慢性肾小球肾炎(教学).ppt

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慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎chronicglomerulonephritis,CGN彭贵军彭贵军医学博士医学博士河南中医学院第一附属医院肾病内科河南中医学院第一附属医院肾病内科11/4/20221肾不仅是人体主要的排泄器官，也是一个重要的内分泌器官11/4/2022211/4/20223肾单位（肾单位（nephron）是组成肾脏结是组成肾脏结构和功能的基本单位构和功能的基本单位肾脏的结构肾脏的结构11/4/20224肾脏的结构肾脏的结构-肾单位肾单位肾小球肾小球肾小囊肾小囊肾小体肾小体近端小管近端小管曲部曲部直部直部细段细段降支细部降支细部升支细部升支细部远端小管远端小管曲部曲部直部直部肾小管肾小管肾肾单单位位glomerulustubule11/4/2022511/4/20226【肾脏生理功能】排泄代谢产物，调节水，电解质及酸碱平衡，维持机体内环境的稳定性排泄代谢产物，调节水，电解质及酸碱平衡，维持机体内环境的稳定性一、一、肾小球的滤过功能：

肾小球的滤过功能：

滤过率滤过率取决于毛细血管内压，肾小球内静水取决于毛细血管内压，肾小球内静水压，胶体渗透压，滤过膜的面积和压，胶体渗透压，滤过膜的面积和毛细血管滤过分数。

毛细血管滤过分数。

脏层上皮细胞基底膜内皮细胞系膜细胞11/4/20227二二、肾小管重吸收和分泌功能、肾小管重吸收和分泌功能肾小球滤过的原尿原尿180L/180L/天天，电解质成分与血浆相似，而尿量仅1500ml/1500ml/天天，99%99%以上的水和电解质以上的水和电解质被肾小管重吸收。

三三、肾脏和激素、肾脏和激素血管活性激素：

肾素，血管紧张素，前列腺素族，激肽类肾素，血管紧张素，前列腺素族，激肽类系统非血管活性激素：

1a1a-羟化酶，促红细胞生成素羟化酶，促红细胞生成素。

11/4/20228管型尿管型尿：

蛋白质在肾小管内凝固（：

蛋白质在肾小管内凝固（尿蛋白性质和浓度尿蛋白性质和浓度、尿液酸碱度以及尿量尿液酸碱度以及尿量）清晨尿标本清晨尿标本病因：

肾小球或肾小管性疾病，炎症、药物刺激使病因：

肾小球或肾小管性疾病，炎症、药物刺激使粘蛋白分泌增多粘蛋白分泌增多【肾脏疾病评估】一一、病程估计：

急性或慢性、病程估计：

急性或慢性二二、尿液检查：

、尿液检查：

蛋白尿蛋白尿：

蛋白量持续：

蛋白量持续150mg/150mg/天天,排除排除“假性蛋白尿假性蛋白尿”微量白蛋白尿：

微量白蛋白尿：

24h24h白蛋白排泄率白蛋白排泄率3030300mg/d300mg/d11/4/20229血尿血尿：

镜下血尿镜下血尿：

新鲜尿离心后沉渣镜：

新鲜尿离心后沉渣镜RBC3RBC3个个/HP/HP1h1h尿尿RBCRBC计数计数1010万万12h12h尿尿RBCRBC计数计数5050万万肉眼血尿肉眼血尿：

洗肉水样，血样或有血凝快：

洗肉水样，血样或有血凝快病因：

病因：

泌尿系疾病（肾炎，结石，肿瘤，炎症，损伤，泌尿系疾病（肾炎，结石，肿瘤，炎症，损伤，药物损伤，过敏等）药物损伤，过敏等）邻近器官疾病波及本系统邻近器官疾病波及本系统全身性疾病：

出血性疾病全身性疾病：

出血性疾病功能性出血：

运动性出血功能性出血：

运动性出血11/4/202210（四）（四）白细胞尿、脓尿和细菌尿白细胞尿、脓尿和细菌尿:

白细胞白细胞：

新鲜离心尿：

新鲜离心尿WBCWBC55个个/HP/HP或或1h1h新鲜尿液新鲜尿液WBC40WBC40万万或或12h12h尿中尿中100100万万脓脓尿尿：

有蜕变的白细胞尿有蜕变的白细胞尿细菌尿细菌尿：

清洁外阴清洁外阴后无菌技术下采集中段尿标本后无菌技术下采集中段尿标本涂片每个高倍镜视野均可见细菌涂片每个高倍镜视野均可见细菌或培养菌落计数或培养菌落计数101055个个/ml/ml时时11/4/202211三、肾小球滤过率测定三、肾小球滤过率测定：

指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。

单纯以血指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。

单纯以血肌酐反映肌酐反映GFRGFR不够准确。

不够准确。

四、影像学检查：

四、影像学检查：

超声显像、静脉尿路造影、超声显像、静脉尿路造影、CTCT、肾血管造影、放射性核素、肾血管造影、放射性核素检查等。

检查等。

五、肾活检五、肾活检为了明确诊断、指导治疗或判断预后，又无肾穿刺禁忌为了明确诊断、指导治疗或判断预后，又无肾穿刺禁忌证时可行肾活检证时可行肾活检11/4/202212【肾脏疾病常见综合征】一肾病综合征肾病综合征：

大量蛋白尿，低白蛋白血症，明显水肿和或高脂血症二肾炎综合征肾炎综合征：

蛋白尿，血尿，高血压为特点的综合征。

急性肾炎综合症：

急起病，病程一年。

急进肾炎综合症：

肾功能急剧恶化，数月发展为少尿或无尿肾功能衰竭慢性肾炎综合症：

病程迁延一年以上。

三无症状性尿异常无症状性尿异常单纯性血尿和或无症状蛋白尿，不能解释白细胞尿。

四急性肾衰和急进性肾衰竭综合征急性肾衰和急进性肾衰竭综合征五五慢性肾衰竭综合征慢性肾衰竭综合征：

任何原因导致地进行性，不可逆转的肾单位丧失及肾功能损害。

11/4/202213【肾脏疾病防治原则肾脏疾病防治原则】治疗原则：

去除诱因，一般治疗，抑制免疫及炎症反应，治疗原则：

去除诱因，一般治疗，抑制免疫及炎症反应，防治并发症，延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗。

防治并发症，延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗。

一、肾小球病理及免疫发病机制研究和对慢性肾衰竭发病机一、肾小球病理及免疫发病机制研究和对慢性肾衰竭发病机制及有关病理生理研究制及有关病理生理研究,为制定合适的治疗方案创造了条件，为制定合适的治疗方案创造了条件，促进了糖皮质激素、细胞毒药物和新型免疫调节剂促进了糖皮质激素、细胞毒药物和新型免疫调节剂等的合理等的合理应用。

应用。

环孢素、他克莫司，雷帕霉素，霉酚酸酯等被应用于临床（肾移植环孢素、他克莫司，雷帕霉素，霉酚酸酯等被应用于临床（肾移植预防排斥，难治性肾小球病），但长期疗效、有效剂量及不良反应等还有预防排斥，难治性肾小球病），但长期疗效、有效剂量及不良反应等还有待于进一步确定。

待于进一步确定。

11/4/202214二、降压治疗二、降压治疗肾小球病常伴肾小球病常伴BPBP升高升高,CRFCRF患者患者90%BP90%BP升高。

升高。

持续持续BPBP升高是加速肾功恶化重要原因之一。

升高是加速肾功恶化重要原因之一。

应选择延缓肾功恶化、有肾保护作用应选择延缓肾功恶化、有肾保护作用ACEIACEI及及ARBARB类降血压药类降血压药.11/4/202215三、减少尿蛋白治疗三、减少尿蛋白治疗由于蛋白尿本身对肾的有害作用，故不仅要重视病因治由于蛋白尿本身对肾的有害作用，故不仅要重视病因治疗减少尿蛋白，也要重视对症治疗，直接减少尿蛋白排泄。

疗减少尿蛋白，也要重视对症治疗，直接减少尿蛋白排泄。

四、四、红细胞生成素、活性维生素红细胞生成素、活性维生素D3D3等广泛应用使等广泛应用使CRFCRF者症状者症状及生活质量改善。

及生活质量改善。

HMG-COAHMG-COA还原酶抑制剂还原酶抑制剂他汀类他汀类药降脂和药降脂和抗抗凝治疗凝治疗在一些肾脏疾病患者中也显示一些独特的治疗作用。

在一些肾脏疾病患者中也显示一些独特的治疗作用。

11/4/202216五、饮食治疗五、饮食治疗优质低蛋白饮食；优质低蛋白饮食；低钠饮食（低钠饮食（6g/d）；）；11/4/202217六、肾衰竭的肾脏替代治疗六、肾衰竭的肾脏替代治疗

（一）腹膜透析：

连续性和间歇性腹膜透析两种。

近年腹膜透

（一）腹膜透析：

连续性和间歇性腹膜透析两种。

近年腹膜透析技术改进，感染并发症明显减少。

析技术改进，感染并发症明显减少。

（二）血液透析：

（二）血液透析：

通过扩散、对流及吸附清除体内积聚的毒通过扩散、对流及吸附清除体内积聚的毒性代谢产物，清除体内性代谢产物，清除体内潴留的水分纠正酸中毒，达到治疗目潴留的水分纠正酸中毒，达到治疗目的。

随着透析设备更趋先进治疗效果更好、更安全。

的。

随着透析设备更趋先进治疗效果更好、更安全。

11/4/202218（三）肾移植（三）肾移植：

成功肾移植可恢复正常肾功能（包括内分成功肾移植可恢复正常肾功能（包括内分泌和代谢功能）。

长期需用免疫抑制剂。

新型免疫抑制剂应泌和代谢功能）。

长期需用免疫抑制剂。

新型免疫抑制剂应用，肾移植存活率明显改善。

用，肾移植存活率明显改善。

七、中西医结合治疗七、中西医结合治疗“辩证施治辩证施治”为肾脏疾病提供了又一治疗手段，大黄、为肾脏疾病提供了又一治疗手段，大黄、雷公藤，黄芪等制剂作用也已得到很多的实验研究证实。

雷公藤，黄芪等制剂作用也已得到很多的实验研究证实。

某些中草药（如某些中草药（如关木通关木通等）具有肾毒性已得到重视。

等）具有肾毒性已得到重视。

11/4/202219肾小球疾病概述肾小球疾病概述肾小球疾病系指一组有相似的临床表现（如血尿、蛋白尿、高血压等），但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。

按病因可分为原发性：

继发性：

狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、糖尿病肾病遗传性肾小球疾病：

Alport综合症11/4/202220原发性肾小球疾病的临床分型原发性肾小球疾病的临床分型急性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis）急进性肾小球肾炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis）慢性肾小球肾炎（chronicglomerulonephritis）隐匿性肾小球肾炎（latentglomerulonephritis）肾病综合征（nephroticsyndrome）11/4/202221发病机制免疫介导的炎症反应免疫介导的炎症反应免疫机制（体液免疫和细胞免疫）是肾小球疾病的始发机制，在此基础上炎症细胞（单核巨噬细胞、中性粒细胞等）和炎症介质（补体、血管活性胺、生物活性肽等）参与下，最后导致肾小球损伤和产生临床症状。

11/4/202222

（一）体液免疫

（一）体液免疫1.1.循环免疫复合物（循环免疫复合物（CIC）CIC）沉积沉积外源性或内源性抗原刺激机体产生抗体，在血循环中形成CIC，CIC沉积或被肾小球捕捉，激活炎症介质后导致肾炎的产生。

一般认为肾小球系膜区和（或）内皮下IC常是CIC的发病所在。

11/4/2022232.2.原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成血循环中游离抗体（或抗原）与肾小球固有抗原（如肾小球基底膜抗原或脏层上皮细胞糖蛋白）或已种植于肾小球的外源性抗体（或抗原）相结合，在肾局部形成IC，导致肾炎。

肾小球基底膜上皮细胞IC常是原位IC的发病所在。

11/4/202224

（二）细胞免疫

（二）细胞免疫细胞免疫在某些类型肾炎发病机制中起到重要作用。

微小病变型肾病患者淋巴细胞在体外培养可释放血管通透性因子；急进性肾小球肾炎早期肾小球内常可发现较多的单核细胞。

11/4/202225（三）炎症反应（三）炎症反应炎症介导系统可分为炎症细胞和炎症介质，炎症细胞产生炎症介质，炎症介质又趋化、激活炎症细胞，各种炎症介质又相互促进和制约。

炎症细胞：

单核巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、血小板等炎症介质：

生物活性肽、生物活性酯、血管活性胺、补体、酶、细胞黏附分子等11/4/20222611、蛋白尿、蛋白尿尿蛋白定量150mg/d尿蛋白定性阳性若尿蛋白定量3.5g/d，称大量蛋白尿多见于肾病综合征机理：

肾小球滤过膜屏障破坏分子屏障：

电荷屏障：

临床表现临床表现11/4/20222722、血尿、血尿尿沉渣红细胞3个/HP血尿来源鉴别：

采用新鲜尿沉渣相差显微镜肾小球源性血尿变形RBC血尿非肾小球源性血尿均一形态正常RBC血尿机理：

肾小球基底膜断裂，RBC通过该裂缝时，受血管内压力挤出时受损，受损的红细胞其后通过肾小管各段又受不同渗透压和pH作用。

11/4/20222833、水肿、水肿基本病理：

水钠潴留水钠潴留A、肾小球滤过率肾小管重吸收正常球管失衡B、有效血容量肾素-血管紧张素-