肝功能障碍年制.ppt

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第十九章第十九章肝功能障碍肝功能障碍病理生理学教研室病理生理学教研室张德玲张德玲讲述内容讲述内容1.概述概述2.病因和分类病因和分类3.机体的功能代谢变化机体的功能代谢变化4.肝性脑病肝性脑病5.肝肾综合征肝肾综合征肝实质细胞肝实质细胞肝非实质细胞肝非实质细胞肝星型细胞肝星型细胞肝窦内皮细胞肝窦内皮细胞Kupffer细胞细胞Pit细胞细胞肝脏相关淋巴细胞肝脏相关淋巴细胞肝脏的细胞组成肝脏的细胞组成肝脏肝脏肝细胞肝细胞Kupffer细胞细胞肝脏的生理功能肝脏的生理功能p代谢：

代谢：

糖，糖，脂肪，脂肪，蛋白质，维生素，激素蛋白质，维生素，激素p合成：

合成：

白蛋白，凝血因子，抗凝物质，纤溶酶白蛋白，凝血因子，抗凝物质，纤溶酶p分泌：

分泌：

胆汁胆汁p解毒：

解毒：

毒物，药物，激素，代谢废物毒物，药物，激素，代谢废物p免疫功能：

免疫功能：

抗原递呈抗原递呈肝的两大特性：

肝的两大特性：

强大的代偿能力强大的代偿能力强大的再生能力强大的再生能力p肝功能障碍：

肝功能障碍：

各种导致肝损害因素作用于肝脏，引起肝细胞严重损害，各种导致肝损害因素作用于肝脏，引起肝细胞严重损害，并导致肝功能障碍，出现并导致肝功能障碍，出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、顽固性腹腔积液及肝性脑病等一系列临床综合征。

碍、顽固性腹腔积液及肝性脑病等一系列临床综合征。

p肝功能衰竭：

肝功能衰竭：

肝功能障碍的晚期阶段肝功能障碍的晚期阶段肝肾综合征、肝性脑病肝肾综合征、肝性脑病肝功能障碍肝功能障碍分类分类分类和病因分类和病因p感染感染（病毒、细菌、寄生虫、阿米巴等）病毒、细菌、寄生虫、阿米巴等）p药物（细胞毒性、胆汁淤积）药物（细胞毒性、胆汁淤积）p酒精酒精p遗传代谢障碍（肝豆状核变性、原发性色素病）遗传代谢障碍（肝豆状核变性、原发性色素病）p免疫抑制免疫抑制p化学毒物化学毒物病因病因1.肝炎病毒肝炎病毒2、酒精、酒精肝脏的第二号杀手肝脏的第二号杀手脂肪肝、肝硬化脂肪肝、肝硬化4545克酒精克酒精/天，连续天，连续55年，年，酒精性肝病发生率酒精性肝病发生率29.829.8摄入的酒量摄入的酒量酒精度酒精度0.80.8摄入的酒精量摄入的酒精量代谢产物乙醛对肝细胞具有强大的毒性作用代谢产物乙醛对肝细胞具有强大的毒性作用乙醛：

乙醛：

线粒体的损伤；抑制蛋白合成分泌；脂肪肝；肝硬化线粒体的损伤；抑制蛋白合成分泌；脂肪肝；肝硬化功能代谢变化功能代谢变化p物质代谢障碍物质代谢障碍1.糖代谢障碍：

低血糖、糖耐量降低糖代谢障碍：

低血糖、糖耐量降低2.2.脂类代谢障碍：

脂肪泻、脂肪肝、血浆胆固醇增高脂类代谢障碍：

脂肪泻、脂肪肝、血浆胆固醇增高3.3.蛋白质代谢障碍蛋白质代谢障碍水肿水肿出血倾向出血倾向防御能力下降防御能力下降贫血贫血p维生素代谢障碍维生素代谢障碍维生素维生素AA、KK、DD吸收、储存及转化异常吸收、储存及转化异常VitVitKK出血倾向出血倾向VitVitDD骨质疏松症骨质疏松症VitVitAA导致暗适应障碍（夜盲症）导致暗适应障碍（夜盲症）p能量代谢障碍能量代谢障碍肝脏是糖、脂肪和蛋白质氧化供能的重要器官。

肝脏是糖、脂肪和蛋白质氧化供能的重要器官。

p激素代谢障碍激素代谢障碍激素的灭活：

胰岛素、雌激素、醛固酮、抗利尿激素激素的灭活：

胰岛素、雌激素、醛固酮、抗利尿激素蜘蛛痣蜘蛛痣机制机制:

体内雌激素过多引起小动脉扩张体内雌激素过多引起小动脉扩张特征：

特征：

痣的中心为一小红点，周围放射状痣的中心为一小红点，周围放射状细丝，直径约细丝，直径约0.2-20.2-2厘米。

厘米。

压迫痣的中心，可以使整个蜘蛛痣压迫痣的中心，可以使整个蜘蛛痣全部消失全部消失见于：

慢性肝炎和肝硬化患者见于：

慢性肝炎和肝硬化患者肝掌肝掌p胆汁代谢障碍胆汁代谢障碍胆红素的摄取、运载、酯化、排泄及胆汁酸的摄胆红素的摄取、运载、酯化、排泄及胆汁酸的摄入、运载及排泄均由肝细胞完成入、运载及排泄均由肝细胞完成。

黄疸黄疸高胆红素血症高胆红素血症（血红素（血红素非酯型非酯型胆红素胆红素内质网内质网酯型胆红素酯型胆红素毛细胆管）毛细胆管）肝内胆汁淤积症肝内胆汁淤积症肝细胞对胆汁酸摄入、运载和排肝细胞对胆汁酸摄入、运载和排泄障碍，以致胆汁成分（胆盐和泄障碍，以致胆汁成分（胆盐和胆红素）在血液中储留胆红素）在血液中储留。

p凝血与抗凝血平衡紊乱凝血与抗凝血平衡紊乱临床常见：

自发性出血，如鼻出血、皮下出血临床常见：

自发性出血，如鼻出血、皮下出血1.凝血因子合成减少凝血因子合成减少、（、为维生素依赖性凝血因子）为维生素依赖性凝血因子）2.抗凝物质合成减少抗凝物质合成减少（蛋白C、抗凝血酶）3.纤溶蛋白溶解功能异常（纤溶亢进）纤溶蛋白溶解功能异常（纤溶亢进）抗纤溶酶生成减少、肝脏清除纤溶酶原激活物的功能减退。

4.血小板数量功能异常血小板数量功能异常血小板数目明显减少：

骨髓抑制；脾功能亢进；发生DIC消耗过多。

血小板功能异常：

血小板释放障碍、集聚性缺陷和收缩不良。

p生物转化功能障碍生物转化功能障碍内源性、外源性生物活性内源性、外源性生物活性/毒性物质的蓄积毒性物质的蓄积p免疫功能障碍免疫功能障碍Kupffer细胞功能障碍和补体水平下降细胞功能障碍和补体水平下降后果后果11、细菌感染细菌感染22、肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症p水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱1.1.肝性水肿肝性水肿：

门脉高压（纤维组织增生、肝动脉门静脉吻合支形成）门脉高压（纤维组织增生、肝动脉门静脉吻合支形成）血浆胶体渗透压降低（低蛋白血症）血浆胶体渗透压降低（低蛋白血症）淋巴循环障碍（假小叶致肝窦内压增高，超过淋巴回流能力）淋巴循环障碍（假小叶致肝窦内压增高，超过淋巴回流能力）钠、水潴留（肾小球滤过率降低、醛固酮和抗利尿激素增多）钠、水潴留（肾小球滤过率降低、醛固酮和抗利尿激素增多）2.2.电解质紊乱电解质紊乱：

低钠血症：

摄入不足、丢失过多、抗利尿激素增多低钠血症：

摄入不足、丢失过多、抗利尿激素增多低钾血症：

摄入不足、醛固酮增多低钾血症：

摄入不足、醛固酮增多长期限盐饮食，钠摄入不足；大量放腹水，长期限盐饮食，钠摄入不足；大量放腹水，钠丢失过多钠丢失过多。

3.3.酸碱平衡紊乱：

酸碱平衡紊乱：

呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒p器官功能障碍器官功能障碍中枢神经系统中枢神经系统肝性脑病肝性脑病泌尿系统泌尿系统肝肾综合征肝肾综合征肝性脑病肝性脑病（HepaticEncephalopathy，HE）由于急性或慢性肝功能严重障碍，使大量毒性代由于急性或慢性肝功能严重障碍，使大量毒性代谢产物在血循环中堆积，经血循环入脑，临床上谢产物在血循环中堆积，经血循环入脑，临床上出现以意识障碍为主的一系列神经精神症状，最出现以意识障碍为主的一系列神经精神症状，最终出现肝性昏迷的神经精神综合征。

终出现肝性昏迷的神经精神综合征。

概概念念区别：

排除其他已知脑病的神经心理异常综合征区别：

排除其他已知脑病的神经心理异常综合征分类分类分分类类肝性脑病分为以下三大类肝性脑病分为以下三大类A型：

急性肝功衰竭相关的脑病。

B型：

门体旁路相关并不伴有固有肝细胞疾病的脑病。

C型：

肝硬变伴有门脉高压或门体分流相关的脑病。

临床表现临床表现性格行为性格行为轻微改变轻微改变精神错乱精神错乱行为异常行为异常昏睡昏睡昏迷昏迷（前驱期）（前驱期）（昏迷前期）（昏迷前期）（昏睡期）（昏睡期）（昏迷期）（昏迷期）第一期：

轻微的性格及行为异常第一期：

轻微的性格及行为异常记忆力下降，学习、定向障碍记忆力下降，学习、定向障碍（前驱期前驱期）分期与临床表现分期与临床表现第二期：

嗜睡期，精神错乱、肌张力增高、第二期：

嗜睡期，精神错乱、肌张力增高、扑翼样震颤扑翼样震颤（昏迷前期昏迷前期）第三期：

昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁第三期：

昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁（昏睡期昏睡期）第四期：

昏迷期，神志丧失、不能唤醒第四期：

昏迷期，神志丧失、不能唤醒（昏迷期昏迷期）肝昏迷肝昏迷=肝性脑病肝性脑病？

病理学检查显示：

肝性脑病发生时脑病理学检查显示：

肝性脑病发生时脑组织组织并无并无明显特异的明显特异的形态学改变形态学改变患者神经精神异常是由患者神经精神异常是由脑组织代谢脑组织代谢和功能障碍和功能障碍所致所致数种假说试图揭示其奥秘数种假说试图揭示其奥秘p氨中毒学说氨中毒学说p假性神经递质学说假性神经递质学说p氨基酸失衡学说氨基酸失衡学说p-氨基丁酸氨基丁酸学说学说发病机制发病机制

（一）氨中毒学说

（一）氨中毒学说（ammoniaintoxication）1.提出依据提出依据80%的肝昏迷患者血氨升高的肝昏迷患者血氨升高肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋白质后血氨升高，肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋白质后血氨升高，并出现肝性脑病症状及脑电图改变并出现肝性脑病症状及脑电图改变中心论点中心论点严重肝病时氨的生成增多而清除不足，血氨升高；严重肝病时氨的生成增多而清除不足，血氨升高；增高的血氨进入脑组织，从而引起脑代谢和功能障碍。

增高的血氨进入脑组织，从而引起脑代谢和功能障碍。

体内氨来源：

1.各组织器官中氨基酸及胺类分解2.肠道吸收3.肾小管上皮细胞泌氨4.骨骼肌分解代谢。

去路：

鸟氨酸循环；生成谷氨酸和谷氨酰胺；肾脏泌氨；肺部呼出鸟氨酸循环障碍鸟氨酸循环障碍肝严重受损，底物肝严重受损，底物,ATP,酶活性酶活性1、血氨增高的原因、血氨增高的原因-清除清除，产生，产生（11）氨清除不足）氨清除不足图162肝脏合成尿素的鸟氨酸循环OCT：

鸟氨酸氨基甲酰转移酶CPS：

氨基甲酰磷酸合成酶肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭蛋白质蛋白质NH3NH3尿素尿素血中血中NH3NH3肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭蛋白质蛋白质NH3NH3urea血中血中NH3门门门门-体分流体分流体分流体分流NH3门门-体分流体分流:

氨绕过肝脏氨绕过肝脏尿素尿素NH3（22）氨生成过多）氨生成过多1.肠粘膜淤血、水肿,细菌丛生，氨产生2.上消化道出血，血液蛋白产氨3.晚期合并肾功能障碍，弥散到肠腔中的尿素4.肌肉中腺苷酸分解产氨肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔中肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔中pHpH！

不主张用碱性肥皂水灌肠不主张用碱性肥皂水灌肠。

NHNH33NHNH44+HH+高血氨的毒性作用高血氨的毒性作用1.干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢2.2.使脑内神经递质含量发生改变使脑内神经递质含量发生改变兴奋性神经递质兴奋性神经递质:

（:

（谷氨酸、乙酰胆碱谷氨酸、乙酰胆碱）减少减少抑制性神经递质抑制性神经递质:

（:

（谷氨酰胺、谷氨酰胺、氨基丁酸氨基丁酸）增多增多（氨氨干扰脑内干扰脑内两类四种两类四种神经递质含量神经递质含量）4.4.干扰神经细胞膜干扰神经细胞膜NaNa+-K-K+-ATPaseATPase活性活性3.3.脑星形胶质细胞内谷氨酰胺增多引起继发脑星形胶质细胞内谷氨酰胺增多引起继发细胞内水肿。

细胞内水肿。

氨中毒学说的挑战氨中毒学说的挑战1.20%肝昏迷患者血氨正常肝昏迷患者血氨正常2.部分患者血氨恢复正常后，昏迷程度无相应好转部分患者血氨恢复正常后，昏迷程度无相应好转3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床表现无相关性暴发性肝炎患者血氨水平与临床表现无相关性

（二）假性神经递质学说

（二）假性神经递质学说脑干网状结构是维持意识的基础脑干网状结构是维持意识的基础假性神经递质在假性神经递质在网状结构网状结构的神经突触部位堆积的神经突触部位堆积部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复提出依据提出依据中心论点中心论点意识的形成意识的形成脑干上行网状激动系统脑干上行网状激动系统（ascendingreticularactivatingsystem,ARAS）丘脑丘脑大脑