X线检查方法精.docx

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X线检查方法精

第十篇五官

第一章 眼

第一节X线检查方法

一、平片检查

1．普通摄影

（1）眼眶20°后前位（眼眶正位）或23°后前位（柯氏位）显示眶窝及眶壁结构，并可观察附近鼻窦及前颅凹底部。

（2）眼眶侧位：

显示眶窝、眶顶及眶底，并可观察蝶窦及蝶鞍。

（3）53°后前斜位（视神经孔位）显示视神经孔、眶上裂、眶顶、眶内壁、同侧额窦及后组筛窦。

2．体层摄影

可较清晰显示眶壁结构。

一般可采用正位（冠状面）、侧位（矢状面）及53°后前斜位（视神经孔位）体层摄影。

二、造影检查

1．眼眶肌圆锥造影

可分为气体和阳性碘剂对比剂两种。

（1）空气眼眶造影：

按一般球后穿刺方法，常规消毒、局麻后，从眶下缘中、外1/3交界处向眶窝后上内方穿刺，先用过滤空气2～3ml注入球筋膜囊内，再进针深3～4cm，达肌圆锥内，若抽吸无回血即注入空气10～15ml。

退针时，向肌圆锥外注入2～3ml空气，然后拔针。

（2）阳性对比剂眼眶造影：

常用有机碘制剂，如泛影葡胺等，用普鲁卡因稀释，浓度宜控制在20％左右。

常规球后穿刺，注入3～5ml对比剂，向肌圆锥内注入3～5ml对比剂，勿使对比剂溢出肌圆锥，以免妨碍对肌圆锥影像的观察。

上述检查于注射完毕拔针后，应立即摄眼眶正位和侧位片。

此造影方法用于眶内肿物的定位。

有眼部急性或慢性炎症、眼球穿通伤者忌用眼眶肌圆锥造影。

造影反应一般较轻。

如眼部肿胀、疼痛、结膜下出血、视力障碍等，可密切观察或对症处理。

2．眼眶血管造影

眼眶血管造影分为眼动脉和眶静脉造影两种方法，用于眼球突出的病因鉴别，对于血管性病变的诊断更有价值。

眶内急性炎症时忌用。

眼动脉造影采用颈内动脉造影显示眼动脉，用于眼动脉瘤、海绵窦动静脉瘘等血管疾病。

眶静脉造影可经内眦或额静脉穿刺，或经面静脉切开插管，快速注入60％泛影葡胺8～l0ml（用穿刺法应压迫同侧额静脉），立即摄正位或华氏位片和侧位片。

3．泪囊造影

用以观察泪道和泪囊的形态大小、行径和通畅情况，主要用于泪囊及鼻泪管慢性炎症、瘘道及肿瘤诊断。

泪道急性炎症忌用。

其方法是常规消毒、局麻后，用泪道针向上或下泪小管内注入1～2.5ml对比剂，对比剂用碘油、碘苯酯或有机碘水。

未插泪道针的另一泪小管插入泪点扩张器，以防返流。

充盈5分钟和15分钟后分别摄眼眶正位和侧位片。

第二节眼部正常X线表现

一、眼眶平片

1．眶壁

正位片上，眶窝形似四方形，两侧对称。

眶上壁（眶顶）：

由额骨眶缘及水平部和蝶骨小翼组成。

呈弧形上突之骨壁。

外上部呈新月形，为泪腺窝影。

眶顶部呈不规则多弧状，为颅腔侧脑回压迹。

内上方与额窦毗邻。

蝶骨小翼呈边缘规则锐利的长三角形致密影，底朝内，尖向外上方。

眶上孔多显示不清。

眶内壁：

由上颌骨额突、泪骨、筛骨纸板和蝶骨体等组成。

呈2～3条细薄而锐利的线状影。

眶下壁：

又称上颌窦顶壁。

由下颌骨、颧骨和腭骨组成。

眶下缘呈弧线状致密影。

其中部可见扁圆形或半圆形影，为眶下神经管轴向投影。

眶外壁：

由颧骨额突和额骨颧突组成，呈弓形影，可见额颧缝。

外侧壁后部为蝶骨大翼与相邻颞骨外板轴向投影，在眼眶外半部，自上方斜向下内方形成一致密线影，与眶窝重叠，为无名线（眶斜线）。

2．眶窝密度

眶窝密度均匀，两侧对称。

晶体或玻璃体退行性变时偶可钙化。

3．视神经孔

53°后前斜位上，投影于眼眶的外下象限，眶上裂的内上方，与眶上裂仅以薄骨板相隔，呈圆形或卵圆形透明影，边缘骨皮质线光整。

视神孔内邻蝶窦、筛窦，其上方为蝶骨小翼，外下为眶上裂。

视神经孔分甲、乙两径线，其内上缘至外下缘最大间距为甲径，长约4～8mm；同甲径垂直的孔径为乙径，长约4～5mm。

两侧视神经孔形态大小基本相同。

视神经孔内的视神经与眼动脉间的结缔组织膜可完全或部分钙化，而呈双孔型或葫芦状。

有时视神经孔与眶上裂间骨板可缺如。

蝶骨小翼或前床突气化之气房影易与视神经孔混淆。

4．眶上裂

20°后前位片于蝶骨大、小翼间多显示为三角形透明影，其边缘完整锐利，两侧眶上裂多对称。

5．眶下裂

中心线头侧倾斜20°头颅后前位片，可显示两侧眶下裂，呈眶外壁与底壁间之透明影，为由上内斜向下外的窄三角形透明影，边缘清楚，两侧形状可不对称。

二、造影正常X线表现

1．阳性对比剂眼眶造影表现

肌肉圆锥内注入对比剂，弥散于圆锥内脂肪组织中，而肌肉与视神经分别由肌膜和视神经膜包绕，无对比剂充盈。

（1）正位像：

注入对比剂量较大，肌肉圆锥呈类圆形致密影，居眼眶中心；对比剂量少，则致密影之上、下、内、外缘出现光滑弧形压迹，为四条直肌轴位像。

肌肉圆锥致密影中心偏内侧示直径约4mm圆形透明影，为视神经轴位像。

（2）侧位像：

充盈对比剂的肌肉圆锥呈横置锥形致密影，前方的基底呈后凸弧形，为眼球后缘；锥尖在后方，显影较淡。

体层摄影显示较清楚。

若为眼眶气体造影，上述眼窝结构形成相反的透明度和致密度。

2．眼眶静脉造影正常X线表现

（1）正位像：

眼上静脉呈内侧边缺如的平行四边形。

第一二段夹角为50°～60°，第二三段夹角为110°，此因该静脉先向外、上、后行，继而向下、外、后行，然后向内、下、后行，经眶上裂入颅，汇入海绵窦。

（2）侧位像：

眼上静脉靠近眶顶，几近平行，前段突向上，后段微曲向下，后端止于海绵窦。

3．眼动脉造影正常X线表现

（1）前后位像：

眼动脉居眶窝内侧或内上方，向外上迂曲。

（2）侧位像：

眼动脉自颈内动脉虹吸部分出后，先稍向前上，随之向前下折转或近水平方向前行，继而向上弯曲前行，末段迂曲。

眼动脉经视神经管下部入眶后，其分支有视网膜中央动脉、肌支、睫状后动脉、眼上动脉及筛后、筛前动脉。

4．泪道造影正常X线表现

泪小管呈细线状。

泪囊呈长豆形或瓜子状，上宽下窄，长10～12mm，宽4～7mm。

鼻泪管为线状，宽2mm以下，可稍迂曲，因管腔内瓣或黏膜皱襞，管壁可不规则。

第三节眼部异常X线表现

一、眼眶平片异常X线表现

1．眼窝形状、大小改变

（1）眶窝普遍增大：

通常为眶内生长缓慢的占位性病变如肿瘤等，引起眶内压长期增高所致。

X线表现为眶窝增大．轮廓变圆，眶壁骨质吸收。

（2）眶窝局限性增大：

邻近眶壁的眶内占位病变可致邻近眶壁外膨，如泪腺病变可引起泪腺窝增大，向外膨出。

（3）眶窝小：

见于无眼球、小眼球或婴儿期眼球摘除术后。

眶壁骨增生性病变或眶周病变向眶内延伸或突出，如骨瘤、骨纤维结构不良或额、筛窦粘液囊肿等，也可致眶窝缩小。

2．眶壁骨改变

（1）眶壁骨密度减低：

①普遍性骨密度减低，多与眶窝明显增大并存；②局限性骨密度减低（骨破坏或骨缺损），可由眶内肿瘤、眶周病变、邻近眶窝之颅内疾病及眶骨转移瘤所引起。

（2）眶壁骨密度增高：

普遍性骨密度增高，如骨纤维结构不良，伴眶窝变小；局限性骨密度增高，于眶骨骨瘤、蝶骨嵴脑膜瘤、眶骨骨膜炎等病变时可出现。

3．眶窝软组织密度改变

（1）眶窝软组织密度增高：

多见于眶内肿瘤。

眼球肿瘤或眼球增大、眶内出血、水肿，均可致眶窝软组织密度增高。

（2）眶窝软组织密度减低：

见于无眼球、小眼球。

（3）眶内钙化：

静脉曲张、血管瘤、血管畸形可见到静脉石或血管壁、血栓钙化。

眶内肿瘤如视网膜母细胞瘤、泪腺混合瘤、视神经胶质瘤等可发生钙化。

4．视神经孔改变

（1）视神经孔扩大：

其内径大于7mm或两侧比较径线相差大于1mm，提示视神经孔扩大。

肿瘤压迫所致之扩大，多为圆形，边缘锐利且有边缘骨质吸收。

眶内压或颅内压长期增高也可引起视神经孔扩大。

（2）视神经孔狭窄：

少见，可见于先天发育异常。

视神经孔缺如见于先天性无眼畸形。

骨增生性病变如畸形性骨炎、石骨症、蝶骨嵴脑膜瘤及骨纤维结构不良等，可致视神经孔狭窄。

5．眶上裂改变

（1）眶上裂增大与破坏：

发生于眶内的眶尖区肿瘤可出现此征象，眶上裂边缘出现骨吸收或骨破坏。

后组筛窦黏液囊肿或肿瘤、垂体瘤或鞍区脑膜瘤均可引起眶上裂增大和破坏。

颈内动脉海绵窦段动脉瘤或海绵窦动静脉瘘也可致眶上裂扩大。

（2）眶上裂缩小：

常与骨质增生病变如骨纤维结构不良、蝶骨嵴脑膜瘤等并存。

二、造影异常X线表现

1．阳性对比剂眼眶造影异常X线表现

（1）肌肉圆锥内充盈缺损：

提示肿瘤形态、大小，表明肿瘤位于肌肉圆锥内。

若视神经区出现充盈缺损，且见不到正常视神经，则是视神经肿瘤的证据。

（2）肌肉圆锥变形：

肌肉圆锥边缘受压、变形、轮廓不整，且与眶壁间距加大，为肌肉圆锥外肿瘤的表现。

2．眼眶静脉造影异常X线表现

（1）静脉变形移位：

依眼上静脉的移位方向及形态和角度的改变，可判断病变位置。

（2）静脉管径改变：

静脉曲张或动静脉瘘示眶静脉扩张迂曲。

肿瘤压迫可致局部静脉变细、狭窄或闭塞、中断。

（3）病理血管：

可显示眶内肿瘤病理血管及血管畸形异常血管。

3．眼动脉造影异常X线表现

（1）眼动脉变形移位：

此为眶内占位病变的诊断依据之一。

（2）眼动脉管径改变：

眼动脉受压变细或闭塞；肿瘤供血动脉可增粗。

（3）病理血管：

良性肿瘤可显示成熟细小血管；恶性肿瘤可出现粗细不一、形态不整的新生血管；血管畸形则可见粗大迂曲异常血管。

4．泪道造影异常X线表现

主要显示泪囊扩张或狭小；泪囊内充盈缺损；鼻泪管扩张、狭窄或闭塞等异常征象。

第四节眼部常见疾病X线诊断

一、眼部肿瘤

眼部肿瘤较常见，良性肿瘤多于恶性肿瘤，并多为单侧病变，故临床上主要表现为单侧眼球突出。

眼部肿瘤分为眶内肿瘤、眶周与眶壁肿瘤以及颅内肿瘤眶内延伸三类。

（一）眶内肿瘤及囊肿

可为原发或转移性眶窝内肿瘤，也可为各种囊肿。

依解剖部位分为眼睑及眼球表面肿瘤、眼球内肿瘤、泪器肿瘤和眶内其他组织结构的肿瘤。

其他可致单侧突眼的非肿瘤性病变，如炎性假瘤、血管性病变等，其临床与X线表现与肿瘤相似，故通常与眶内肿瘤一并叙述。

1．临床表现

眶内肿瘤及其他占位性病变，主要表现单侧眼球突出或伴移位，并有眶部胀痛、眼球运动障碍、视力减退和眼底受压改变。

有时可触及包块。

2．X线表现

（1）平片：

眶内肿瘤平片阳性率较高，但具有定位和定性诊断价值的征象较少。

①眶窝软组织密度增高和眶窝普遍性增大：

此征象可作为眶内占位性病变的诊断依据，但无定位和定性价值；②眶壁局限性骨改变和眶内病理性钙化；③眶壁局限性骨改变包括眶窝局限性扩大或破坏以及眶内病理性钙化，具有定位诊断意义，甚至有定性诊断价值；③眶上裂及视神经孔扩大、变形：

见于球后或眶尖区以及累及视神经的肿瘤。

泪腺肿瘤可显示泪腺窝局限性向外膨出，边缘清楚并可有骨硬化，此为良性肿瘤征象；泪腺窝骨破坏，边缘不规则且模糊，则是恶性肿瘤的表现。

皮样囊肿和表皮样囊肿多起于眶骨骨膜下或眼睑。

邻近眶骨局限性外膨或骨缺损，边缘光整且有硬化。

视神经胶质瘤及视神经鞘脑膜瘤可致视神经孔扩大，边缘清楚。

视神经鞘脑膜瘤累及眶壁可引起局部骨增生硬化或伴骨破坏。

视交叉胶质瘤可向两侧眶内延伸，故可出现两侧视神经孔扩大。

视网膜母细胞瘤为最常见的眼球肿瘤，多见于3岁以下儿童。

该肿瘤恶性度高。

平片可显示斑片状或斑点状肿瘤钙化。

肿瘤若波及视神经，可见视神经孔扩大。

眶内血管性疾病主要包括眶内静脉曲张、眶内动静脉畸形和海绵状血管瘤等。

临床上均可有眼球突出，惟眶内静脉曲张只于低头、屏气或压迫颈静脉时出现突眼。

平片上，眶内静脉曲张可示静脉石，或无异常征象；眶内动静脉畸形可显示畸形血管钙化，呈环状、螺旋状或线样。

海绵状血管瘤具有一般眶内肿瘤的征象，有时见静脉石或瘤血管钙化。

眶内炎性假瘤为眶内非特异性慢性肉芽肿性病变。

突眼为主要临床表现。

平片示眶内软组织密度增高，眶窝增大不显，可有轻度增大。

若累及眶壁可出现局限性骨吸收、破坏、骨增生硬化。

（2）造影：

①阳性对比剂眼眶造影时，若肿块位于肌肉圆锥内，则可显示充盈缺损、周边压迹及变形、视神经肿大及移位等征象，有助于肿瘤位置、形态、大小和范围的确定；②眼动脉造影可直接显示眼动脉瘤、动静脉瘘和血管畸形等血管性病变；③眶静脉造影除可直接显示眶内静脉曲张外，还可从眶静脉移位推断肿块病变的位置和来源；眶内侧部或肌肉圆锥内肿块，使眶静脉内段侧移；眶顶肿瘤使眶静脉下移；肌肉圆锥外肿块，使眶静脉向内凹陷，夹角变小；眶尖肿瘤，使眼上静脉进入海绵窦处的眶静脉回流受阻或中断。

（二）眶壁、眶周肿瘤眶内延伸

眶壁及眶周肿瘤均可出现明显骨改变，X线诊断价值较大。

此类病变包括眶骨良性及恶性肿瘤和肿瘤样病变，鼻窦良性及恶性肿瘤和鼻咽部肿瘤向眶内扩展。

依肿瘤的不同性质，眶骨出现骨吸收、破坏或增生硬化。

（三）颅内肿瘤眶内延伸

邻近眼眶的蝶鞍和前、中颅凹肿瘤可向眶内延伸，引起眼球突出。

依颅内肿瘤部位、病理性质可单独或合并出现蝶骨大翼、小翼、眶上裂、视神经孔骨质异常。

多无眶窝增大或增大不明显，且有颅内结构X线改变和颅内疾病症状及体征。

二、眶内异物定位

X线检查眶内不透X线异物的目的在于确定：

①眶内有无异物；②异物的位置；③异物在眼球内或眼球外。

不透X线异物，如铁屑等，X线检查较易查出，较大玻璃屑、石块偶可显影，而透X线异物如木片、竹片等X线上不显影。

（一）检查方法

多用平片摄影，以确定眶内有无异物。

1．常规摄影

采用眼眶正位和侧位。

为清楚显示异物，应嘱患者将眼固定于直视位，并选择适当的投照条件，避免人工伪影，同一投照位置应摄两幅照片，以便区分易与异物混淆的伪影，两幅照片均显示，且位置、形态、大小、密度一致时，则可肯定是眶内异物。

眼眶正侧位摄影，因颅、眶骨重叠，较小异物不易显示。

一般铁质异物其体积达0.2～0.5mm3以上方能显示。

2．无骨及薄骨摄影

（1）无骨摄影：

采用软X线经眼前部摄片，显示深度通常为6～8mm，中央可达12mm，因无骨重叠，可显示较小金属异物，甚至玻璃、石块也可能显影。

投照时，X线胶片裁成舌状，装入黑色塑料袋（或黑纸）中，将胶片从眼睑外沿眶缘插入眼眶或置于伤眼内眦部，中心线经眼球前部垂直投射于胶片上。

也可向结膜囊内滴入1％可卡因，将胶片放入上结膜囊内，第一及第三种方法不能用于眼球新鲜损伤和伤口较大者。

（2）薄骨摄影：

用于疑有眼球后部细小异物的检查。

方法是取俯卧位，患侧眼眶抬高头矢状面与检查台面成45°角，X线中心通过颧骨眶突后方较薄的眶外壁，患眼可据实际情况，向鼻侧和颞侧注视，摄眼球正侧位片。

（二）眶内异物定位

为确定异物是否在球内，并便于手术取出球内异物，需作眶内异物定位检查。

眶内异物定位方法很多，理想的方法是定位准确且痛苦小。

常用方法是几何学法，利用异物与置于角膜缘上或眼球外标志的关系来确定异物位置。

此处以角膜环定位法为例作介绍。

几何学定位法确定异物位置有困难者，可用几何学与生理学综合定位法进一步确定之。

定位检查之前提是已确定眶内有异物存在。

摄片位置为眼眶正侧位，X线中心线应与眼球轴平行（平位）或垂直（侧位）。

1．角膜环定位法

为常用直接定位法中的一种。

角膜环为金属环，其内径有10mm，10.5mm，1lmm，11.5mm，12.5mm等六种。

若选用内径为12mm的角膜环，其外径为14mm。

放置时，应使环内缘与角膜缘（角巩缘）一致。

投照时，眼球直视正前方，以固定眼球，使中心线与眼球纵轴平行，以摄正位片；使中心线与眼球纵轴垂直以摄侧位片。

（1）正位像：

角膜环影呈正圆形（若眼球未注视正前方，则呈卵圆形），环内缘相当于角膜缘，环的中心代表眼球轴线。

测量异物至角膜缘线的垂直距离，为异物至角膜缘之距离。

由环中心至异物作连线，其距离为异物至眼球轴的距离，并以时钟方位表达异物位置。

（2）侧位像：

环影呈一直线，代表角膜缘平面，称角膜缘线。

经角膜缘线中点垂直于角膜缘线的垂线，为眼球轴线。

测量异物至角膜缘线的垂直距离，为异物至角膜缘的深度。

测量异物至眼球轴的垂直距离，并依异物与眼球轴的上下位置关系，标明眼球轴上或眼球轴下。

（3）异物在球内或球外的判断：

假定眼球直径为24mm。

正位像上，以眼球轴为中心测量异物至眼球轴心距离（即实测距离）。

侧位像上，于眼球轴线上，由与角膜缘线交点向前延伸3mm，向后延伸21mm，共为24mm，取其中点，测量此点与异物间的距离（即实测距离）。

上述所测之距离值去除放大值，即为实际距离。

若去除放大率后均小于12mm，则认为异物位于眼球内；若其中有一距离大于12mm，则认为异物位于球外。

眶内异物定位全部测量值均应去除放大值才接近真实距离。

实际距离：

角膜环外径/角膜环影外径×实测距离

若眼眶异物定位摄片使用固定放大率（约1/10），可在透明片（板）上按放大1/10刻绘24mm直径的眼球冠状断面和矢状断面图。

将透明图尺正位对准眼球轴心经线与纬线，侧位对准角膜缘线和眼球纵轴，可立即判断出异物位于球内或球外及在球内的位置。

2．角膜环（几何学）与生理学综合法

生理学法是在X线管、患者头部及胶片均固定不动的情况下，使患眼直视行第一次曝光，再使患眼下视或上视行第二次曝光，摄影条件略低些，洗片时使显影适中。

球外眶内异物一般不随眼球移动。

角膜环与生理学综合法，即在角膜环定位法摄正、侧位片之后，再按生理学法在同一胶片上两次曝光。

眼球内异物则出现双影，分别与金属环投影保持相同的关系与距离。

眼球外异物则无异物移动。

此综合法一般只摄侧位片。

生理学法有其一定的局限性，位于眼球中心的异物并不随眼球转动而移动，而位于眼球壁、眼肌与眼球壁附着区和视神经的异物则可随眼球的转动而有较大范围移动。

三、眼眶骨折

常发生于眶缘突出部，也可发生于邻近的鼻窦或视神经管及眶上裂区。

X线片上，除显示骨折和移位征外，还可显示眶窝积气征及鼻窦积血混浊征。

视神经管骨折则显示断裂、变形征，两侧对比，易于诊断。

四、眼眶炎症

分球内、球外（或眶内）和眶周炎症。

眶内球外炎症主要为炎性假瘤，病理上表现为慢性炎症或反应性增生，X线上呈占位性表现，应与肿瘤鉴别。

眶周炎症常为急性或慢性骨髓炎，诊断不难。

慢性眶骨骨膜炎可表现为眶骨局部增厚硬化，也可无明显异常X线表现。

慢性泪囊炎于泪囊和泪道造影片上显示泪囊扩大，呈单囊或多囊状，也可萎缩变小。

泪小管常扩张。

鼻泪管狭窄或不整齐，对比剂停滞或中断，排空延迟。