胃溃疡的病例书写.docx

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胃溃疡的病例书写

胃溃疡的病例书写

出院记录

2015年5月日10时

患者xxx、男、70岁、因上腹胀痛不适5年，加重一月。

门诊以胃溃疡收住我科。

入院治疗天。

入院情况：

患者因“上腹胀痛不适5年，加重一月”入院。

入院后查：

1.血常规：

L，Hgb140g/L，中性粒细胞48%；2.尿常规：

（-）；3.心电图：

正常；超示：

胆肝胰脾肾未见异常5.电子胃镜：

慢性浅表-萎缩性胃炎。

入院查体：

腹平，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。

腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。

肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。

腹部叩诊呈鼓音。

肝上界位于右锁骨中线第五肋间。

肝区无叩痛，无移动性浊音。

肠鸣音5次/分，未闻及异常血管杂音。

患者为进一步治疗来我院，门诊收住我科。

入院诊断：

中医诊断：

胃痛

湿热型

西医诊断：

1.胃溃疡；

2.慢性萎缩性胃炎。

诊治经过：

入院后完善相关检查，积极给予抗炎、补液、营养支持及对症治疗。

出院情况：

患者一般情况良好，腹胀、腹痛消失，无恶心呕吐。

腹平软，无压痛、跳痛和肌紧张，肝脾肋下未触及，未及移动性浊音，患者及家属要出院，观察病情变化无特殊，可办理出院。

出院诊断：

中医诊断：

胃痛

湿热型

西医诊断：

1.胃溃疡；

2.慢性萎缩性胃炎。

出院医嘱：

1.注意休息、加强营养；2.清淡饮食；3.门诊随访。

住院医师：

xxx

入院记录

姓名：

xxx出生地：

xxx

性别：

男常住地址：

xxx

年龄：

70岁入院时间：

xxx

民族：

汉记录时间：

xxx

婚况：

已婚发病节气：

立夏

职业：

农民病史陈述者：

本人

主诉：

上腹胀痛不适5年，加重一月。

现病史：

患者5年前出现上腹部胀痛，伴反酸、恶心，无明显发热、畏寒、嗳气、呕血和黑便等，皮肤、巩膜无黄染，大、小便正常。

在当地诊所曾多次治疗（具体不详），疗效不显，病情反复发作，一月前症状明显加重，疼痛呈持续性，患者为进一步诊治故来我院，门诊以“胃溃疡”收治入院。

患者自发病以来，一般情况良好，大、小便正常，体重未见明显减轻。

既往史：

否认肝炎、伤寒、痢疾、结核等传染病史。

否认“高血压”、“糖尿病”、“慢性支气管炎”史。

无手术、外伤史及输血史。

个人史：

否认长期异地居留史，无有毒物质、血吸虫疫水及其它流行病接触史。

无烟酒嗜好。

婚育史：

已婚，子男及配偶身体健康。

家族史：

家庭成员身体健康，否认家族遗传病病史。

体格检查

T:

℃P:

80次/分R:

19次/分BP:

130/80mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，表情自然，步入病室，自动体位，应答切题，查体合作。

全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，末见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。

未触及肿大的浅表淋巴结。

头颅无畸形。

眼脸无浮肿，眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏。

鼻中隔无偏曲，双侧上颌窦、额窦等处无压痛。

外耳道无溢液，听力正常，乳突无压痛。

唇无紫绀；口腔粘膜无溃疡；牙龈无出血和溢脓；咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软，无压痛；颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动；气管居中，甲状腺不大。

胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，语颤无增强或减弱。

两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内，心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部见专科情况。

脊柱四肢无畸形，无压痛及叩痛，功能活动正常，各关节无红、肿、热及压痛。

肛门及外生殖器未查。

生理反射存在，病理反射未引出。

中医四诊情况：

四诊合参，辨证分析，本病当属祖国医学“肠结”范畴，本病由于脾胃受伤，运化失司，湿热郁阻于肠道，加之术后致使肠道气血不畅，淤血阻滞，日久而成本病，本病病位在肠道，属标本俱实之证，舌红、苔黄、脉涩为一派气滞血瘀之证，运用活血化瘀疗法必要时配合手术则预后良好。

专科情况:

视诊：

腹平，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。

触诊：

腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。

肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。

叩诊：

腹部叩诊呈鼓音。

肝上界位于右锁骨中线第五肋间。

肝区无叩痛，无移动性浊音。

听诊：

肠鸣音5次/分，未闻及异常血管杂音。

辅助检查：

1.1.血常规：

L，Hgb140g/L，中性粒细胞48%；

2.尿常规：

（-）；

3.心电图：

正常；

超示：

胆肝胰脾肾未见异常。

；

5.电子胃镜：

慢性浅表-萎缩性胃炎。

入院诊断：

中医诊断：

胃痛

湿热型

西医诊断：

1.胃溃疡；

2.慢性萎缩性胃炎。

住院医师：

xxx

首次病程记录

2015年5月11日11am

患者xxx、男、70岁、因因上腹胀痛不适5年，加重一月。

门诊以胃溃疡收住我科。

病例特点：

患者5年前出现上腹部胀痛，伴反酸、恶心，无明显发热、畏寒、嗳气、呕血和黑便等，皮肤、巩膜无黄染，大、小便正常。

在当地诊所曾多次治疗（具体不详），疗效不显，病情反复发作，一月前症状明显加重，疼痛呈持续性，患者为进一步诊治故来我院，门诊以“胃溃疡”收治入院。

患者自发病以来，一般情况良好，大、小便正常，体重未见明显减轻。

入院查体：

腹平，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。

腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。

肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。

腹部叩诊呈鼓音。

肝上界位于右锁骨中线第五肋间。

肝区无叩痛，无移动性浊音。

肠鸣音5次/分，未闻及异常血管杂音。

拟诊讨论：

中医辨病辨证依据：

四诊合参，辨证分析，本病当属祖国医学“胃痛”范畴，本病由于脾胃受伤，运化失司，湿热郁阻于胃，胃气不畅，日久而成本病，本病病位在胃，属标本俱实之证，舌红、苔黄、脉弦滑为一派湿热之证，运用清热利湿疗法同时配合手术则预后良好。

西医诊断依据：

1.患者男性，70岁。

2.因上腹胀痛不适5年，加重一月。

3.视诊：

腹平，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。

触诊：

腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。

肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。

叩诊：

腹部叩诊呈鼓音。

肝上界位于右锁骨中线第五肋间。

肝区无叩痛，无移动性浊音。

听诊：

肠鸣音5次/分，未闻及异常血管杂音。

3.实验室检查：

暂缺。

中医鉴别诊断：

胃痛与真心痛、胁痛、腹痛相鉴别。

真心痛系心经病变所引起的心痛证。

胁痛是以两胁胀痛为主症，肝气犯胃的胃痛有时也可攻痛连胁，但仍以胃脘疼痛为主。

胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症。

总之，必须根据临床具体症候而辨。

西医鉴别诊断：

1.胆囊癌：

患者无黄疸，B超发现胆囊无实性占位，基本可排除，可进一步查CEA、CA19-9以帮助明确诊断。

2.胆囊炎等：

可表现为右上腹痛，B超有助于鉴别诊断，与该患者不符，可排除。

初步诊断：

中医诊断：

胃痛

湿热型

西医诊断：

1.胃溃疡；

2.慢性萎缩性胃炎。

诊疗计划：

1.查AFP及CEA、进一步明确诊断，排除胃癌可能。

2.查肝功、乙肝肝炎抗原抗体，进一步明确有无肝炎及肝功能情况。

3.查PT、生化，心电图、胸片，B超为治疗作好检查。

4.必要时行胃大部切除术。

辩证施护:

避风寒，调情志，清淡饮食。

主治医师：

xxx

病程记录

2015年5月12日9时主治医师张学军查房记录

入院后第一天。

患者生命体征平稳，仍诉上腹部疼痛不适。

查体神清，精神可；皮肤巩膜未见黄染；腹软略膨隆，未见明显肠型和蠕动波，未见腹壁静脉曲张。

无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。

肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。

主治医师张学军查房后指示：

目前诊断明确，继续抗炎、补液及对症等治疗，密切观察病情变化。

执行。

住院医师：

xxx

2015年5月13日9时副主任医师查房记录

患者入院后第二天，患者生命体征平稳，诉上腹部疼痛不适。

查体神清，精神可；皮肤巩膜未见黄染；查体神清，精神可；皮肤巩膜未见黄染；腹软略膨隆，未见明显肠型和蠕动波，未见腹壁静脉曲张。

无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。

肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。

副主任医师杨玉林查房后指示：

继续抗炎、补液及对症等治疗，密切观察病情变化。

执行。

住院医师：

xxx

副主任医师：

xxx

2015年5月14日9时

入院后第三天。

腹痛明显减轻，进食后无明显不适，查体皮肤巩膜未见黄染；心肺阴性；腹软略膨隆，未及明显压痛、反跳痛和肌紧张，肝脾肋下未及，未及移动性浊音；肠鸣音3-4次/分。

继续抗炎及对症治疗。

住院医师：

xxx

2015年5月17日9时

今日查房，患者腹痛基本消失，进食后无明显不适，查体皮肤巩膜未见黄染；心肺阴性；腹软略膨隆，未及明显压痛、反跳痛和肌紧张，肝脾肋下未及，未及移动性浊音；肠鸣音3-4次/分。

继续抗炎及对症治疗。

住院医师：

xxx

2015年5月20日9时

今日查房，患者腹痛基本消失，进食后无明显不适，查体皮肤巩膜未见黄染；心肺阴性；腹软略膨隆未及明显压痛、反跳痛和肌紧张，肝脾肋下未及，未及移动性浊音；肠鸣音3-4次/分。

继续抗炎及对症治疗。

住院医师：

xxx

2015年5月23日9时主治医师张学军查房记录

患者近日病情平稳，体温正常，大、小便正常。

查体皮肤巩膜未见黄染；腹软略膨隆未及压痛，移动性浊音阴性。

观察病情变化无特殊，今日可办理出院，出院后有关事宜已向患者及家属交待。

出院小结详见专页。

住院医师：

xxx

主治医师xxx