医院放射科规章制度大全样本.docx

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医院放射科规章制度大全样本

医院放射科规章制度大全

放射科管理

放射影像诊疗学是多年来发展快速一门学科,规范操作,严格管理不仅能反应放射诊疗工作人员操作技能和工作态度,同时表现了科室和医院科学管理水平.为此,制订放射诊疗质控总则以下:

一,本市使用放射影像诊疗设备单位必需是本市卫生行政部门同意医疗机构,非医疗机构不得开展放射影像诊疗医疗义务.

二,X线设备装备和使用必需取得上海市卫生局颁发”放射装置工作许可证”.

三,CT,MRI等大型X线设备从业人员必需到卫生部指定培训中心接收并考试合格,取得上岗证后方可上岗操作.

四,从业人员应掌握临床适应证和禁忌症,严格实施操作常规;对危重病人/药品过敏病人应制订应急制度,确保医疗安全.

在医疗业务院长,放射科主任领导下开展医院和科室放射诊疗质控工作,建立严格规章制度,合理操作常规和岗位职责,配置对应质控设备,并设置专/兼职质控管理人员（一名或以上）进行日常质控管理,做好各项质控工作,并和奖惩挂钩,自觉根据上海市卫生局指定质控中心各项要求进行自查和接收督察,发觉问题立即纠正和整改,进行科学质控管理.

读片制度

1．确保天天最少一小时集体读片,以科室或分系统专业组进行.

2．由前一天当班医师选择疑难病例和/或有教学价值病例若干份,作为当日读片关键内容.

3．由前一天当班医师关键讲话,介绍病史,体征等临床资料和检验过程,全方面分析检验所见影像学征象,发表自己相关诊疗和判别诊疗意见.

4．参与读片医师可各抒己见,进行深入相关信息交流,作到既培养青年医师逻辑推理能力和表示能力,又重温了解剖,生理,病理,临床等相关知识.经过相互交流,达成提升诊疗质量,进行专业和教学培训目标.

5．再由当日“核片医师”总结汇报内容,便于“书写汇报医师”正确书写汇报.

6．最终由“书写汇报医师”作好简明统计（统计本或电脑）,为教学和科研积累第一手资料.

汇报审核制度

1．核片医师必需由取得主治医师职称二年以上医师担任,完成当日诊疗汇报审核.

2．核片医师对每份摄片必需查对“申请单，片头，汇报”三者姓名，性别，年纪检验号，科别住院号/门诊号，病房号/床号，检验日期，核片日期和书写汇报医师署名。

急诊检验还需要包含检验时间和临时汇报时间。

3．核片医师对每份摄片必需查对检验名称，部位和方法是否达成相关申请和经治医师提出要求（针对性要强）。

认为不妥者需立即和主管该病员经治医师联络商榷（亲自联络或请书写汇报医师实施）

4．核片医师在审核汇报过程中应注意修正错误或不妥专业描述用语，和描述和诊疗结论一致性，尤其是影像学诊疗正确性。

必需时提出加做和/或重做相关影像学检验，交书写汇报医师落实实施。

尽可能地降低误，漏，过诊之机率，提升汇报正确性。

5．核片医师还应注意对摄片中临床要求以外阳性症状发觉在汇报中应有述及，并按诊疗关键性主次次序写在结论中以供临床参考。

6．核片医师在同意和修改后经过汇报上署名，字迹要清楚。

业务学习制度

（一）  工作日天天应有一小时左右时间集中读片，讨论。

（二）  每一周或二周定时举行业务学习。

（三）  凡有特殊疑难病例，科室应依据情况随时组织会诊和讨论。

（四）  不定时举行下列业务学习；读书心得汇报，课题计划及进度汇报，专题讲座，论文交流，证实病例读片会等。

疑难病例讨论制度

1.疑难重症是指患者因患某种或多个疾病，造成或可能造成多器官功效异常危及患者生命病例。

2.各临床科室遇有上述患者，立即汇报科室行政主任及医务部，由医务部负责组织相关教授进行院内疑难重症病例讨论，必需时或应患者家眷请求吸收院外教授参与。

3.疑难重症病例教授讨论程序：

由经治医师汇报病例，经治主任医师陈说目前诊疗方案、诊疗后出现病情改变和目前临床辅助检验结果。

参会教授需对患者病历、目前病情进行全方面分析，应用中国外学术理论、专业新进展及针对病情可行性诊治方案做深入讨论。

4.教授讨论对病情分析、深入诊治方案，经治组医师必需认真记载在“教授会诊讨论统计”中，对有争论学术见解，无须记载。

5.疑难重症病例分紧急情况和非紧急情况，对紧急疑难重症病例讨论，医务部要求半个工作日内或立即组织讨论，非紧急，在48小时内组织讨论。

病例随访制度

（一）  采取专用随访统计单具体统计各项内容或将其输入电脑。

（二）  按系统将统计单分类，以年为单位装订成册。

按病种做好索引或在电脑中作好对应分类统计备份。

（三）  安排专员（工作2-3年以上住院医师为好）负责“病例随访医师”工作，要求随访手术，活检和兵力证实病例。

（四）  每个月统计随访结果，得出定位和定性诊疗正确率。

（五）  选择有价值病例不定时组织证实病例读片会，进行专业讲评和培训。

影像和教学资料管理制度

（一）  从科室统一保管多种原始资料如X线，CT，MRI，DSA摄片或录像光盘中，选择有教学，科研意义正常或异常病例资料，按系统分类集中，编好索引，建立对应信息库。

（二）  安排专员（“病例随访医师”，“住院总医师”或“医，教，研秘书”）负责教学和科研资料保管工作。

（三）  科外医师借片搞科研时，科内应安排医师主动负责完成课题全部工作。

（四）  有条件科室应逐步进入电脑网络化管理，并将起进行计算机储存或数字化储存。

（五）  对还未进行PACS建设放射科，提议配置响应计算机设备和扫描仪等，以有利于将手术，病理证实及有教学价值相关资料进行整理和储存。

机房规范操作制度：

（一）  X线机必需由放射科熟悉机器性能含有对应资格操作人员操作，放射科医师和技术员应了解机器使用方法，严格遵守操作常规，避免因不妥使用而引发机器故障。

（二）  CT，MRI工作人员必需持有卫生部颁发大型医用设备CT，MRI“上岗合格证”。

（三）  机房工作人员天天上班前需按相关要求和程序测试机器基础功效并做好测试统计，确保设备正常开机使用。

做好基架，床面及控制台清洁工作，检验机房内配置辅助用具及防护用具等，做好检验前各项准备工作。

（四）  根据影像操作规程及设备使用方法，摆放病人正确体位，设置合理检验条件和参数，以确保得到符合诊疗要求影像检验资料。

（五）  设备使用过程中应注意是否正常运转，有没有异常现象，如发觉有异常声音，气味和任何故障应立即停止使用，通知维修人员到场检验。

（六）  其它科室医师使用本科设备需得到放射科同意，事先预约，由放射科工作人员知道使用，使用完成应经放射科人员进行验收后方可离开机房。

（七）  每日工作结束后，将设备恢复至初始位状态，并做好设备使用统计。

（八）  工作结束后，清点机房内防护用具及辅助用具。

做好设备和机房清洁工作。

消毒隔离制度

（一）  放射机房应保持清洁和定时消毒，并作好统计。

（二）  作DSA检验及介入诊疗机房，室内应定时作紫外线消毒；检验人员应严格实施无菌操作；消毒剂，药品需标识清楚，有药名，浓度，配置日期，使用期等。

（三）  导管和注射用器材等，有专员负责，定时向供给室领取，更换，并按相关法规，要求要求进行使用和毁形外置等。

（四）  胃肠检验应使用一次性杯子，钡灌肠检验应使用一次性肛管，以预防交叉感染。

（五）  传染病病人在传染期尽可能暂缓放射科检验，必需时采取对应消毒隔离等防范方法。

（六）  放射科内病人，医务人员所用物品，和放射防护用具应定时清洗，消毒。

抢救药品登记制度

（一）  放射科应配置抢救车，配置必需抢救药品，并有药品登记单和统计本。

（二）  抢救药品应定点放置，定人保管，定时消毒，定时查对，定时更换。

（三）  抢救完成，做好抢救统计，登记，整理，消毒，记账等对应工作

抢救统计制度

（一）  在影像检验过程中，病人病情危重需抢救时，应立即采取主动抢救方法，并立即和临床医师和相关部门联络，提升抢救成功率。

（二）  在病人抢救过程中，医师，护士，技师等亲密配合，并立即做好统计。

（三）  病情危重者应立即和其家眷或单位联络。

（四）  抢救完成，做好抢救统计，登记，整理，消毒，记账等对应工作。

事故登记制度

（一）  规范操作，严格按规章制度办事，以杜绝事故发生。

（二）  建立医疗意外和事故登记本，一旦有医疗意外和事故发生，应立即统计发生时间，地点，内容，抢救方法和当事人等情况，并立即汇报医院相关职能部门，方便进行对应调查处理

辐射防护制度

（一）  机器安装后，对机器和机房设施进行测试，证实符合防护要求，取得机器使用“设备许可证”，方可使用。

（二）  放射工作人员均需按要求佩带热释光个人测量仪。

（三）  放射工作人员均需参与放射防护条例上岗培训，取得“上岗合格证”。

（四）  放射工作人员必需定时进行体检，建立健康档案，如有异常，按相关条理立即处理。

（五）  放射检验应对被检者避免无须要照射，遵守防护三条基础标准：

缩短时间，增加距离，使用屏蔽，铅橡皮等放射防护用具。

（六）  放射工作人员按国家要求实施轮休，疗养。

机器保养和维修制度

（一）  放射科机器维修，保养工作，由设备科或放射科专职维修人员负责。

（二）  放射科检验设备需有日常运行情况，故障和维修统计。

（三）  定时进行机器检验，保养和清洁工作。

（四）  设备发生故障时，维修人员应随时对应，立即检修，尽可能排除故障。

不能修复时，立即和设备科（处）和设备供给企业维修人员联络，并即使向科主任汇报和说明情况。

（五）  督促本科医技人员严格按操作规范使用设备。

（六）  每七天巡视全部设备运行情况。

各级人员考评制度

（一）  各级人员（包含医生，技术员）均按各级人员工作职责及培养要求进行医，教，研各项工作考评，每十二个月一次到二次。

（二）  各级人员考评由科室同意安排，专员负责，考评结果存入档案，作为晋升和奖励参考。

奖惩制度

一、考评：

1、工作人员定时进行自我考评小结，由科主任审核。

2、年中进行个人考评总评，依据各级人员职责要求及工作表现作出书面总结，留科室存档，作为评奖或晋升时考评参考依据。

3、考评内容见《放射科个人工作考评》表。

二、奖励：

1、在医疗、科研、教学和技术革新中成绩显著者。

2、工作中提出合理化提议，并在实施后有成效者。

3、工作主动主动、不计较个人得失、为科室作贡献者。

4、做好事，受到患者表彰、为科室赢得荣誉者。

5、对仪器设备精心维护保持较高完好率和使用率，能处理维修中疑难问题及技术改善有成效者。

6、成绩突出者报请院部给和奖励。

三、批评和惩戒：

1、违反医院、科室规章制度，有数次考评考勤劣迹。

2、违反劳动纪律、操作规程，使工作遭受严重影响。

3、违反职业道德，影响科室荣誉。

4、不能推行工作职责、完成工作任务，不服从工作安排。

5、发生严重差错或事故者。

6、使用仪器设备违章操作，屡教不改甚至造成损坏。

7、分别给予批评、警告、扣奖金或暂停其上岗资格，情节严重者报请上级处理。

突发事件应急预案

一、         预防

1、 医疗卫生行政法规学习：

（1）认真组织各项医疗卫生法规学习。

包含上级下发各类行政法规、管理法律、放射科各项管理和科内各部门（普放、CT室、MRI室、DSA室）规章制度。

每个月组织一次由全科医技人员参与关开《医疗事故处理条例》学习讨论会。

2、 科内医技人员需要常年个人自学《放射科诊疗常规》每1～2月以部门为单位，分组分块集中学习，并进行考评。

3、 放射科多种新知识、新技术、新方法临床应用，先由项目负责者事先介绍，大学共同学习。

项目开展前应口或书面向科主任汇报，充足了解其副作用或并发症，有难度或风险者需上报医务处。

4、 岗位技能培训：

（1）新职员（也包含进修生及硕士）进科后进行1～2周岗前培训。

由科主任监控，具体由技师长、医教研干事等对新职员行职业道德、岗位职责、医疗常规、教学和科研等进行宣传教育。

按要求进行多部门轮转，定时考评。

（2）健全科内各级医技人员、进修生、硕士岗位培训制度。

约六个月一个周期进行多个岗位轮转，建立考评制度，定时考评，增强每位职员岗位责任感。

关键岗位实施专员专管，责任到人，奖罚分明。

（3）科内各级医技人员在医疗工作中，需熟练掌握多种影像检验操作技能，上级医师指导下级医师，每七天组织1～2次为住院、进修医师安排专业操作技能知识讲座。

5、 医疗质量监控：

（1）为避免和预防医疗事故发生，应健全放射科各项医疗工作规章制度，重在管理，严格根据诊疗常规办事，格守医疗服务职业道德。

各级医技人员应切记岗位职责，在工作中严格遵守机房摄片、登记、借片、读片、汇报书写、核片等制度，奖罚方法跟上。

（2）将科内各项医疗工作规章制度明文细节罗列归档，由专员保管，由科主任监控，各部门技术组长、技师长、医疗干事负责实施，各自相互监督，奖罚分明。

二、   处理：

1、 医疗事故汇报程序：

（1）科内成立由科主任挂帅，相关人员参与医疗事故分析小组。

（2）科内医技人员在医疗过程中发生或发觉医疗事故或可能引发医疗纠纷行为，当事人应立即向相关人员说明情况，科内领导立即处理或上报医务处。

2、 抢救方法：

（1）各机房充足备足各类抢救药品，每个月由专员负责检验。

（2）如IVP、CT增强或DSA等检验中患者发生过敏反应，当班技术人员及经治医师应立即进行现场抢救，同时以最快速度通知麻醉科组织抢救。

3、 整改方法：

发生医疗事故或纠纷后，科内将分析原因，吸收教训，健全制度，立即采取有效方法深入避免类似事故再次发生。

放射科PACS紧急预案

一、 放射科网络故障：

（即全部服务器全部无法连通/无法传输影像）

1、 立即报修计算机中心

2、 在网络故障恢复前采取手工步骤进行摄片检验登记

使用临时号码拍片（具体号码为L+检验类型+机房号+数字，比如：

x-ray三机房就为Lx301、Lx302、Lx303…..以这类推），同时在申请单地址栏上统计该病人磁卡号码方便网络故障排除后，将手工临时放号病人归入RIS。

3、 病人在摄片检验后，进行胶片打印随即交由汇报医生阅片并手工书写汇报。

4、 在网络故障排除后，依据病人申请单上统计下磁卡号及该病人X线号码，将临时号码修改为正式X线号码后并将对应影像上传Uniserver

5、 按正式影像号扫描申请单，并在RIS中书写并完成正式汇报。

二、His服务器维护或故障

1、   已经有X线号码老病人不受影响，按常规步骤进行登记、摄片、汇报步骤。

2、   首次接收检验新病人，划磁卡后病人信息栏为空，此时手工输入病人姓名、生日、地址等信息后，即可产生新号码，剩下步骤按正常步骤操作。

三、Uniserver（放射科影像服务器）维护或故障（影像无法上传，也无法在医诊疗工作站调阅）

1、 登记、摄片可按正常步骤操作

2、 门诊机房将影像全部传至PFuni5工作站备份，待设备恢复后上传图像书写汇报。

3、 病房和急诊机房将影像全部传至PFuni4工作站备份，待设备恢复后上传图像。

4、 因急诊病人需要半小时出临时汇报，急诊汇报医生可先调阅PFuni4工作站上影像书写汇报，并在汇报留言栏注明“服务器故障，图像没有上传”，待影像上传后擦除。

四、Ris服务器维护或故障：

处理方法同网络故障

五、设备故障造成病人影像丢失

1、 如病人还未离开，立即为其重拍，并由影像汇报室及为其重拍技师向其解释清楚，尽可能取得病人谅解。

2、 如病人已经回去，将申请单交由影像汇报室，由影像汇报室负责通知病人前来重拍。

3、 维修组和网管负责和厂家配合查出影像丢失原因及修复。

大型医疗设备故障应急预案

一、         目标

本预案关键是针对放射科大型医疗设备突发故障时立即调整工作步骤，完成对应医学检验，确保正常诊疗秩序，杜绝差错，提升服务质量。

二、         总则

当出现大型医疗设备突发故障时，首先应由对应岗位上机医师和技术人员进行简单处理，内容包含：

（1）暂停检验；

（2）将患者转移至非工作区域；（3）进行包含重新开启在内简单故障排除方法。

同时应通知：

（1）当日备班科主任；

（2）住院总医师；（3）相关技术组长；（4）科室机修组。

如简单处理后，设备能够正常运转，则恢复检验步骤；如设备无法正常运转，则进入突发故障处理步骤。

三、         故障处理步骤

本步骤包含：

1、设备报修和故障排除步骤；2、患者分流步骤；3、岗位调整和人员安排步骤。

1、设备报修和故障排除

由当日该岗位上机医师和技术员上报技术组长和科机修组，由后者向对应设备供给商报修，同时由后者进行设备故障和维修统计。

本统计应包含：

（1）报修设备名称；

（2）故障内容：

时间、有没有诱因、故障情况、报修时间、报修人；（3）设备维修情况、更换零配件、修复时间、工程师、有没有保修期限、科室验收人。

2、患者分流

在发生设备故障后，由当日该设备上机医师、技术人员和相关护理人员组成现场处理小组，共同完成患者分流和对应解释工作。

小组在故障设备工作区域保留一名工作人员，其它人员应一次陪同患者至其它设备工作区域完成检验。

如有危重病例（昏迷、采取生命支持设备、重度颅脑外伤及其它生命体征不稳定病例），则由上机医师负责通知临床相关医师，共同完成转诊并做好统计。

患者接收区工作：

鉴于患者分流会造成接收区域病例等候时间延长，所以现场处理小组人员应做好接收区域患者解释工作。

然后根据患者病情轻重等级安排检验次序并在电子叫号系统中完成登记工作。

3、岗位调整和人员安排

在发生设备故障后，现场处理小组组员除一人留守外，其它人均参与接收区工作。

故障设备上机医师：

帮助接收区域上机医师共同完成检验并负责帮助诊疗医师完成工作。

故障设备诊疗医师：

共同完成接收区诊疗汇报，如有急诊诊疗医师，则仍一样完成急诊汇报（半小时内）；

故障设备技术人员和护理人员：

帮助完成对应工作。

由住院总医师负责对应人员协调工作。

4、如出现有两台及以上同类设备同时出现突发故障并无法立即修复时，则有科主任和住院总医师共同负责进行病例分流和步骤调整

放射科质量管理制度2

 二十三、放射科设备管理、保养制度

 1.放射科设备管理、保养由技术组长负责，实施专机专员管理。

2.机房多种标志醒目，各台机器应有规范操作规程和运行统计。

3.保持机房内干燥整齐，严禁在机房内存放无关物品。

4.保持机器清洁，立即清理污物血渍，天天必需进行一次机器清洁工作。

5.每七天进行一次安全检验和常规小保养，降低机器故障发生并立即掌握机器运行情况。

关键为机器清洁、安全装置、运转部件检验保养。

6.每个月进行一次机器全方面检验和调整。

内容包含：

机房机器清洁；机械电器部件牢靠、运行正确性；平衡悬吊装置安全；电缆电线完好；保护地线接触良好；显示数据正确性等。

保持机器处于良好状态，确保机器设备安全、正常运行。

7.发生故障应立即停机检验，统计故障现象方便维修。

 二十四、放射科设备使用制度

 1.使用前应具体了解机器性能特点，熟练掌握操作规程及注意事项，确保正确安全使用机器设备。

2.开机前必需检验电源质量及设备外观是否正常，严禁机器带病使用。

3.严格遵守操作规程，确实保障机器安全运行及被检者人身安全；严禁过载使用，尽可能避免无须要曝光。

4.使用过程中要求谨慎细心，正确操作，不可粗枝大叶，草率从事。

发觉问题立即停止。

5.对新上岗医技人员及进修、实习人员应优异行设备操作培训，由技师长考评合格后方可上机操作。

6.非本科室人员使用机器设备需经科主任同意，并有本科室技术人员在场，方可使用。

7.机器设备开机后，操作人员不得擅离岗位。

8.机器设备在使用过程中发觉故障时操作人员应立即关机、关闭电源，立即向技术组长和科主任汇报，方便立即组织检修。

9.病人检验结束后立即清理机器及机房污物，保持机器整齐。

10.每日统计机器设备运行情况。

二十五、放射科设备维修制度

 1.机器设备发生故障时应立即向科主任汇报并统计故障现象。

2.科主任接到设备故障汇报后安排含有维修技术技术人员进行检验。

常见和简单故障及有能力维修故障标准上激励技术人员自行维修，以节省成本。

3.对本科室无法维修故障立即向设备科汇报，并填写维修申请单，由设备科安排维修。

4.设备维修应立即做维修统计，内容包含：

故障经过、现象、检验情况、维修经过和维修后情况。

5.设备故障修复后应进行严格验收检测，经试运行正常后方可正式使用。

6.未经科主任许可，严禁私自拆解、改造、维修机器设备。

 二十六、CT机维护及保养

 1.CT机维护保养应由机修人员或经培训合格技术人员进行

2.操作人员应熟练地掌握CT工作原理、结构特点及电路分析，对机器设备软件、硬件、安装、调试等有所了解.

3.掌握利用软件程序检验、检测机器各部分运转情况和各部分硬件检验。

4.依据本单位情况及机器结构特点制订CT机维护、保养、检修计划。

每七天校正CT值正确性。

5.依据机器部件使用磨损情况，根据CT机保养、维护及检修制度做好时间安排和具体统计，正常工作情况下1个月进行1次检测、保养。

6.CT机以外其它设备，如稳压电源、不间断电流（UPS）、空调机、自动洗片机等也应定时维护和检修。

7.有计划地对CT机进行全方面保养、维护及检修，使机器处于最好工作状态，确保图像清楚、分辨率高、噪音小、各项数据正确，以取得高质量检验效果。

二十七、放射科技术人员防护培训计划

 1.从事放射影像工作医技人员，必需含有国家要求资格条件，并经有环境保护总局组织实施专业及防护知识培训，考评合格，取得放射工作资格证书后，方可从事放射影像工作。

2.按时按计划参国家环境保护总局组织“放射防护培训班”，加强理论学习，掌握基础辐射安全防护知识和自救技能。

3.对新参与工作医、护、技人员进行系统培训，使她们对设备工作原理、结构、操作、防护有所了解，掌握多种影像技术。

4.邀请省级以上环境保护部门教授举行辐射安全和防护知识及新技术讲座。

5.技术人员应自觉学习，了解和掌握设备部分常见故障现象，并掌握其排除方法，方便在特殊情况下能自行排除故障，消除隐患。

6.新设备投入使用前应请设备厂商工程师对技术人员进行系统培训，内容应包含设备结构、工作原理、操作技术、注意事项、保养要求和故障表现及简单故障排除。

7.配合医院保卫部门做好防盗、防火和辐射安全管理培训。

  二十八、工作职责

 放射科主任职责

 1.在院长、分管副院长和医务科长领导下,负责放射科医疗、教学、科研和行政管理工作。

2.制订放射科工作计划，并组织实施，监督检验，按期总结汇报。

3.依据本科室工作任务和人员结构情况进行科学分工，确保患者得到立即诊疗和诊疗。

4.负责放射影像诊疗、诊疗和投照质量管理；定时主持集体读片，审签关键诊疗汇报单；参与临床会诊和对疑难病例诊疗诊疗。

5.常常和临床科室取得联络，征求意见，改善工作。

6.组织本科人员业务训练和技术考评，提出升、调、奖、惩意见。

7.组织学习、使用中国外优异医疗技术，开展科学研究。

8.督促科内人员做好资料保管和登记、统计工作。

9.担任教学，做好进修、实习人员培训工作。

10.领导本科室人员，认真落实实施各项规章制度、法律法规和技术操作规程。

11.督促本科室工作人员安全防护，严防差错事故和安全事故。

12.安排本科室人员轮转、值班和休假。

13.审签本科室药品、器材签领和报销；检验科室仪器设备财产使用和保管情况。

14.副主任帮助主任负责对应工作。

 放射科主（副）任医师职责

 1.在科