硬膜外血肿.docx

硬膜外血肿.docx

《硬膜外血肿.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《硬膜外血肿.docx（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

硬膜外血肿

硬膜外血肿标准护理计划

硬膜外血肿是指发生颅骨内板与硬脑膜之间的血肿,好发于幕上半球凸面,约占外伤性颅内血肿30%。

常见的护理问题包括:

（1意识障碍;（2脑组织灌注不足;（3潜在并发症:

脑疝、颅内出血、感染;（4自理缺陷;（5躯体移动障碍;（6清理呼吸无效;

（7知识缺乏

一、意识障碍

【相关因素】

1.脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。

2.脑缺氧致脑细胞代谢障碍。

3.颅内压升高致脑血循环障碍。

【主要表现】

1.嗜睡。

为早期较轻微的意识障碍,病人处于睡眠状态,给予轻微刺激即可清醒,唤醒后能回答问题。

2.朦胧。

病人对人、物、时间、地点的意识能力均有障碍,反应迟钝,回答问题不正确。

3.浅昏迷。

意识大部分丧失,仅存在吞咽、咳嗽、角膜和睫毛反射,对疼痛刺激有痛苦表情和防御反射。

4.深昏迷。

意识完全丧失,对外界刺激毫无反应,一切反射消失。

5.GCS计分<13分。

【护理目标】

1.病人意识障碍程度减轻。

2.病人无继发性损伤。

【护理措施】

1.监测神志,并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应,每0.5-1小时1次。

2.保持病人本位舒适,并予以翻身拍背,每2小时1次。

3.保持呼吸道通畅。

4.预防继发性损伤。

（1以床栏、约束带保护病人,防止坠床。

（2吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食,以免引起吸入性肺炎、窒息。

（3病人眼睑闭合不全者,以氯霉素眼药水滴眼每天3次,四环素眼膏涂眼每晚1次,并以眼垫覆盖患眼,以免发生暴露性角膜炎。

5.做好生理护理。

（1参照本病"躯体移动障碍"中的相关内容。

（2随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。

（3翻身时注意保持肢体功能位置。

【重点评价】

1.意识状态。

2.护理措施是否妥当有效,是否出现继发性损伤。

二、脑组织灌注量不足

【相关因素】

1.颅内出血,使脑血流灌注减少。

2.颅内压升高,使脑血液循环障碍。

3.脑水肿,造成脑组织发生功能和结构上的损害。

4.脑缺血/脑梗塞,局部脑组织缺血、缺氧。

5.脑缺氧,造成脑细胞代谢障碍。

【主要表现】

1.病人主诉头痛、恶心或喷射性呕吐。

2.意识障碍加重或意识改变,瞳孔散大、对反光射减弱或消失,生命体征改变,癫痫发作,继发性偏瘫,脑疝。

3.颅内压升高[ICP>2kPa（15mmHg],SaQ2<95%,血气分析】PO2<10.7kPa（80mmHg、PCO2>6kPa（45mmHg;血生化指标】Na+<130mmol/L或150mmol/L、BS<3.6mmol/L或>6.1mmol/L等。

【护理目标】

1.病人脑组织灌注不足的表现减轻,表现为格拉斯哥（GCS计分>13分（GCS昏迷计分法见附表。

2.未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。

【护理措施】

1.病人静卧,全麻清醒后取抬高床头15-30度体位,意识障碍者取头侧卧位,禁卧患侧,并保持头部正直,防止呼吸不畅。

2.高流量输氧,保持呼吸道通畅。

3.吸痰前先吸入纯氧或过度通气,防止脑缺氧。

4.监护仪连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压等,以及时发现病情变化。

5.监测神志、瞳孔、生命体征、尿量、尿比重、伤口敷料每0.5-6小时1次,出现异常,及时报告医师处理。

6.视病情调节输液速度,准确记录24小时出入水量。

7.保持各种引流通畅,防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出,并密切观察引流管量、色,出现异常,及时报告医师,并协助处理。

8.遵医嘱及时、准确留取各种检验标本。

9.避免引起颅内压升高的护理活动（参见"颅内肿瘤病人标准护理计划"中的相关内容。

【重点评价】

1.心电、脉搏、呼吸、血压、颅内压、血氧饱和度等监测指标是否正常。

2.病人脑组织灌注量不足的表现是否减轻。

3.病人是否出现新的神经系统损害及并发症

三、潜在并发症——有脑疝的危险

【相关因素】

颅内压增高。

【主要表现】

剧烈头痛,喷射状呕吐,血压升高,脉搏加快,呼吸不规则,意识障碍加重,一侧瞳孔散大等。

【护理目标】

1.避免脑疝的发生,或尽量减轻脑疝的症状、体征。

2.减轻脑疝对脑实质的损伤。

3.争取抢救时间】挽救病人生命。

【护理措施】

1.严密监测生命体征,瞳孔和意识状态的变化,每1∽2小时1次,或遵医嘱监测并记录。

2.掌握脑疝的前驱症状】头痛、呕吐、血压升高,脉搏加快,呼吸不规则,意识障碍加重,一侧瞳孔散大等。

发现异常情况,及时通知医师处理。

3.急性期病人绝对卧床休息,除呼吸、进食、排泄外,其他活动需严格禁止。

4.发现脑疝前驱症状,及时遵嘱使用脱水剂。

5.使用脱水剂要绝对保证快速输入,以达到脱水、降颅压的作用。

6.在抢救过程中,注意保持呼吸道通畅,必要时给予负压抽吸痰液。

7.将头偏向一侧,防止呕吐物返流造成误吸。

8.呼吸无规律者,不宜频繁更换体位,但要采取必要的措施防止褥疮的发生,如垫气垫床、软枕,勤擦洗等。

【重点评价】

1.生命体征及意识、瞳孔是否平稳。

2.有无脑疝的发生;抢救措施是否及时、得当。

四、自理缺陷

【相关因素】

1.意识、精神、视力障碍。

2.瘫痪。

3.卧床,活动限制。

4.耐力下降,使活动能力下降。

5.舒适状态改变、头痛。

【主要表现】

1.病人不能独立完成进餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。

2.病人不能有目的地完成翻身动作。

【护理目标】

1.病人卧床期间的生活需要得到满足。

2.病人舒适,无口腔炎、褥疮、坠床等发生。

【护理措施】

1.做好病人日常生活护理,如口腔护理每天2次;抹澡夏季每天2次,冬季每天1次;定时喂饮食。

2.大小便后及时清洁肛周及会阴,随时更换尿湿、污染的衣被。

3.协助病人翻身、拍背,每2小时1次。

4.随时清除口、鼻分泌物、呕吐物,保持呼吸道通畅。

5.意识、精神障碍病人,使用床栏、约束带,必要时专人守护。

6.严格掌握热水袋、冰袋使用指征,防止烫伤或冻伤。

【重点评价】

1.病人卧床期间的生活需要是否得到满足。

2.病人是否存在发生并发症的危险因素。

五、躯体移动障碍

【相关因素】

1.因意识障碍,不能有目的移动躯体。

2.因疼痛和不适,不愿移动躯体。

3.因肢体瘫痪,躯体移动受限。

4.卧床限制活动。

【主要表现】

1.躯体活动范围减少。

2.不能活动或不愿活动。

3.被动体位,使用约束带。

【护理目标】

1.病人生活需要得到满足。

2.病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。

【护理措施】

1.保持病人舒适体位。

2.翻身拍背,每2小时1次。

3.做好生活护理。

口腔护理每天2次;抹澡夏季每天2次,冬季每天1次;定时喂饮食;大小便后及时清洁肛周及会阴。

4.躁动、意识障碍病人,使用床栏、约束带,以防坠床。

5.保持肢体功能位置,并行肢体按摩,每天3次。

6.补充足够的水分,多食纤维素丰富的食物,以预防便秘。

【重点评价】

1.躯体移动障碍的程度。

2.病人卧床期间的生活需要是否得以满足。

3.病人是否并发褥疮、肺不张等。

六、潜在并发症——颅内出血

【相关因素】

1.颅内压改变,使止血处再次出血。

2.术中止血不够彻底。

3.凝血功能障碍。

【主要表现】

1.意识改变。

病人意识清楚后逐渐由嗜睡进入昏迷状态。

2.一侧瞳孔散大,对光反射迟钝;晚期出现双侧瞳孔散大,对光反射消失。

3.高热,抽搐,生命体征紊乱等。

【护理目标】

1.警惕颅内出血先兆,一旦出现颅内出血,及时配合医师采取手术止血准备,以抢救病人生命。

2.避免护理不当导致颅内压升高。

【护理措施】

1.监测意识、瞳孔、生命体征,出现异常,及时报告医师。

2.避免颅内压升高。

（1遵医嘱及时准确使用脱水药物。

（2翻身时动作轻稳,避免头部扭曲使呼吸不畅。

（3保持呼吸道通畅;高流量输氧。

（4保暖,防止因感冒发热而增加脑耗氧量。

（5保持病人大便通畅,嘱病人勿用力排便。

（6控制或减少癫痫发作。

（7正确护理各种引流管。

3.一旦发现颅内出血征象,立即报告医师,并遵医嘱处理。

（1准确应用脱水药物,观察脱水效果。

（2配合做好CT检查以确定出血部位及出血量。

（3配合做好再次手术准备。

【重点评价】

1病人是否出现意识改变、瞳孔散大等颅内出血征象。

2是否有造成颅内出血的危险因素。

七、潜在并发症——感染

【相关因素】

1.外伤致皮肤破损。

2.气管切开后呼吸道与外界相通。

3.脑脊液外漏。

4.有创颅内压监护。

5.留置引流管:

脑室引流、留置导尿等。

【主要表现】

1.局部红肿、渗液、溃烂。

2.呼吸道分泌物增加,肺部有干湿啰音,呼吸困难。

3.意识改变或意识障碍加重。

4.引流量、色异常,如脑室引流液混浊,絮状物、引流量增加。

5.体温升高>37.5℃、ICP>2kPa（15mmHg。

【护理目标】

1.病人不发生感染。

2.病人感染征象被及时发现,得以控制。

【护理措施】

1.进行无菌操作时,严格遵守操作规程。

2.密切观察病人感染的征象,遵医嘱合理使用抗生素。

3.控制探视,减少外源性感染因素。

4.鼓励并协助病人进食营养丰富的食物,以增强机体抵抗力。

5.正确护理气管切开及其他管道】

（1气管内导管消毒,每4-6小时1次;伤口换药,每4-6小时1次;吸痰时注意无菌操作。

（2引流袋不可抬高,防止逆行感染。

（3每天（冬季隔日更换引流袋。

（4对留置导尿管病人每天尿道口清洁、消毒2次;女病人月经期保持会阴部清洁。

6.如有皮肤破损,及时换药,防止受压。

7.做好脑脊液外漏的护理（参照"颅脑损伤病人标准护理计划"中的相关内容。

8.监测体温,每4-8小时1次。

【重点评价】

1.是否有感染发生征象:

体温>37.5℃,引流液混浊、絮状物等。

2.预防或控制感染的措施是否妥当。

八、清理呼吸道低效

【相关因素】

1.气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制。

2.因意识障碍而不能自行排痰。

3.后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。

4.卧床使痰液淤积。

【主要表现】1.清醒病人诉胸闷、呼吸不畅或不敢咳嗽。

2.病人喉部痰鸣音、面色紫绀、呼吸困难或鼾声呼吸。

3.病人行气管插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。

4.SaO2<95%，血气指标】PO2<10.7kPa（80mmHg、PCO2>6kPa（45mmHg。

5.肺部听诊有干湿啰音。

【护理目标】1.病人无喉部痰鸣音。

2.病人无呼吸道堵塞及窒息发生。

3.SaO2>95%、血气指标正常。

【护理措施】1.鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。

2.保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。

3.密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。

4.监测体温每4小时1次。

5.保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。

（1）随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。

（2）翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。

（3）吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。

（4）痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。

（5）意识障碍、吞咽咳嗽反向障碍者，备气管切开包于床旁。

（6）气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。

（7）给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。

【重点评价】1.病人呼吸道是否有痰鸣音或堵塞。

2.有无继发感染征象】肺部听诊有无啰音，体温是否正常，痰液是否增多等。

3.SaO2、血气指标是否正常。

九、知识缺乏【相关因素】1.从未接受过相关知识教育。

2.文化程度较低。

【主要表现】1.病人、家属对脑外伤康复知识一无所知，对康复无任何要求。

2.病人、家属经常求助于医师、护士，询问康复的程序，疾病对工作、生活带来的影响等。

3.缺乏正确的促进康复行为，如强行扶病人下床等。

【护理目标】1.病人、家属掌握有关康复知识。

2.病人能在护士的指导下进行正确的康复训练。

【护理措施】向病人、家属讲解下述知识：

（1）头部损伤类型，以了解病情轻重、预后。

（2）CT、MRI检查结果。

（3）护理计划及病情变化信息，取得理解和配合。

（4）家属避免与病人谈论有关病情不良预后的话题。