第十章-老年人用药.ppt
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中山大学药学院中山大学药学院药物代谢与药动学实验室药物代谢与药动学实验室王雪丁2007-5-13第六章第六章老年人用药老年人用药一、老年人的生理、生化变化一、老年人的生理、生化变化二、老年人的药动学、药效学特点二、老年人的药动学、药效学特点三、老年患者用药的基本原则三、老年患者用药的基本原则四、老年人患者常用治疗药物注意四、老年人患者常用治疗药物注意第第1节节概述概述1.社会人口老年化加剧社会人口老年化加剧1990年，我国人口平均寿命年，我国人口平均寿命68.9岁岁2.老年人用药机会多老年人用药机会多上海市药品不良反应监测中心正在进行的一项“上海市中老年人群药物流行病学研究”显示，上海市54的中老年人（45岁以上）患有各种慢性疾病，每个月有58的中老年人会看病，每年有91的中老年人会服用药物，每个月会有78的中老年人会服用药物。
为何要重视老年人用药？
为何要重视老年人用药？
老年人用药特点老年人用药特点用药机会多、种类多、疗程长用药机会多、种类多、疗程长在工业化国家，在工业化国家，65岁以上老年人的药品消耗量占总人群药品消耗岁以上老年人的药品消耗量占总人群药品消耗量的量的1/41/2英国医疗保健的药物开支，英国医疗保健的药物开支，30%用于老年人，用于老年人，75岁以上的人中有岁以上的人中有3/4是常规用药者，其中是常规用药者，其中2/3的人每天用药的人每天用药13种，种，1/3的人每天用的人每天用药药46种。
种。
主观选择药物的要求高主观选择药物的要求高个体差异大：
个体差异大：
缺乏按生理年龄分组的标准，也不可能像婴幼儿缺乏按生理年龄分组的标准，也不可能像婴幼儿那样有各种年龄或体重折算用药剂量的公式。
那样有各种年龄或体重折算用药剂量的公式。
用药依从性差：
用药依从性差：
不良反应发生率高：
不良反应发生率高：
原因有多个方面原因有多个方面剂量过大剂量过大相互作用多相互作用多使用使用5种以下药物时不良反应发生率为种以下药物时不良反应发生率为4.2%，合用，合用610种时发种时发生率为生率为10%，1115种时为种时为28%，1620种时高达种时高达54%；依从性差依从性差对药物敏感性增高对药物敏感性增高自身稳定机制降低自身稳定机制降低3药物不良反应随年龄而增加药物不良反应随年龄而增加另据报道，在住院患者中，年龄高于80岁的老年人不良反应发生率为25，4l50岁为11.8，1030岁仅3。
可见“药害”已成为危害老年人健康生活的一大问题，把老年人群的安全用药放在首位是有必要的。
第第2节节衰老的特征与学说衰老的特征与学说一、衰老的特征一、衰老的特征形态功能二、衰老的学说二、衰老的学说遗传程序学说（遗传程序学说（geneticprogramtheory）自由基学说（自由基学说（freeradicaltheory）免疫学说（免疫学说（immunologicaltheory）交联学说（交联学说（crosslinkagetheory）端粒缩短学说（端粒缩短学说（shorttelomeretheory）第第3节节老年人的生理、生化变化老年人的生理、生化变化各器官系统的变化各器官系统的变化心血管系统：
脂肪与结缔组织增加心血管系统：
脂肪与结缔组织增加，心搏出量与心输出心搏出量与心输出量降低。
量降低。
呼吸系统：
肺泡膜变薄，肺小血管硬化，肺毛细血流量减少，呼吸系统：
肺泡膜变薄，肺小血管硬化，肺毛细血流量减少，弥散能力降低。
肺组织弹性下降、呼吸肌肌力下降弥散能力降低。
肺组织弹性下降、呼吸肌肌力下降等。
对等。
对CO2的敏感性下降。
的敏感性下降。
消化系统：
胃黏膜萎缩，胃肠运动减弱，胃肠道和肝血流量减消化系统：
胃黏膜萎缩，胃肠运动减弱，胃肠道和肝血流量减少，肝重量及肝微粒体代谢酶活性降低少，肝重量及肝微粒体代谢酶活性降低。
泌尿系统：
肾血流量、肾小球滤过率、肾小管排泄和重吸收功泌尿系统：
肾血流量、肾小球滤过率、肾小管排泄和重吸收功能均下降，致肌酐清除率降低。
能均下降，致肌酐清除率降低。
内分泌系统：
内分泌腺体重量减轻，激素分泌减少，激内分泌系统：
内分泌腺体重量减轻，激素分泌减少，激素受体减少素受体减少免疫系统：
细胞免疫功能降低，免疫系统：
细胞免疫功能降低，T细胞调控网络失去平衡。
细胞调控网络失去平衡。
B细细胞变化不明显，血清抗体总量无变化，但抗体类型分胞变化不明显，血清抗体总量无变化，但抗体类型分布异常，如布异常，如IgA、IgG增加，增加，IgM减少。
血清中自身抗体增高。
减少。
血清中自身抗体增高。
神经系统：
脑萎缩；脑循环血管阻力增加，大脑血流量神经系统：
脑萎缩；脑循环血管阻力增加，大脑血流量下降；神经传导速度减慢，调节能力下降。
下降；神经传导速度减慢，调节能力下降。
其他：
肌肉与体液减少，脂肪组织增加其他：
肌肉与体液减少，脂肪组织增加第第4节节老年人的药动学与药效学特点老年人的药动学与药效学特点1吸收吸收
（1）消化道）消化道1）胃液）胃液pH：
弱酸性药物：
巴比妥类、水杨酸类、保泰松、磺胺异噁唑等脂溶性降低，弱酸性药物：
巴比妥类、水杨酸类、保泰松、磺胺异噁唑等脂溶性降低，解离增多，但其转运主要是被动扩散，所以对吸收程度几乎无影响解离增多，但其转运主要是被动扩散，所以对吸收程度几乎无影响粘膜萎缩粘膜萎缩吸收速率减小，主动吸收减少，被动吸收不变吸收速率减小，主动吸收减少，被动吸收不变被动转运吸收药物的影响不大，对主动转运的药物如半乳糖、葡萄糖、被动转运吸收药物的影响不大，对主动转运的药物如半乳糖、葡萄糖、维生素维生素B1、B2、铁、钙等吸收量明显减少。
、铁、钙等吸收量明显减少。
2）血流量减少）血流量减少吸收减少，首过效应减弱，生物利用度吸收减少，首过效应减弱，生物利用度改变改变受首过效应影响较大，且明显降低生物利用度的药物主要有硝受首过效应影响较大，且明显降低生物利用度的药物主要有硝酸甘油、利血平、心得安、利多卡因、美多心安、舒喘灵、利他酸甘油、利血平、心得安、利多卡因、美多心安、舒喘灵、利他灵、吗啡、度冷丁。
阿司匹林、可的松及丙咪臻等。
灵、吗啡、度冷丁。
阿司匹林、可的松及丙咪臻等。
3）胃排空、肠蠕动减弱）胃排空、肠蠕动减弱吸收速率减慢，吸收速率减慢，tmax延长，延长，Cmax减小减小
（2）皮肤、皮下、肌肉等）皮肤、皮下、肌肉等血流量减少血流量减少吸收速率减少吸收速率减少2分布分布
（1）机体成分的改变）机体成分的改变1）水分减少约水分减少约15%2）脂肪组织增多脂肪组织增多水溶性药物水溶性药物Vd减少；脂溶性药物减少；脂溶性药物Vd增大。
增大。
如安替匹林、乙醇、吗啡、地高辛、哌替啶、西米替丁，血如安替匹林、乙醇、吗啡、地高辛、哌替啶、西米替丁，血药浓度升高，药理效应明显；药浓度升高，药理效应明显；如地西泮、硝西泮、利多卡因、氯丙嗪、苯巴比妥等容易蓄如地西泮、硝西泮、利多卡因、氯丙嗪、苯巴比妥等容易蓄积，消除半衰期长，药理效应持久；积，消除半衰期长，药理效应持久；因因Vd影响因素很多，所以如奎尼丁、华法林、保泰松、普萘影响因素很多，所以如奎尼丁、华法林、保泰松、普萘洛尔、异戊巴比妥、劳拉西泮等洛尔、异戊巴比妥、劳拉西泮等Vd不变。
不变。
（2）药物与血浆蛋白结合的变化）药物与血浆蛋白结合的变化血浆蛋白结合率降低：
血浆蛋白结合率降低：
华法林、苯妥英钠、保泰松、水杨酸、华法林、苯妥英钠、保泰松、水杨酸、茶碱、丙戊酸钠、甲苯磺丁脲、地西泮等茶碱、丙戊酸钠、甲苯磺丁脲、地西泮等蛋白结合率升高：
蛋白结合率升高：
氯丙嗪、丙吡胺、利多卡因、普萘洛尔等氯丙嗪、丙吡胺、利多卡因、普萘洛尔等蛋白结合率无明显改变：
蛋白结合率无明显改变：
奎尼丁、苯巴比妥、磺胺嘧啶、呋奎尼丁、苯巴比妥、磺胺嘧啶、呋噻米、布洛芬、奥沙西泮等。
噻米、布洛芬、奥沙西泮等。
药物相互作用影响药物蛋白结合率药物相互作用影响药物蛋白结合率对于治疗指数小的药物尤其如此，监测血药浓度十分重要。
对于治疗指数小的药物尤其如此，监测血药浓度十分重要。
3代谢代谢
（1）肝血流量减少）肝血流量减少肝高摄取率药清除率降低，消除减慢。
肝高摄取率药清除率降低，消除减慢。
（2）第一相：
氧化反应等作用减弱）第一相：
氧化反应等作用减弱半衰期显著延长，血药浓度升高地西泮t1/2为20h90h，其不良反应发生率从1.9%7.1%39%。
苯巴比妥、安替比林、对乙酰氨基酚、保泰松、吲哚美辛、氨茶碱、三环类抗抑郁药等。
肝微粒体酶在老年人不易受药物诱导增生，长期应肝微粒体酶在老年人不易受药物诱导增生，长期应用上述药物较少发生耐受性。
用上述药物较少发生耐受性。
第二相：
结合反应等作用不变第二相：
结合反应等作用不变如异烟肼、肼屈嗪、普鲁卡因胺的乙酰化反应老年人药物肝代谢影响因素多，老年人药物肝代谢影响因素多，如营养状况、环境因素、病理状态、遗传因素、联合用药等，无测定肝代无测定肝代谢的定量指标，这也是强调老年人用药方案必须个体谢的定量指标，这也是强调老年人用药方案必须个体化的原因之一。
化的原因之一。
4排泄排泄
（1）肾脏）肾脏血流量，肾单位数量及功能均降低血流量，肾单位数量及功能均降低故老年人应用肾排泄药物时，必须相应减少用量或延长给药间隔。
故老年人应用肾排泄药物时，必须相应减少用量或延长给药间隔。
（2）其他排泄途径）其他排泄途径有些类药物的半衰期明显变化：
有些类药物的半衰期明显变化：
抗生素类、心血管药、镇静催眠药、镇痛药等抗生素类、心血管药、镇静催眠药、镇痛药等四、老年人的药效学特点四、老年人的药效学特点*
（1）中枢神经系统的变化对药效学的影响）中枢神经系统的变化对药效学的影响老年人中枢胆碱能神经功能障碍，学习和记忆力均减退。
老年人中枢胆碱能神经功能障碍，学习和记忆力均减退。
老年人对中枢抑制药物的反应性有变化，中枢抑制作用老年人对中枢抑制药物的反应性有变化，中枢抑制作用较明显：
较明显：
巴比妥类在老年人可引起精神症状；氯丙嗪常可引起较强的中枢抑巴比妥类在老年人可引起精神症状；氯丙嗪常可引起较强的中枢抑制效应，三环类抗抑郁药可引起精神错乱，利血平、可的松可能引制效应，三环类抗抑郁药可引起精神错乱，利血平、可的松可能引起精神抑郁、自杀倾向等，对地西泮等敏感，起精神抑郁、自杀倾向等，对地西泮等敏感，易发生易发生“宿醉宿醉”。
氨基苷类抗生素、依他尼酸、灭酸类解热镇痛药在老人易致听力损氨基苷类抗生素、依他尼酸、灭酸类解热镇痛药在老人易致听力损害甚至耳聋。
害甚至耳聋。
（2）心血管系统的变化对药效学的影响）心血管系统的变化对药效学的影响-受体反应性改变：
心脏对各种刺激的反应明显受体反应性改变：
心脏对各种刺激的反应明显下降下降正性变率作用敏感性降低正性变率作用敏感性降低负性变率作用也减弱负性变率作用也减弱故老年人应用故老年人应用受体激动药（如异丙肾上腺素）或阻断药受体激动药（如异丙肾上腺素）或阻断药（普萘洛尔）的剂量必须因人而异。
（普萘洛尔）的剂量必须因人而异。
压力感受器反应障碍：
压力感受器反应障碍：
血压调节功能不全血压调节功能不全老年人对降压药的敏感性增高，耐受性变差，易产生体位老年人对降压药的敏感性增高，耐受性变差，易产生体位性低血压；性低血压；（3）内分泌系统的变化对药效学的影响）内分泌系统的变化对药效学的影响激素水平改变，受体数量也改变。
激素水平改变，受体数量也改变。
老年人糖皮质激素对葡萄糖代谢的抑制作用较成年人可降低老年人糖皮质激素对葡萄糖代谢的抑制作用较成年人可降低35倍。
老年人耐受胰岛素及葡萄糖的能力均下降，易发生低血倍。
老年人耐受胰岛素及葡萄糖的能力均下降，易发生低血糖昏迷。
糖昏迷。
老年人性激素分泌减少可出现各种不适症状甚至引发疾病，适老年人性激素分泌减少可出现各种不适症状甚至引发疾病，适当补充性激素具有缓解作用当补充性激素具有缓解作用（4）免疫系统的变化对药效学的影响）免疫系统的变化对药效学的影响免疫效应细胞减少及免疫效应细胞减少及T细胞应答缺陷，体液免疫也下降。
细胞应答缺陷，体液免疫也下降。
老年人易患严重感染性疾患。
老年人易患严重感染性疾患。
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