警示教育事故案例.docx
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警示教育事故案例
一、某煤矿顶板事故案例
×年×月×日，某煤矿在炮采工作面安装时发生一起顶板事故，导致两人死亡。
一、事故经过：
安装工作面平均倾斜长78m，平均倾角36°，切眼高为，安装时跟底板留顶煤扩刷装面,风镐落煤。
事故发生时已经扩刷安装34棚。
当日早班，分两组进展装面，工区安排副区长许某带领职工X某等四人为一组，负责从下向上装面，在装好第四棚准备装第五棚时，由于遇到火侵，岩体较坚硬，风镐刷帮困难，在放震动炮时，造成迎头倒两棚。
班长向某发现倒棚后，急忙叫放炮警戒线外等待装面的四人跟副区长许某上去处理；许某安排X某负责接顶，其他人负责转运接顶料和处理倒棚。
接顶过程中顶煤突然冒落将X某埋住，负责观察顶板的盛某等人扒煤对其进展抢救。
在抢救X某过程中，顶部煤层再次冒落将盛某埋住。
矿组织救援后将二人送往医院，经抢救无效死亡。
二、事故原因：
1、工作面单体液压支柱初撑力不足，造成工作面爆破倒棚是冒顶的直接原因。
2、职工自我保护意识差，违章空顶作业。
3、现场管理不到位，指挥不力。
4、现场救援措施不当,至使工作面二次冒顶将救援人员埋住。
三、事故教训：
1、个别干部职工安全意识淡薄，质量意识不高。
2、个别职工业务技能不高，识险、除险、避险的能力不强。
3、规程措施现场落实不严。
4、自救互救知识不强。
四、防X措施：
1、加强工程质量管理，保证支护各项参数符合措施要求。
2、认真对照规程排查现场存在的隐患。
严格现场管理，采取有效措施，确保作业规程，安全技术措施在现场落实到位。
3、加强地质构造带、破碎带等特殊地段的安全技术管理，超前预防并制定切实可行的有针对性的措施。
4、加强对干部职工的安全教育与培训，特别是采掘作业人员，提高他们在遇到作业条件变化时的处理能力和安全自保意识。
5、加强职工学习自救互救知识，提高对突发事件的应变能力和临时处置能力。
二、中煤大屯公司孔庄煤矿“〞重大顶板死亡事故案例
2001年3月20日7时50分，中煤大屯公司孔庄煤矿I4采区8175工作面发生一起冒顶事故，造成5人死亡。
一、矿井概况
孔庄煤矿始建于1973年10月，1977年7月1日正式投产。
该矿原设计生产能力为60万t，经改扩建后，原煤年产量达到180万t\a以上。
发生事故的8175工作面位于I4采区，煤层倾角21度，煤厚2．2—4m，工作面切眼长度106m；工作面直接顶为灰黑色砂质泥岩，层理、节理发育，易离层冒落；直接顶厚度6．1米，切眼附近揭露一条与切眼斜交的正断层，断层落差1．2米，断层面距下巷溜子道23米。
工作面采用高档普采生产工艺，支护采用DZ-22单体液压支柱配合HDJA-1000金属铰接顶梁，主要生产设备为MG-150采煤机和SGZ-630／220刮板运输机。
事故发生时，工作面推进米。
二、事故与抢救经过
3月20日夜班（事故发生的当班）8175工作面出勤30人，当班工长马培虎、班长胡成建、副班长X应全。
班前会由机电副队长孙念耕主持。
当班任务割本循环的煤、架棚、回柱。
副班长X应全将本班作业人员分成七个现场组，第二现场组作业人员赵某、潘某，第三现场组作业人员吴某、X某。
工作面割煤、支柱工序完成后，约7时开始沿工作面倾斜方向自下而上回撤放顶线排支柱。
矿初次放顶领导小组成员、安全科副科长X某盯在第二现场作业组；7时50分，在第二、第三现场组作业区域，工作面突然发生老塘至煤壁的全断面推垮型冒顶，冒顶长度米、冒顶宽度米、冒顶高度约米，将第二现场组作业人员赵某、潘某，第三现场组作业人员吴某、X某四名外包队工人和在此安全检查的安全科副科长X某共5名同志埋住。
经过三十个小时的紧急抢救，于3月21日14时将5名同志全部扒出，经确认5名同志均已死亡。
三、事故原因
〔一〕直接原因
第三现场组作业人员吴某、X某严重违反《作业规程》关于“回柱放顶邻茬间距不得小于15米〞的规定，在回柱间隔距离只有米的情况下违章回柱，致使第二、第三现场组作业区域顶板活动加剧，造成支架失稳，发生推垮型冒顶，是这起事故的直接原因。
〔二〕重要原因
工作面规章制度、作业规程落实不到位，支护质量差。
作业规程、初次放顶专项措施虽对顶板管理、支柱的支设质量、采高、特殊支护的戗柱与木垛进展了明确规定，但根据现场勘察结果和事故现场调查：
工作面支柱初撑力达不到规定，现场抽查两处均不合格；老塘侧约35％的支柱缺少柱鞋；老塘侧约60％的支柱超高使用；木垛架设未按规程和措施的规定接实打紧；抗棚数量只有规定数量的48％，架设质量达不到规程规定；支柱迎山角约26％不符合规程规定要求，存在迎山角过大或退山。
致使工作面支护强度达不到规程规定，是造成这起大面积冒顶事故的重要原因。
〔三〕其它原因
1、工作面顶板为复合顶板，并有一落差米的断层；切眼形成距工作面回采间隔时间达5个月，间隔时间长；工作面生产过程中，没有与时采取有效的预防冒顶措施，是造成这起大面积冒顶事故的原因之一。
2、对外包工队职工必要的培训和教育不到位，安全管理、检查、监视不力，岗位责任制落实不够，也是造成这起大面积冒顶事故的原因之一。
综上所述，这是一起违章作业、现场管理不严、技术管理不到位造成的一起责任事故。
四、防X措施
〔一〕认真贯彻落实党的安全生产方针，切实加强对安全工作的领导，克制麻痹松懈思想，狠抓重点和薄弱环节，举一反三，坚决遏制重大事故的发生。
〔二〕立即开展矿区安全生产大检查，对查出的事故隐患要限期整改。
坚持“三不生产、四不放过〞的原如此，杜绝任何形式的违章作业，一级抓一级、一级对一级负责，真正形成全员、全方位、全过程抓安全生产的格局。
〔三〕加强对外包队的管理。
外包队工人多为农村富余劳动力，文化程度低、技术素质差、队伍临时拼凑、人员流动频繁，虽经过入矿安全培训，但对根本的安全生产知识知之甚少，自保互保能力差，安全意识淡薄，思想麻痹，违章现象时有发生。
因此，应严格对外包队的监管、检查、考核，对安全意识差、管理混乱的外包队要坚决清退。
〔四〕提高工作面支护质量，加强工作面顶板支护与动态监测，从人员配备、监测仪器仪表、监测结果反应、现场落实等方面抓好支护质量监测工作，切实提高工作面支护质量。
〔五〕加强现场管理。
狠抓规程、专项措施的现场落实兑现，切实将规程、专项措施在生产现场管理中落到实处。
〔六〕加强安全生产宣传教育和职工培训，以事故案例教育广阔职工，要严格按“三大规程’作业，开展学规程、学措施、反“三违〞活动，提高职工安全意识和自保互保能力。
〔七〕克制技术管理上存在的薄弱环节。
当工作环境发生变化时，必须进展深入细致的研究，找出存在问题，制定切实有效的防X措施。
〔八〕提高安监人员素质。
局部安监人员现场经验欠缺，监管不力，应全面提高安监人员的技术水平和现场监视能力，有效地监视现场作业人员严格按规程、措施的要求作业，与时整改不安全隐患。
〔九〕提高工作面支护装备水平，增强防灾抗灾能力。
三、某矿斜巷运输事故案例
×年×月×日，某煤矿在运输作业过程中发生一起斜巷松车时物料松散下滑造成两人死亡的事故。
一、事故经过：
某日早班，某矿运输队回收井下斜巷底部车场内的一车旧道轨。
由于旧道轨在装车时偏载，导致在斜巷提升过程中车辆掉道。
同时旧道轨从车辆上窜出，在重力作用下沿斜巷下滑，在斜巷内发出响声。
把钩工听到声音后出来探视情况，下滑的道轨伤与到把钩工和另一名员工，导致两名矿工因伤势严重，抢救无效死亡。
二、原因分析：
1、道轨装车不正且捆绑不牢是造成事故的主要原因。
2、职工安全思想意识淡薄，自主保安能力不强，行车期间没有撤离到安全地点，以致酿成苦果是造成事故的重要原因。
3、该单位领导对职工安全工作思想教育不到位，管理、教育不到位是造成事故的间接原因。
三、防X措施：
1、不论是斜巷运输还是平巷运输，都不能将运料偏载，要选择足够强度的材料捆绑牢靠。
2、对职工加强教育，不断增强安全责任意识。
3、对职工加强技能教育，提高业务能力。
四、事故教训
1、职工安全意识淡薄，岗位责任意识不强。
2、职工业务技能不高，识险、避险的能力不强。
3、安全措施现场落实不到位。
四、某某省某某市耒阳市宏发煤矿“2·16〞重大运输事故案例
2012年2月16日0点30分，某某省某某市耒阳市宏发煤矿发生一起重大运输事故，造成15人死亡、3人重伤。
该矿为个体私营企业，证照齐全，设计生产能力6万吨/年，属低瓦斯矿井。
2月10日该矿通过耒阳市煤炭局组织的节后复工验收〔耒阳市政府规定先复工验收、后复产验收〕，允许开展井下巷道维修、设备维护等工作。
经分析，事故的直接原因是：
该矿违规使用矿车在斜井〔斜长420米，坡度28°〕运送人员，且运料车与乘人矿车混挂〔4节载人矿车在运行方向之前，4节料车在后〕，运行中第2节与第3节料车连接绳套〔用钢丝绳和绳卡子自制的绳套〕拉脱，导致2节料车和4节矿车跑车。
事故暴露出的直接问题有：
一是严重违规使用矿车运送人员且与料车混挂；二是违规挂车8节〔超规定〕；三是违规使用自制钢丝绳绳套替代连接装置，且井筒中未设置防跑车的挡车装置；四是串车未挂保险绳。
为深刻吸取事故教训，防止类似事故发生，采取以下防X措施：
一、抓好煤矿复产验收工作。
完善煤矿复产验收工作方案，严把验收质量关，坚持“谁验收、谁签字、谁负责〞。
停产放假或停产检修的煤矿要落实停产或检修期间的安全措施；企业申请复产时，必须经过地方有关部门逐级验收审批合格，方可恢复生产；恢复生产、建设时，煤矿必须制定安全保障技术措施，保证各个系统正常运转。
要严防煤矿企业以复工维修名义，某某组织生产。
二、加强煤矿运输安全管理。
矿井要完善提升运输系统的各类安全保护装置，主要提升装置必须严格按照《煤矿安全规程》的规定，装设保险装置和后备保护装置，且动作灵敏、性能可靠。
斜井提升连接装置必须装设保险绳。
斜井井巷中防跑车与跑车防护装置等安全设施必须齐全、完善，提升时严格执行“行车不行人、行人不行车〞的规定。
必须采用专用乘人装置运送人员，严禁使用矿车、材料车等运送人员；用人车运送人员时，严禁附挂物料车，严禁提升运输设备超负荷或带病运转，严禁使用不合格产品。
三、切实加大安全培训力度，对全体煤矿职工特别是农民工〔包括劳务工、轮换工、协议工、季节工等〕进展严格的安全培训，使职工了解掌握安全操作技能和强制性标准、安全生产规章制度和劳动纪律以与应急避险等安全逃生设备设施的使用和维护等知识。
尤其是新招收工人多，培训任务紧迫的煤矿，必须坚持全员培训，明确培训内容，确保培训时间，培训考核不合格者，一律不得上岗作业。
四、切实加大事故查处力度。
事故发生地有关部门积极配合驻地煤矿安全监察机构按照“四不放过〞和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效〞的原如此，严肃事故查处，严格责任追究。
对非法某某生产建设行为引发的煤矿事故，要综合运用法律、经济和行政等手段，依法加大责任追究力度。
五、某某华源“8·17〞河岸决口、溃水淹井事故案例
2007年8月17日，因当地突降暴雨、山洪暴发，河岸决口，造成某某省新泰市华源矿业公司矿井被淹，导致172名矿工遇难。
一、事故经过：
8月16日至17日，新泰市连续两天集中强降雨。
17日14时许，巡查汛情人员发现柴汶河河堤洪水外溢，立即打报告险情；14时30分，井下组织撤人。
该矿井深超千米，当时井下有756人，先后有584人升井脱险，其余172人未能与时撤出。
至18日12时，矿井根本淹没。
二、事故分析：
经过现场勘察和多方面分析，认定这是一起由严重自然灾害引发的事故灾难。
一是突降暴雨，山洪暴发。
8月16日至18日，降雨量达262．3毫米，降雨最大的3小时为70年一遇，引发山洪。
二是水库溢洪，河水暴涨。
流域内东周、金斗2个水库超过警戒水位加大排洪，祝富、重兴、熬某某3个水库满库溢洪；加之平阳河、东周河、东干渠、西都冲沟的水流，分别汇入柴汶河，水量猛增。
三是河岸决口，溃水淹井。
多处水流集合后水势猛，流量大，直接冲刷河堤，河水猛涨，漫过河岸，冲刷剥蚀，掏空根底，很快冲开约65米的决口。
据测算，这次溃人井下的洪水约1260万立方米、沙石约30万立方米。
三、事故教训：
一是对防X自然灾害引发的事故灾难重视不够，存在薄弱环节。
预报、预警和预防机制不够健全，应对暴雨的方案措施不够明确具体；水库在暴雨前没有适当腾出库容，暴雨突降时，水库超过警戒水位，既要保水库泄洪，又要防止下游泛滥，处于两难。
防洪设施不够牢靠，河堤、河岸不稳固，承载能力低。
二是在隐患排查治理中，采取措施力度不够，一些隐患没有得到铲除。
煤矿对沙坑、沙井存在的重大隐患所导致的严重后果估计不足，虽然采取了封堵回填措施，但是没能经得住决口溃水的冲击。
三是矿产资源管理存在漏洞。
这次溃水通道除废弃沙井周围外，还有煤层乱采滥挖形成的老空区，防水岩层遭到破坏，给矿井安全埋下重大隐患。
当地非法采沙导致沙坑面积不断扩大，形成低洼。
四是国有矿破产改制后的煤矿企业安全管理弱化。
华源公司是2004年由原国有重点煤矿新汶矿业集团X庄矿经破产改制成为民营股份制企业的。
改制后安全生产监管主体责任不清，新汶矿业集团代管责任不明确，实际监管缺失；劳动组织管理缺乏标准，年产能力78万吨的矿井，事故当班下井多达756人；安全根底设施不完善等。
四、防X措施：
一是各煤矿和非煤矿山企业要对水害隐患进展全面排查，针对矿井受水库、河流等威胁情况，采取修筑堤坝、开挖沟渠等截流、疏导措施；填实废弃井口与井田内采煤和采矿塌陷区；煤系露头等部位有漏水现象的做好基底防漏加固处理，防止地表水倒灌井下。
二是加强与气象、防汛等部门的联系，密切关注雨季天气形势，加强汛情水害预测预报，对存在洪水淹井隐患的矿井，在大雨、暴雨期间要停工撤人，在停雨之后确认隐患已消除才能恢复生产。
要加强对井下排水设备的检修、维护，确保矿井排水系统完好可靠，严防淹井造成人员伤亡事故的发生。
三是进一步完善水害事故应急抢险救援预案。
配备满足抢险救灾需要的各种排水设备、物资和队伍，加强水害事故抢险的演练，确保抢险救灾工作能够与时到位，努力减少矿井水害事故的损失。
六、地煤公司京盛煤矿“〞重大透水死亡事故案例
2003年8月29日22时许，中国地方煤矿总公司京盛煤矿2103轨道下山下部的联络平巷在掘进时与2103运输下山贯穿，发生透水，造成一起死亡3人的重大透水事故。
一、事故经过
2003年8月29日中班，蔡维东掘进队由当班副队长袁春义主持召开班前会，安排窦亚军班组在2103轨道下山的掘进工作，交待了探放水工作。
该班组具体分工：
蒋雷鸣开调度绞车，X怀强担任信号把钩工，鲜继荣、李汉金、窦亚军、窦金保在掘进面作业。
15时40分到达工作地点〔没有进展探放水工作〕，放了5次炮后〔《作业规程》规定：
工作面每天两班作业，每班一循环，循环进度为米，断面布置14个炮眼，分6次起爆，使用米的钻杆掘进，3米和5米的钻杆探放水〕，鲜继荣问窦亚军：
“班长，我们这个工作面离以前矿上废弃的巷道还有多远？
小心打着打着出水了。
〞窦亚军说：
“不咋的。
〞窦亚军打完第6次炮的炮眼后，就让窦金保装药，然后窦亚军〔无爆破员作业证〕放了炮。
放完炮回来，四人分两组〔鲜继荣、窦金保一组，李汉金、窦亚军一组〕准备挖柱窝，这时鲜继荣向窦亚军反映煤有点湿，窦亚军刚说没事，水就出来了，将四名作业人员淹在水中。
这时，绞车处铃声大响，一股带有气味的风从巷中冲出，蒋雷鸣、X怀强意识到出事了，立即下去查看，向下走到约60米处，就看到鲜继荣抱着风筒，站在水中喊救命，立即将鲜继荣拉了上来。
X怀强随即给掘进队队长打报告事故情况，掘进队队长立即向矿长进展了汇报，有关方面告知矿总工程师、调度室、安检科，并立即组织矿有关人员成立救援队伍，进展抢救。
与此同时，鲜继荣被送到了灵新总医院进展救治。
二、事故原因
〔一〕直接原因
1、被贯穿巷道2103运输下山存在重大安全隐患，巷道内存有积水。
贯穿前没有将该巷内的积水、淤泥排除。
2、作业人员发现迎头煤壁有渗水征兆后，没有与时撤离现场，继续冒险施工。
3、测量工作严重滞后，没有与时掌握施工进度，标定巷道掘进要素，巷道掘进施工质量差。
〔二〕间接原因
1、安全生产技术管理制度不健全，作业规程编制对水害分析不足，安全技术措施缺乏针对性和具体要求，安全主要措施内容不全。
2、没有严格执行巷道贯穿的安全技术措施和“有疑必探，先探后掘〞的探放水原如此。
3、安全生产责任制落实不到现场，各级安全管理人员监视检查不到位，没有与时排查和消除事故隐患。
4、特种作业人员无证上岗，对安全生产知识了解、掌握甚少，安全生产意识淡薄。
5、各级安全生产管理人员对水害的认识不足，安全生产意识淡薄。
三、事故性质和有关责任者的处理意见
〔一〕事故性质
这是一起因违章作业、违章指挥、疏于现场管理，生产技术作业规程和安全措施存在漏洞而造成的重大责任事故。
〔二〕责任分析
1、当班班长带领李汉金、窦金保、鲜继荣3名工人在作业过程中，未严格执行安全技术措施，未做到“有疑必探，先探后掘〞，发现透水征兆未与时撤离，违章指挥，继续冒险施工，应负直接责任。
2、掘进队现场负责人疏于作业现场的安全管理，应负现场管理不到位责任。
3、掘进队负责人对作业现场的安全管理不到位，对安全技术措施不落实，安排无证人员上岗作业，应负主要领导责任。
4、安检员对作业人员未严格贯彻执行作业规程和安全技术措施监视检查不到位，未进展探放水即进展掘进作业未加制止。
5、安检科长对作业现场安全监管与作业现场贯彻执行作业规程和安全技术措施监视检查不到位。
6、生产副矿长兼总工程师编制的作业规程探放水措施内容不全，措施不够可靠，巷道贯穿前未安排排除2103运输下山巷道内的积水，应负生产技术管理责任。
7、矿长为本矿安全生产第一责任者，对本矿各级安全生产责任制不落实、安全生产技术管理混乱、特种作业人员无证上岗应负领导责任。
四、事故教训与防X措施
〔一〕事故教训
1、“安全第一〞的思想树立不牢，安全意识不强，对水害的严重性认识不足。
现场安全技术管理根底薄弱，业务保安和安全生产责任制不完善、不落实。
2、防治水管理有漏洞，未做到“有疑必探，先探后掘〞，巷道贯穿工作未执行规程规定，没有对要贯穿的巷道进展抽排积水工作。
3、安全生产管理制度不健全，生产技术和安全管理机构不健全，缺乏安全生产专业技术人员，生产技术和安全技术规程措施编制不完善，规程措施贯彻不到位。
4、安全培训和安全教育不到位，职工安全技术素质低，安全意识差。
特种作业人员未经培训无证上岗作业。
〔二〕防X措施
1、认真贯彻执行“安全第一，预防为主〞方针，正确处理好安全与生产、安全与效益、安全与企业开展的关系，完善各项规章制度，建立健全安全生产责任制，层层落实，与时发现和消除安全生产中存在的隐患和问题。
2、认真编制探放水设计和安全措施，配备探放水设备，搞好矿井防治水工作，严格执行“有疑必探，先探后掘〞的探放水原如此。
3、要进一步加强生产技术安全管理工作，尽快充实生产、安全专业技术人员，健全生产技术和安全管理机构，确保作业规程以与安全技术措施科学、合理、适用，做到安全技术措施层层把关落实到现场。
4、扎扎实实地开展职工安全培训和安全教育工作，特种作业人员必须持证上岗，努力提高全矿职工安全技术素质和自我保安能力。
培训工作要有针对性和实用性，要有培训、考核记录。
5、中国地方煤矿总公司要加强对京盛煤矿的安全生产管理，加大监视检查力度，完善各项规章制度并确保落实到位。
七、某某省某某市耀州区田玉煤业“〞重大瓦斯爆炸事故案例
2011年10月16日，某某省某某市耀州区田玉煤业发生重大瓦斯爆炸事故，造成11人死亡。
该矿为乡镇煤矿、低瓦斯矿井，属资源整合矿井，设计生产能力15万吨/年，2011年4月经某某市煤炭局批准进展联合试运转。
经分析，事故原因是：
该矿非法越界组织生产，隐瞒生产真相；矿井进回风巷之间漏风严重，掘进工作面局部通风机形成循环风，作业地点风量不足，导致瓦斯积聚，耙斗机钢丝绳与绞车外壳摩擦产生火花，引起瓦斯爆炸。
为深刻吸取事故教训，防止类似事故发生，采取以下防X措施：
一、加强煤矿通风瓦斯管理。
必须严格执行“先抽后采、监测监控、以风定产〞的瓦斯治理方针，紧紧抓住采掘部署、通风系统、瓦斯抽采、安全监控、现场管理5个重点环节，健全完善“通风可靠、抽采达标、监控有效、管理到位〞的瓦斯综合治理工作体系。
严格执行瓦斯防治工作“十条禁令〞。
要摸清煤层、采空区瓦斯赋存情况和可能存在异常涌出的区域，全面排查和治理通风系统、瓦斯抽采、监测监控以与机构队伍、规章制度、安全投入、现场管理等方面存在的隐患和问题。
煤矿井下严禁使用国家明令禁止的设备与工艺，要与时淘汰落后老化、不符合防爆要求的电气设备，并加强对井下电气设备的检查和维护，杜绝电气设备失爆。
二、严厉打击非法某某生产行为。
严厉打击煤矿无证无照生产、不具备安全条件擅自生产、超层越界、关闭取缔后死灰复燃以与未批先建、批小建大、假技改真生产等非法某某行为，严防“三违〞、“三超〞行为。
对非法生产经营建设和经停产整顿仍未达到要求的，一律关闭取缔，严防不具备安全生产根本条件的矿井以技改名义非法某某生产、建设。
三、加强对停产停工矿井的安全监管，特别是因存在重大安全隐患被责令停产整顿的煤矿，督促其制定、落实整改措施，严防停而不整、擅自复产复工等非法某某行为。
停产停工煤矿需要下井实施检修、维修的，必须制定安全措施，明确检修、维修程序，落实安全责任，防止事故发生。
四、切实加强应急管理和处置。
建立健全应急管理规章制度，加强应急队伍建设，加大应急投入，配备必要的应急物资、装备和设施；结合自身生产特点和作业流程，制定和完善应急预案，严格按照应急预案组织应急演练，加强应急知识培训，提高从业人员的应急意识和自救互救能力。
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