表；查医院考核、晋升与聘任的相关制度。

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．人才梯队合理，具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的30%。

2．临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规X化培训，不少于5名。

3．药学专业技术人员参加毕业后规X化培训和继续医学教育，符合相关规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一。

4．药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，与本专业高级技术职务任职资格。

【Ａ】符合“Ｂ〞，并1．药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%。

2．落实人才梯队建设。

具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13％，教学医院应当不低于15%。

3．能承当相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。

4．15．2加强药剂管理，规X采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供给。

检查方法

4．15．2．1有药品采购供给管理制度与流程，有适宜的药品储藏。

【Ｃ】1．有药品采购供给管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采购供给。

2．列入《药品处方集》和《根本用药目录》中的药品有适宜的储藏，每年增减调整药品率≤5%。

3．医院配制、销售、使用的制剂经过批准。

4．《根本用药供给目录》品规数：

500～800床的医院，西药品规数≤1000个，中成药品规数≤200个；800床以上的医院：

西药品规数≤1200个，中成药品规数≤300个〔医院自制制剂除外〕。

≤≥2次/年。

6.根据医院财务提供的报表，查药品周转情况、分析报告与改良措施。

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．定期检查总结药品采购供给制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。

2．定期评估药品储藏情况，85％以上药品库存周转率少于10～15日，定期评估，有分析报告和提出改良措施。

【Ａ】符合“Ｂ〞，并药品采购规X、储藏适宜，无违规采购。

4．15．2．2建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。

【Ｃ】

1．有药品质量监视管理组织，由主管药师与以上人员担任负责人，职责明确。

2．有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。

3．有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。

1.查组成药品质监组织的文件，建立药品质量监视管理组织、药房药库质管员、临床科室质管员的三级质控监测网络，人员组成和职责符合要求，各组室负责人不得同时担任药品质控员。

2.查药品质量管理制度、质量报告流程和药品验收记录。

3.查每月的药品质量检查并有记录与报告；对检查结果有分析、有整改意见和措施。

4.检查退库记录，无因药库贮存不善所导致的不合格药品。

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。

2．定期对药库、调剂室药品质量进展抽检，合格率达99．8％。

3．每月对各临床科室备用药品的管理与使用进展一次检查。

4．对药品质量抽查结果与科室备用药品管理检查情况进展分析、总结，落实整改措施。

【Ａ】符合“Ｂ〞，并1．医院有药品质量监测网络〔平台〕。

2．库房发出药品质量合格率100%。

4．15．2．3有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。

【Ｃ】1．有药品贮存相关制度，定期对库存药品进展养护和质量检查。

2．药品贮存根本设施与设备符合规定：

根据药物性质和贮存量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。

设施、设备质量均符合规定，运行正常。

3．根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。

化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放。

中药饮片、“毒、麻、精〞药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存。

药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。

4．有药品效期管理相关制度与处理流程。

效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品与时妥善处理，有控制措施和记录。

5．有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。

6．防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。

7．药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。

8．实行药品采购、贮存、供给计算机管理，药品库存量与进出量、调剂室库存量与使用量定期盘点、账物相符。

9．药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。

●1.查药品贮存制度和养护检查记录。

2.现场检查，药品做到分区分类定位存放，标志标线清晰规X。

3.查药品效期管理制度、流程和记录。

4.查高危药品制度与目录，现场检查药库药房和2-3个临床科做到存放有专用区域，有统一的警示标记。

5.现场检查防腐剂、外用药、消毒剂的管理。

8.查本年度盘点表，每月盘点一次，抽查5个药品，做到账物相符。

9.查制度与药库管理人员职称复印件。

11.西药药库面积不低于350㎡。

12.药品从入库到发到患者手中全程实行条形码、二维码或其他能够全程追溯的技术手段管理。

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并药库面积符合相关规定。

【Ａ】符合“Ｂ〞，并药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理。

4．15．2．4执行“特殊管理药品〞管理的有关规定。

【Ｃ】

1．麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品〞按照法律法规、规章制定相应的管理制度。

2．“特殊管理药品〞有安全设施，药库设置有“毒、麻、精〞药品专用库〔柜〕，配有安全监控与自动报警设施；调剂室和各病房〔区〕、手术室等有专用保险柜，有防盗设施；放射性药品按有关规定执行。

3．有“麻、精〞药品实行三级管理和“五专〞管理的制度与程序。

4．有“麻、精〞药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。

5．有“特殊管理药品〞的应急预案。

1.查制度、文件、预案与账本、使用登记本、交接班本、处方。

2.现场检查：

麻、精一专柜与周转柜实行双人双锁管理；麻、精一全程实行批号管理。

3.查检查记录项目规X，记录完整，有被检查科室签名。

4.现场检查药库药房和2-3个临床科室的特殊药品管理，应符合规定。

5.查原始记录：

计划、采购、验收、贮存、发放、使用符合规定。

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．药学部门定期对“特殊管理药品〞进展检查，至少每月1次。

2．各相关科室有相应的“特殊管理药品〞管理制度，并严格实行。

【Ａ】符合“Ｂ〞，并“特殊管理药品〞管理各环节措施得当，有持续改良措施，原始记录完整。

4．15．2．5对全院的急救等备用药品进展有效管理，确保质量与安全。

【Ｃ】1．有存放于急诊科、病房〔区〕急救室〔车〕、手术室与各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。

2．药学部和各相关科室有急救等备用药品目录与数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后与时补充，损坏或近效期药品与时报损或更换。

1.查相关制度与流程。

2.医务药学部门应根据临床应急必须确定备用药品品种与数量并实行基数管理，药学部有临床科备用药品目录与数量清单，并与相关科室的清单相符；药房与临床科不得使用不同药名、规格、批号、效期的药盒放置药品并有专人管理急救药品。

3.药学部每月检查各科的备用药品不得少于一次，有检查记录和整改意见。

4.现场检查2-3个科室的急救备用药品应符合规定。

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并药学部对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题与时整改。

【Ａ】符合“Ｂ〞，并各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规X管理、统一清单格式，保障抢救时与时获取。

4．15．2．6落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。

【Ｃ】1．按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理方法》等有关规定制定药品调剂制度和操作规程。

2．药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。

3．药品使用遵循先拆先用，先到先用的原如此。

4．调剂作业有足够的空间与照明，门急诊药房实行大窗口式或者柜台式发药；住院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐、卫生符合要求；5．有病房〔区〕不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进展有效管理，确保质量并有记录。

6．急诊有24小时的药学调剂服务。

1.查药品调剂的相关制度与规程。

2.现场检查调剂室、调剂流程，剂室面积应≥230㎡；需分装的药品要有操作规程、分装和清场记录。

3.查病区药品退药的制度与记录.4.现场检查全院静脉用药实行集中配置，环境符合规定。

5.查对药品调剂工作督导检查、追踪评价和持续改良的记录。

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．有措施防止药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量与原包装的批号、效期和分装日期。

2．对病房〔区〕口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。

3．对肠外营养液、危害药品静脉用药实行集中调配供给。

4．调剂室面积符合相关规定。

【Ａ】符合“Ｂ〞，并1．有静脉用药调配中心〔室〕，实行集中调配供给。

2．有对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改良调剂工作。

4．15．2