个人重大疾病保险的规定合同.docx

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个人重大疾病保险的规定合同

个人重大疾病保险合同

第一条　保险合同构成

本合同由保险单与所附条款、声明、批注、批单，以与与本合同有关的投保单、复效申请书、健康声明书和其他书面协议共同构成。

第二条　投保X围

凡六十五周岁以下、身体健康者均可作为被保险人，由本人或对其具有保险利益的人作为投保人向本公司投保本保险。

第三条　保险责任开始

本合同自本公司同意承保、收取首期保险费并签发保险单的次日开始生效。

除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承当保险责任的日期。

第四条　保险责任

在本合同有效期内，本公司负如下保险责任：

〔一〕被保险人在本合同生效〔或复效〕之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病〔无论一种或多种〕时，本公司按根本保额给付重大疾病保险金，本合同终止。

〔二〕被保险人身故，本公司按根本保额给付身故保险金，本合同终止。

〔三〕被保险人身体高度残疾，本公司按根本保额给付高度残疾保险金，本合同终止。

〔四〕被保险人生存至七十周岁的生效对应日，本公司按所缴付的保险费〔不计利息〕给付满期保险金，本合同终止。

第五条　责任免除

因如下情形之一导致被保险人身故、身体高度残疾或患重大疾病，本公司不负保险责任：

〔一〕投保人、受益人对被保险人的故意行为。

〔二〕被保险人故意犯罪、拒捕、自伤身体。

〔三〕被保险人服用、吸食或注射毒品。

〔四〕被保险人在本合同生效〔或复效〕之日起二年内自杀。

〔五〕被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动交通工具。

〔六〕被保险人感染艾滋病病毒〔HIV呈阳性〕或患艾滋病〔AIDS〕期间，或因先天性疾病身故。

〔七〕被保险人在本合同生效〔或复效〕之日起一百八十日内患重大疾病，或因疾病而身故或造成身体高度残疾。

〔八〕、军事行动、暴乱或武装叛乱。

〔九〕核爆炸、核辐射或核污染与由此引起的疾病。

上述各款情形发生时，本合同终止。

投保人已交足二年以上保险费的，本公司退还保险单现金价值；投保人未交足二年保险费的，本公司在扣除手续费后退还保险费。

第六条　保险费

保险费交付方式分为趸交、年交、半年交，分期交付保险费的交费期间又分为十年和二十年，由投保人在投保时选择。

第七条　首期后保险费的交付、宽限期间、保险费自动垫交与合同效力中止

分期交付保险费的，首期后的保险费应按照如下规定向本公司交付：

〔一〕年交保险费的交付日期为本合同每年的生效对应日。

〔二〕半年交保险费的交付日期为本合同每半年的生效对应日。

如未按上述规定日期交付保险费的，自次日起六十日为宽限期间，在宽限期间内发生保险事故，本公司仍负保险责任；逾宽限期间仍未交付保险费的，如本合同当时具有现金价值，且现金价值扣除欠交保险费与利息、借款与利息后的余额足以垫交到期应交保险费时，本公司将自动垫交该项欠交保险费，使本合同继续有效；当本合同当时的现金价值余额不足以垫交到期应交的保险费时，或前项垫交的保险费与利息达到本合同现金价值时，本合同效力中止。

第八条　合同效力恢复

在本合同效力中止之日起二年内，投保人可填写复效申请书，并提供被保险人的健康声明书或本公司指定或认可的医疗机构出具的体检报告书，申请恢复合同效力，经本公司审核同意，自投保人补交所欠的保险费与利息的次日起，本合同效力恢复。

自本合同效力中止之日起二年内双方未达成协议的，本公司有权解除本合同。

投保人已交足二年以上保险费的，本公司退还保险单现金价值；投保人未交足二年保险费的，本公司在扣除手续费后退还保险费。

第九条　减额交清保险的选择

在本合同具有现金价值的情况下，投保人可以按本合同当时的现金价值扣除欠交的保险费与利息、借款与利息后的余额作为一次交清的全部保险费，以一样的合同条件减少保险金额，本合同继续有效。

此项选择不适用于次标准体的保险合同。

办理减额交清后，被保险人生存至七十周岁的生效对应日，第四条第四款中的满期保险金按本条所述现金价值的余额退还。

第十条　如实告知

订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。

投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。

投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对本合同解除前发生的保险事故不承当给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对本合同解除前发生的保险事故不承当给付保险金的责任，但可以退还保险费。

第十一条　受益人的指定和变更

被保险人或投保人可指定一人或数人为受益人。

受益人为数人的，可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。

被保险人或投保人可以变更受益人，但需书面通知本公司，经本公司在保险单上批注后方能生效。

投保人指定或变更受益人时，须经被保险人书面同意。

被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人指定受益人。

重大疾病保险金、高度残疾保险金和满期保险金的受益人为被保险人本人，本公司不受理其他指定和变更。

第十二条　身体高度残疾鉴定

被保险人因意外伤害或疾病造成身体高度残疾，应在治疗完毕后，由本公司指定或认可的医疗机构进展鉴定。

如果自被保险人遭受意外伤害或患病之日起一百八十日内治疗仍未完毕，按第一百八十日的身体情况进展鉴定。

第十三条　保险事故通知

投保人、被保险人或受益人应于知悉保险事故发生之日起十日内以书面形式通知本公司，否如此，投保人或受益人应承当由于通知迟延致使本公司增加的查勘、调查费用，但因不可抗力导致迟延的除外。

第十四条　保险金申请

〔一〕在本合同有效期内被保险人患重大疾病的，由被保险人或被保险人委托的代理人作为申请人，填写保险金给付申请书，并提交如下证明、资料：

1．保险合同与最近一次保险费的交费凭证。

2．被保险人的户籍证明与某某件。

3．附有本公司指定或认可的医疗机构出具的病理显微镜检查、血液检验与其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书；如有必要，本公司有权检查被保险人的身体，费用由本公司负担。

4．如为代理人，应提供授权委托书、某某明等相关资料。

〔二〕在本合同有效期内被保险人身故的，由身故保险金受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并提交如下证明、资料：

1．保险合同与最近一次保险费的交费凭证。

2．受益人的户籍证明与某某件。

3．公安部门或县级以上〔含县级〕医院出具的被保险人死亡证明书。

4．被保险人的户籍注销证明。

5．本公司要求提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的证明、资料。

〔三〕在本合同有效期内被保险人身体高度残疾的，由被保险人或被保险人委托的代理人作为申请人，填写保险金给付申请书，并提交如下证明、资料：

1．保险合同与最近一次保险费的交费凭证。

2．被保险人的户籍证明与某某件。

3．本公司指定或认可的医疗机构出具的被保险人身体残疾程度鉴定书。

4．如为代理人，应提供授权委托书、某某明等相关资料。

5．本公司要求提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的证明、资料。

〔四〕被保人生存至七十周岁的生效对应日，由被保险人作为满期保险金的申请人，填写保险金给付申请书，并提交如下证明、资料：

1．保险合同与最近一次保险费的交费凭证。

2．被保险人的户籍证明与某某件。

〔五〕本公司收到申请人的保险金给付申请书与上述证明、资料后，对核定属于保险责任的，本公司在与申请人达成有关给付保险金协议后十日内履行给付保险金义务；对不属于保险责任的，本公司向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

〔六〕被保险人或受益人对本公司请求给付保险金的权利自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。

第十五条　借款

在本合同有效期内，如果本合同当时已经具有现金价值，投保人可以书面形式向本公司申请借款，最高借款金额不得超过本合同当时的现金价值在扣除欠交保险费与利息、借款与利息后余额的百分之七十，每次借款时间不得超过六个月。

借款利息应在借款期满日偿还。

未能与时偿还的，如此所有利息将被并入原借款金额中，视同重新借款。

当本合同当时的现金价值不足以抵偿欠交的保险费与利息、借款与利息时，本合同效力中止。

第十六条　欠款扣除

本公司在给付保险金、退还本合同现金价值或保险费时，如投保人有欠交保险费或保单借款未还清者，本公司须先扣除欠款与其应付利息。

第十七条　可转换权益

在本合同有效期间内，投保人可于本合同生效满二年后任一年的生效对应日将本合同转换为本公司当时认可的终身保险、两全保险或养老保险合同而无需核保，但其保险金额最高不超过本合同的保险金额，且被保险人年满四十五周岁的生效对应日以后不再享有此项权益。

转换后的新合同将于转换日开始生效，本公司将按本合同原核保等级、转换之日被保险人的年龄与新合同的费率计算保险费。

第十八条　合同内容变更

在本合同有效期内，投保人可填写变更申请书变更本合同的有关内容，经本公司审核同意，并由本公司在原保险单上批注、或出具批单、或与投保人订立书面变更协议。

第十九条　住所或地址变更

投保人的住所或通讯地址变更时，应与时以书面形式通知本公司。

投保人未以书面形式通知的，本公司按所知最后的住所或通讯地址发送有关通知。

第二十条　年龄计算与年龄、性别错误处理

被保险人的投保年龄按周岁计算。

投保人应在投保本保险时将被保险人的年龄、性别在投保单上填明，如果发生错误，本公司按照如下规定办理：

〔一〕投保人申报的被保险人年龄不，并且其年龄不符合本合同约定的年龄限制的，本公司可以解除本合同，并在扣除手续费后向投保人退还保险费，但是自本合同生效之日起逾二年的除外。

〔二〕投保人申报的被保险人年龄、性别不，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费与利息，或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例给付。

〔三〕投保人申报的被保险人年龄、性别不，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，本公司应将多收的保险费无息退还投保人。

第二十一条　投保人解除合同的处理

本合同成立后，投保人可以书面要求解除本合同，并提交保险合同、最近一次保险费交费凭证和投保人的户籍证明与某某件。

本合同的保险责任自本公司接到解除合同申请书之日起终止。

投保人于签收保险单后十日内要求解除合同的，本公司退还已收全部保险费，但如经本公司体检的，如此应扣除体检费。

投保人已交足二年以上保险费的，本公司退还保险单现金价值；投保人未交足二年保险费的，本公司在扣除手续费后，退还保险费。

第二十二条　争议处理

因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，当事人可依达成的仲裁协议通过仲裁解决。

无仲裁协议或者仲裁协议无效的，可依法向保险单签发地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第二十三条　释义

本条款有关名词释义如下：

生效对应日：

生效日每年〔或半年〕的对应日为本合同每年〔或半年〕的生效对应日。

根本保额：

是指保险单所载明的保险金额。

意外伤害：

是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

艾滋病：

是指获得性免疫缺陷综合征〔AIDS〕。

艾滋病病毒：

是指人类免疫缺陷病毒〔HIV〕。

获得性免疫缺陷综合征的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血清学检验中HIV抗体呈阳性，如此可认定为感染艾滋病病毒或患艾滋病。

先天性疾病：

指被保险人一出生时就具有的疾病〔病症或体征〕。

疾病是指因人的遗传物质〔包括染色体以与位于其中的基因〕发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育不正常，导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。

不可抗力：

是指不能预见、不能防止并不能克制的客观情况。

利息：

是指补〔或垫〕欠交保险费、借款的利息，按补〔或垫〕欠交保险费、借款的数额，经过天数和利率依复利方式计算。

利率由本公司每年度公布一次。

手续费：

是指每X保险单平均承当的营业费用、佣金以与本公司对该保险单已承当的保险责任所收取的费用总和。

重大疾病：

是指如下疾病或手术之一：

〔一〕心脏病〔心肌堵塞〕。

〔注1〕

〔二〕冠状动脉旁路手术。

〔注2〕

〔三〕脑中风。

〔注3〕

〔四〕慢性肾衰竭〔尿毒症〕。

〔注4〕

〔五〕癌症。

〔注5〕

〔六〕瘫痪。

〔注6〕

〔七〕重大器官移植手术。

〔注7〕

〔八〕严重烧伤。

〔注8〕

〔九〕暴发性肝炎。

〔注9〕

〔十〕主动脉手术。

〔注10〕

身体高度残疾：

是指如下情形之一：

〔一〕双目永久完全失明的。

〔注11〕

〔二〕两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的。

〔三〕一上肢腕关节以上与一下肢踝关节以上缺失的。

〔四〕一目永久完全失明与一上肢腕关节以上缺失的。

〔五〕一目永久完全失明与一下肢踝关节以上缺失的。

〔六〕四肢关节机能永久完全丧失的。

〔注12〕

〔七〕咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的。

〔注13〕

〔八〕中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的。

〔注14〕

注释：

1．心脏病〔心肌堵塞〕指因冠状动脉阻塞而导致局部心肌坏死，其诊断必须同时具备如下三个条件：

〔1〕新近显示心肌堵塞变异的心电图。

〔2〕血液内心脏酶素含量异常增加。

〔3〕典型的胸痛病状。

但心绞痛不在本合同的保障X围之内。

2．冠状动脉旁路手术指为治疗冠状动脉疾病的血管旁路手术，须经心脏内科心导管检查，患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛，并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形，必须承受冠状动脉旁路手术。

其他手术不包括在内。

3．脑中风指因脑血管的突发病变导致脑血管出血，栓塞、堵塞致永久性神经机能障碍者。

所谓永久性神经机能障碍，是指事故发生六个月后，经脑神经专科医生认定仍遗留如下残障之一者：

〔1〕植物人状态。

〔2〕一肢以上机能完全丧失。

〔3〕两肢以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活者。

所谓无法自理日常生活，是指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，经常需要他人加以扶助之状态。

〔4〕丧失言语或咀嚼机能。

言语机能的丧失是指因脑部言语中枢神经的损伤而患失语症。

咀嚼机能的丧失是指由于牙齿以外的原因所引起的机能障碍，以致不能做咀嚼运动，除流质食物以外不能摄取食物之状态。

4．慢性肾衰竭〔尿毒症〕指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭而必须承受定期透析治疗。

5．癌症指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部国际疾病伤害与死因分类标准归属于恶性肿瘤的疾病，但下述除外：

〔1〕第一期何杰金氏病。

〔2〕慢性淋巴性白血病。

〔3〕原位癌。

〔4〕恶性黑色素瘤以外的皮肤癌。

6．瘫痪指肢体机能永久完全丧失，包括两上肢、或两下肢、或一上肢与一下肢，各有三大关节中的两关节以上机能永久完全丧失。

所谓机能永久完全丧失，指经六个月以后其机能仍完全丧失。

关节机能的机能丧失指永久完全僵硬或关节不能随意识活动超过六个月以上。

上肢三大关节包括肩、肘、腕关节，下肢三大关节包括股、膝、踝关节。

7．重大器官移植手术指承受心脏、肺脏、肝脏、胰脏、肾脏与骨髓移植。

8．严重烧伤指全身皮肤20％以上受到第三度烧伤。

但假如烧伤是被保险人自发性或蓄意行为所致，不论当时清醒与否，皆不在本合同的保障X围之内。

9．暴发性肝炎指肝炎病毒感染而导致大局部的肝脏坏死并失去功能，其诊断必须同时具备如下条件：

〔1〕肝脏急剧缩小。

〔2〕肝细胞严重损坏。

〔3〕肝功能急剧退化。

〔4〕肝性脑病。

10．主动脉手术指承受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤。

但胸或腹主动脉的分支除外。

11．失明包括眼球缺失或摘除、或不能区分明暗、或仅能区分眼前手动者，最优矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由本公司指定有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。

12．关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

13．咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能做咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

14．为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。