湖北襄阳火灾事故分析安全学原理.ppt

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414湖北襄阳火灾事故分析湖北襄阳火灾事故分析安全1201冯凯事故概况事故概况2013年年4月月14日日6时许，时许，位于湖北省襄阳市的一景城位于湖北省襄阳市的一景城市花园酒店二层迅驰星空网市花园酒店二层迅驰星空网络会所发生火灾，导致酒店络会所发生火灾，导致酒店整栋建筑二层以上大部分过整栋建筑二层以上大部分过火或过烟，造成火或过烟，造成14人死亡、人死亡、47人受伤。

事故发生后，最人受伤。

事故发生后，最高人民检察院对该起火灾事高人民检察院对该起火灾事故挂牌督办，要求湖北省检故挂牌督办，要求湖北省检察院迅速介入调查，严肃查察院迅速介入调查，严肃查处事故背后的渎职犯罪。

湖处事故背后的渎职犯罪。

湖北省、襄阳市、樊城区三级北省、襄阳市、樊城区三级检察机关组成联合办案组，检察机关组成联合办案组，对事故所涉职务犯罪问题依对事故所涉职务犯罪问题依法开展调查。

经查，当地有法开展调查。

经查，当地有关职能部门官员涉嫌渎职犯关职能部门官员涉嫌渎职犯罪。

罪。

事故分析瑟利模型2013年4月14日5:

40许，襄阳市前进路158号襄阳迅驰星空网络会所（以下简称“迅驰网吧”）包房区东南侧包房一的吊顶内因电气线路短路引起电线的绝缘层等可燃物发生缓慢燃烧，烟气通过吊顶内的孔洞向迅驰网吧西侧各房间蔓延。

上网人员高琼分别于5:

50许、6:

07许在北侧的卫生间、收银台闻到了塑料燃烧的味道，卫生间内的味道较重，但未看到烟、火，离开迅驰网吧时也没有发现异常。

因包房内无人，火情一直没有被发现。

6:

41许，火先从包房的东南角突破，引燃其下方的沙发、布帘等物品。

6:

42至44分有39人陆续从北侧大门离开迅驰网吧，期间无人报警，也无人呼喊。

6:

46许，二层最后逃生的一名上网人员从窗口跳出，此时大厅屋顶彩钢板内的聚苯乙稀泡沫板被引燃，东、西两侧的窗口及北侧的通风口冒出大量浓烟。

6:

47，正在一层餐厅上班的服务员庹凤芝看到二层迅驰网吧浓烟滚滚，东侧的彩钢板顶棚在燃烧，即拔打119电话报警。

火灾迅速蔓延并形成大面积立体燃烧。

火灾导致在酒店住宿或娱乐的人员共14人死亡（其中，3人跳楼当场死亡，7人窒息死亡，4人在医院经抢救无效死亡）、47人受伤，一景城市花园酒店、迅驰网吧设施严重受损。

对危险的出现有警告吗？

感觉到了这警告吗？

认识到了这警告吗？

知道如何避免危险吗？

决定采取行动吗？

行为响应，能够避免吗？

事故分析博德事故因果连锁理论管管理理失失误误工作条件个人个人原因原因不安全不安全状态状态不安全不安全行为行为事事故故伤伤亡亡本质原因：

管理缺陷一景酒店管理有限公司及其一景城市花园酒店消防安全制度和消防安全责任不落实；对员工的消防安全教育培训不到位；固定消防设施作用未发挥；火灾发生后组织疏散不力。

迅驰网吧消防安全制度、用火用电操作规程及灭火和应急疏散预案缺失；消防安全责任不明确，对员工培训和日常管理不到位。

中铁七局四公司未按照租赁合同的要求及时有效阻止一景酒店的转租和违法搭建行为，资产安全监管责任落实不力。

襄阳市文化管理部门违规审批，履行日常监管职责不力。

襄阳市公安消防支队樊城区大队对一景城市花园酒店、迅驰网吧开业前的消防验收把关不严，违规许可；日常消防监督检查、监管不到位，对消防安全隐患失察失管；档案管理混乱，迅驰网吧消防验收档案缺失。

本质原因：

管理缺陷襄阳市文化管理部门违规审批，履行日常监管职责不力。

（1）襄阳市文化新闻出版局在办理迅驰网吧变更登记时（“阿炳网吧”变更为“迅驰星空网络会所”），未发现并制止违规交易行为；违规为迅驰网吧颁发网络文化经营许可证；对超时经营未及时纠正；对迅驰网吧日常监管不到位。

（2）襄阳市文化新闻出版局内部管理职责不清，分工不明，管理混乱，迅驰网吧法定代表人、名称、营业场所变更档案资料缺失。

（3）襄阳市文化市场综合执法支队对迅驰网吧超时、超规模经营监管不到位。

襄阳市樊城区城市管理执法局对迅驰网吧违法搭建行为未依法依规组织查处，执法监管不到位。

本质原因：

个人及工作条件上网客人在察觉异常后，没有及时告知他人。

有关部门曾对这个网吧搞过17次检查，也罚过款，但制度形同虚设，监管人员检查力度有待考量。

当时处于睡眠状态的客人面对突发情况产生了恐慌心理，致使酒店房间里的防雾面罩和手电筒等消防逃生设施无人使用。

并直接原因：

不安全行为及不安全状态根据消防法第26条第2款规定“人员密集场所室内装修、装饰应当按照消防技术标准要求使用不然、难燃材料”，从视频观察火灾现场残存物和烟气介质以及火灾燃烧时间综合分析来看，该酒店应该有大量可燃材料存在，只有违法使用了足够量的可燃材料装修、装饰才能会发生火势从二楼到五楼如此迅速蔓延、猛烈的燃烧。

根据消防（安全）技术标准规定“单层超过1500平方米或总面积超过3000平方米的宾馆应设置自动喷射系统；且体积大于5000立方米应设置室内消火栓”，同时，消防法规定消防设施应时刻保持完好有效状态，之前该酒店曾存在未设置火灾自动报警系统和喷射系统，或不能正常运行的情况。

从现实火灾发生发展情况看，只有该酒店室内消防设施没有启动发挥灭火功能，才能导致火势得不到控制和及时有效扑救，造成如此火势肆无忌惮的燃烧的状况。

直接原因：

不安全行为及不安全状态根据消防（安全）技术标准大于200平方米的宾馆或大于50平方米公共娱乐场所应设置两个以上出口，只有安全出口堵塞或数量不足才会造成大量人员逃生困难，进而发生如此死伤惨重的后果。

根据消防（安全）技术标准大于3000平方米的宾馆应设置自动报警系统，并应设置火灾事故照明和疏散指示标志”，同时，根据消防法第44条第2款规定“人员密集场所发生火灾时现场工作人员应当组织引导在场人员疏散的职责”。

因此，只有火灾报警和疏散逃生设施未设置或失灵、消防组织没有发挥引导人员疏散逃生的作用，才会造成大量的人员疏散混乱、逃生无序、走投无路中铁七局四公司作为火灾房屋的管理方，日常管理工作实际由下属部门襄阳劳务中心承担。

迅驰网吧为24小时营业。

违法搭建网吧大厅、违规使用装修材料，存在重大火灾隐患。

核准的电脑台数为100台，发生事故时该网吧共有电脑148台。

事故及损失事故因素：

吊顶内电气线路短路引燃周围可燃物引发火灾。

损失：

事故导致建筑物过火面积510，造成14人死亡，47人受伤，直接经济损失达1051.78万元。

责任认定1、一景酒店公司执行董事、经理刘涛，股东、监事李向东对事故发生负有主要领导责任。

2、迅驰网吧法定代表人徐苏、合伙人陈云、时任店长彭晨对事故发生负有主要领导责任，当班网管程潜、收银员李杨在事故发生时既未组织疏散，又未报警，导致事故后果扩大，对事故发生负有直接责任。

3、中铁七局四公司时任总会计师、工会主席熊传荣，劳务中心主任李国平对事故发生负有重要领导责任。

4、襄阳市樊城区城市管理执法局机动中队中队长雷学谱对事故发生负有主要领导责任。

副局长郭秀健、法规科工作人员杭亮对事故发生负有重要领导责任。

5、襄阳市公安消防支队樊城区大队时任大队教导员严宏文，时任副大队长钟江群，时任市消防支队司令部轮训队长、大队消防监督员陈道兴，时任大队正连职参谋王波对事故发生负有主要领导责任。

时任大队长刘冬年，现任大队长潘舜，大队副营职参谋、消防监督员陈涛，大队副连职参谋、消防监督员陈俊对事故发生负有重要领导责任。

6、襄阳市樊城区城市管理执法局机动中队中队长雷学谱对事故发生负有主要领导责任。

副局长郭秀健、法规科工作人员杭亮对事故发生负有重要领导责任。

事故处理事故调查组依据有关法律法规，对襄阳市“414”重大火灾事故责任单位和责任人提出了处理意见，省政府同意：

给予28名责任人相应的处理和处罚；责成襄阳市政府向省政府作出深刻检查，并抄报省监察厅、省安监局；责成襄阳市政府对樊城区政府、襄阳市文化新闻出版局在全市范围内通报批评；责成省消防总队对襄阳市消防支队在系统内通报批评；由省安监局对一景酒店管理有限公司及其一景城市花园酒店、迅驰网吧和中铁七局四公司给予规定上限的经济处罚。

整改措施和意见各级人民政府、相关部门和企业要深刻吸取事故教训，进一步加强对消防工作的领导，提高社会防控火灾的能力；进一步加强对消防安全的监管，切实履行部门职责；进一步督促企业落实消防安全责任，强化消防安全基础；进一步加强公安消防部门的建设和管理，严格依法实施消防监管，推进全省消防安全健康发展。