肿瘤患者营养支持与临床获益-协和医院.ppt

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肿瘤患者营养支持与临床获益北京协和医院北京协和医院肿瘤治疗模式的转变肿瘤治疗模式的转变单一模式单一模式放疗放疗化疗化疗手术手术免疫治疗免疫治疗营养支持营养支持肿瘤营养学肿瘤营养学NutritionalOncology综合模式综合模式手术手术恶性肿瘤患者营养不良发生率高恶性肿瘤患者营养不良发生率高最低最低中等中等最高最高31-40%48-61%83-87%乳腺癌结肠癌胰腺癌肉瘤前列腺癌胃癌何杰森病肺癌非何杰森病患者体重动态测定可评估营养状态患者体重动态测定可评估营养状态*3个月内体重下降超过正常的个月内体重下降超过正常的5%6个月内体重下降超过正常的个月内体重下降超过正常的10%在诊断时，约有在诊断时，约有50%的患者已有体重下降的患者已有体重下降*食管癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等营养不良发生率最高食管癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等营养不良发生率最高*恶性肿瘤患者营养不良的发生率高达恶性肿瘤患者营养不良的发生率高达40%-80%营养营养不良不良*黎介寿，肿瘤营养学的兴起及临床应用.肠外与肠内营养，2004（11）1,1-2营养不良在放化疗患者的流行营养不良在放化疗患者的流行l20%-40%患者死于肿瘤或肿瘤治疗相关的营养不良l肿瘤治瘤治疗相关相关营养不良养不良:

胃胃肠道功能受道功能受损:

胃胃肠道道结构受构受损；腹泻；乳糖不耐受，吸收不良，；腹泻；乳糖不耐受，吸收不良，体重下降体重下降头颈部：

放部：

放疗后后创伤、溃疡、出血、疼痛而、出血、疼痛而进食受限食受限l化疗造成的粘膜炎症40%,l放疗造成的粘膜炎症100%l膳食摄入受限造成的体重下降：

60%ofH&N&GI肿瘤1BritishJournalofCancer2004;91:

447-452.3050%3050%的的放放/化化疗患者疗患者存在营养不良存在营养不良Fairy-taleofthesoupclownFairy-taleofthesoupclown恶心，呕吐，食欲不振恶心，呕吐，食欲不振腹胀、腹泻腹胀、腹泻口干，口臭口干，口臭需要量增加需要量增加从从“筛查筛查”走到走到“评定评定”一旦筛查发现风险，立即进行全面评定一旦筛查发现风险，立即进行全面评定:

体重下降体重下降/变化变化;确定确定IBW外观，行为，精神健康外观，行为，精神健康年龄年龄&性别性别机体功能状态机体功能状态（KarnofskyScore,ECOGScore,etc.）胃肠道症状胃肠道症状,口服能力，肿瘤类型口服能力，肿瘤类型及位置及位置饮食摄入量饮食摄入量:

膳食史膳食史&24h膳食回顾膳食回顾FFQ在临床并不实用在临床并不实用膳食记录也不实用膳食记录也不实用生化检查生化检查:

Albumin,Prealbumin,Transferrin,Hematocrit,Hemoglobin,RBP,glucose,CRP,SerumCreatinine药物使用情况药物使用情况精神心理精神心理?

财政情况财政情况l?

营养筛查营养筛查Vs.Vs.营养评定营养评定营养筛查：

有必要吗？

营养筛查：

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必要！

必要！

探寻营养风险的可能性探寻营养风险的可能性了解是否需要随诊了解是否需要随诊所有肿瘤患者均需要筛查所有肿瘤患者均需要筛查筛查必须是简单筛查必须是简单易行易行,能够自我操作能够自我操作筛查的目标在于决定是否应该转由专科人员诊治筛查的目标在于决定是否应该转由专科人员诊治如果筛查后结果显示需要进一步的评定及干预如果筛查后结果显示需要进一步的评定及干预,则应立即则应立即安排安排如果没有营养风险，则应记录结果并随访后再评估如果没有营养风险，则应记录结果并随访后再评估营养筛查营养筛查Vs.Vs.营养评定营养评定营养筛查：

有必要吗？

营养筛查：

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不要！

不要！

80%胃肠道肿瘤都有营养不良胃肠道肿瘤都有营养不良营养风险营养风险营养干预？

营养干预？

营养不良营养不良营养干预！

营养干预！

肿瘤相关恶病质肿瘤相关恶病质Asyndromeofprogessivewastingandfunctionalloss;consideredahallmarkofmalignancy9LossofappetiteWeightlossTissuewastingDecreaseinmusclemassandadiposetissueMorethan20%ofpatientscachexiaisthemaincauseofdeath,nottumordiseaseReversalofCancerCachexiabyTumorRemoval10NortonJA.CancerRes45:

5547-5552,1985foodintakeweight常见的常见的营养营养筛查和筛查和评评估估工具工具营养评价营养评价营养筛查营养筛查SGASGAMNAMNASNAQSNAQNRS-2002NRS-2002体重及变化体重及变化食物摄入食物摄入（食欲食欲）体能状况体能状况应激状况应激状况+/-+/-消化道症状消化道症状其它指标其它指标GI/FCGI/FCMACMAC可操作性可操作性+/-+/-+/-+/-用时用时（分钟分钟）5-105-105-105-103355以上工具通常用于筛查和评价营养不足营养不良的最直观临床表现体重减轻1.DhanapalR,etal.Cancercachexia.JOralMaxillofacPathol.2011Sep;15（3）:

257-60.2.DewysWD,BeggC,LavinPT,etal（EasternCooperativeOncologyGroup）:

Prognosticeffectofweightlosspriortochemotherapyincancerpatients.AmJMed1980;69:

491-497.一图读懂营养餐盘法一图读懂营养餐盘法衡量食物份量的最简易方法：

衡量食物份量的最简易方法：

“手掌法则手掌法则”碳水化合物和水果碳水化合物和水果1-2个拳头大小的碳水化合物可以代表每餐的碳水化合物摄入量，也可以表示一个馒头、花卷或一碗米饭、面条的大小。

一个拳头可以代表2份主食的大小蔬菜蔬菜两只手可容纳约500克量的蔬菜。

蔬菜的能量很低，建议每日摄入500-1000克蔬菜。

代谢组学代谢组学代谢组学代谢组学人体测量人体测量人体测量人体测量蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质能量能量能量能量微营养素微营养素微营养素微营养素单一技术、单一指标只能获得局部信息单一技术、单一指标只能获得局部信息单一技术、单一指标只能获得局部信息单一技术、单一指标只能获得局部信息应整合多种技术，从不同层面、不同方面对研究对象进行整体分析。

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营养干预的作用营养干预的作用营养支持营养支持ImprovedintakeImproved/maintainednutritionalstatusReducedhealthcareuse/costsImprovedclinicaloutcomesImprovedfunctionAimshouldbeidentifiedbeforeinterventionstartsandshouldtakeaccountofthepatientsconditionandprognosis放疗患者营养支持管理膳食咨询膳食摄入不足ONS不能经口摄入或经口摄入不足鼻饲喂养（口服营养补充）已置PEG/空肠造口预计鼻饲4周PEG或空肠造口*PEG：

经皮内镜胃造瘘肠外营养胃肠功能不耐受EN放疗患者的营养支持流程放疗患者的营养支持流程放疗开始放疗开始营养筛查营养筛查有营养风有营养风险或营养险或营养不良不良无营养风无营养风险险营养支持营养支持每周评估每周评估体重体重体重丢失体重丢失3kg无体重丢无体重丢失或失或3kg放疗结束放疗结束评估口服评估口服摄入量摄入量经口经口摄入摄入正常正常无需无需营养营养支持支持经口经口摄入摄入不足不足继续继续营养营养支持支持每月每周评估体重为什么需要ONS？

感染或脓毒症体温每升高1，能量消耗增加10%蛋白质和水的需要量增加慢性阻塞性肺病（COPD）消耗量增加约500kcal/d，很快出现营养不良压力性溃疡每日约100g蛋白质和其他血清成分（如铁）经创面丢失外科决定择期手术起，即可开始ONSMortonK,GambierE.Clinicalpracticeguidelinesforprescribingnutritionalsupplementsinprimarycare.NHS,2000,6-7.ONS使用步骤（1-适应证）营养筛查营养状况BMI18.5最近3-6个月体重丢失超过10%BMI100ml者严重胃排空障碍者ONS使用步骤（3）设置营养支持目标建立治疗档案，动态监测营养指标变化确定BMI目标值，防止体重进一步丢失GuidancefortheuseofOralNutritionalSupplementsforAdultsinGeneralPractice.（ThisguidanceisbasedonNICEGuideline32,“NutritionSupportinAdults”publishedin2006）营养支持目标营养支持目标体重增加达到设定的目标值体重增加达到设定的目标值摄入充足的普食摄入充足的普食无特定营养素缺乏无特定营养素缺乏伤口愈合，褥疮治愈伤口愈合，褥疮治愈ONS使用步骤（4）一线选择营养师推荐合适的强化食品3餐间隔使用高能强化食品服用强化某些营养素的饮料GuidancefortheuseofOralNutritionalSupplementsforAdultsinGeneralPractice.（ThisguidanceisbasedonNICEGuideline32,“NutritionSupportinAdults”publishedin2006）ONS使用步骤（5）存在营养风险的诊患者经强化食物治疗4W，营养状况无改善者，使用ONS-二线选择每2-4W做一次营养评估，调整治疗方案适用疾病短肠综合征难治性吸收不良营养不良患者的术前补充确诊的炎性肠病胃全切除肠瘘疾病相关的营养不良吞咽困难血透或腹透GuidancefortheuseofOralNutritionalSupplementsforAdultsinGeneralPractice.（ThisguidanceisbasedonNICEGuideline32,“NutritionSupportinAdults”publishedin2006）具体用法用量：

具体用法用量：

200-300kcal，bid3餐间隔服用餐间隔服用能全素：

营养全面均衡，高效吸收利用100%酪蛋白100%植物脂肪30种维生素、矿物质麦芽糖糊精为主，不含乳糖提供16%能量100%优质蛋白，生物利用度高提供36%能量中链脂肪酸含量占总脂肪酸17.4%，快速供能足够的必需脂肪酸提供48%能量避免乳糖不耐受引起的腹泻不含蔗糖，适合糖尿病病人使用低渣，术前肠道准备完全符合DRIs标准接近人体正常渗透压预防高渗透性腹泻独有类胡萝卜素，增加机体抗氧化性ONS使用步骤（6）根据营养目标量，监测营养状况首次使用时，1-2W后评估配方，选择最佳口味之后3个月，每月做1次营养评估评估间隔不得超过3个月GuidancefortheuseofOralNutriti